急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治療策略

1、急性ST段抬高心肌梗死的診斷及治療發(fā)病機(jī)制及臨床分型 急性心肌梗死多是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞的結(jié)果。 基于“罪犯血管”和心肌受損的不同病理生理過程，有利于盡快確定并實(shí)施不同的治療策略。 ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：急性期90%以上的STEMI患者血管造影示梗死相關(guān)動(dòng)脈血栓性阻塞，再灌注是其基本的治療策略。 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：心肌梗死的概念 定義是根據(jù)臨床、心電學(xué)、生物化學(xué)和病理學(xué)特征作出。 過去，WHO定義具備下述3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷： 缺血性胸痛， 心電圖動(dòng)態(tài)變化， 心肌酶升高。 更敏感、更精確的

2、血清生化標(biāo)志物與更精確的影像技術(shù)可檢測1g的心肌梗死灶新定義：心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死應(yīng)定義為梗死。心肌梗死的概念采取不同技術(shù)檢查時(shí)的心肌梗死定義病理學(xué)心肌細(xì)胞死亡生物化學(xué)血樣本中有心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物心電學(xué)心肌缺血的證據(jù)（ST-T改變）心臟組織電活動(dòng)功能喪失的證據(jù)（Q波）影像檢查組織灌注減少或喪失，心臟室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌梗死的概念提示心肌缺血可能導(dǎo)致心肌梗死的心電圖改變1. ST段抬高的患者 在兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)新出現(xiàn)的ST段抬高，V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)0.02mV，而其他導(dǎo)聯(lián)則0.01mV2. 無ST段抬高的患者 ST段壓低 僅T波異常心肌梗死的概念 目前一致認(rèn)為，急性心肌梗死的定

3、義應(yīng)當(dāng)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)：1） 心肌壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具備下列一項(xiàng)： 缺血癥狀； 心電圖上出現(xiàn)病理性Q波； 心電圖提示缺血（ST段抬高或壓低）； 新發(fā)生存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。2） 急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù)。STEMI再灌注治療策略總體原則急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，即再灌注?；谶@一原則，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)縮短發(fā)病-治療時(shí)間。發(fā)病-進(jìn)門時(shí)間取決于公眾的健康意識和急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，而進(jìn)門-治療時(shí)間取決于醫(yī)院的急診系統(tǒng)。 ACC/AHA STEMI指南要求：進(jìn)門-記錄首份E

4、CG 10分鐘，進(jìn)門-溶栓 30分鐘，進(jìn)門-球囊擴(kuò)張 90分鐘 是每一家醫(yī)院早期治療機(jī)制對每一個(gè)適合患者的追求目標(biāo)。STEMI再灌注治療策略總體原則盡早恢復(fù)心肌血流灌注對于挽救心肌和降低STEMI死亡率至關(guān)重要。 對于所有STEMI患者都應(yīng)快速評估能否施行再灌注治療，并迅速確定再灌注策略。 再灌注方法包括：藥物溶栓、直接PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 不僅應(yīng)當(dāng)著眼于直接恢復(fù)梗死動(dòng)脈血流的方法，還應(yīng)包括最大程度減輕微血管損傷和保護(hù)瀕危心肌梗死的輔助治療措施。STEMI再灌注治療策略總體原則ACC/AHA指南強(qiáng)烈推薦再灌注策略應(yīng)在急診室基于預(yù)先制定的書面程序作出決定步驟1：評估時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)病時(shí)間

5、STEMI風(fēng)險(xiǎn) 溶栓風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)運(yùn)到技術(shù)熟練導(dǎo)管室所需的時(shí)間步驟2：確定再灌注策略（溶栓或PCI）STEMI再灌注治療策略總體原則 如果發(fā)病時(shí)間3小時(shí)，而且介入治療無延誤（進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間 1mm，發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)，無禁忌癥； 急性心肌梗死，伴隨新發(fā)或可疑新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)，無禁忌癥。STEMI患者再灌注策略選擇下述情況優(yōu)選溶栓下述情況優(yōu)選介入治療 就診早 有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及心外科支持發(fā)病時(shí)間3小時(shí)且不能及時(shí)進(jìn)行介入治療進(jìn)門-球囊時(shí)間90分鐘）（進(jìn)門-球囊）時(shí)間-（進(jìn)門-溶栓）時(shí)間60分鐘 就診晚：發(fā)病3小時(shí)進(jìn)門-球囊時(shí)間90分鐘 診斷STEMI有疑問溶栓治療溶栓獲益及影響

6、因素時(shí)間依賴性：時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。 溶栓開始時(shí)間是影響生存率的重要因素，開始時(shí)間越早，治療效果越好。 不論選用何種溶栓劑，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流（描述梗死相關(guān)冠脈心外膜血流情況的方法）STEMI溶栓禁忌證（2004年ACC/AHA-指南）絕對禁忌證 既往腦出血病史 腦血管結(jié)構(gòu)異常（動(dòng)靜脈畸形） 顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 3個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中（不包括3個(gè)小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中） 可疑主動(dòng)脈夾層 活動(dòng)性出血或者出血體質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮） 3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷STEMI溶栓禁忌證（2004年ACC/AHA-指南）相對禁忌證 慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控

7、制的高血壓病 目前血壓嚴(yán)重失控（SP180mmHg或DP110mmHg） 3個(gè)月的缺血性腦卒中、癡呆或其他顱內(nèi)病變（除絕對禁忌證外） 創(chuàng)傷或持續(xù)10分鐘的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)的大手術(shù) 近期（2-4周）內(nèi)出血 不能壓迫的血管穿刺 鏈激酶/阿替普酶：曾經(jīng)有用藥史（5天前），或有過敏史 妊娠 活動(dòng)性消化道潰瘍 正在使用抗凝劑：INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大溶栓危險(xiǎn) 溶栓后顱內(nèi)出血的8個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素：高齡、女性、黑人、既往卒中史、收縮壓160mmHg、低體重（女性65kg，男性80kg ）、過度抗凝（INR 4，凝血酶原時(shí)間24秒）、抗凝藥物的選擇（阿替普酶比鏈激酶發(fā)生出血的危險(xiǎn)高） 2004年ACC/A

8、HA指南強(qiáng)烈建議，對于上述危險(xiǎn)評分5的患者，選擇直接PCI而非溶栓。溶栓藥物的選擇第一代（對纖維蛋白無選擇性）：鏈激酶、尿激酶 第二代（對纖維蛋白有選擇性）：阿替普酶（t-PA） 第三代（基因工程， t-PA 衍生物）：瑞替普酶和替奈普酶 STEMI患者常處于高凝狀態(tài)，溶栓藥物可進(jìn)一步激活體內(nèi)血小板和凝血系統(tǒng)，因此溶栓同時(shí)要強(qiáng)化抗凝和抗血小板的輔助治療。溶栓后再灌注的評估 冠脈造影評估：TIMI血流分級TIMI 0級指不存在任何超過閉塞處的前向血流TIMI 1級指存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但不能完全充盈遠(yuǎn)端血管床TIMI 2級指延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)端血管床TIMI 3級指正

9、常前向血流，完全充盈遠(yuǎn)端血管床溶栓后再灌注的評估 臨床評估：（1）ST段回落啟動(dòng)再灌注治療后60-90分鐘ECG的ST段回落50%以上提示再灌注。ST段在90分鐘完全（70%）回落的患者中，TIMI 3級血流者占79%。ST段回落程度與患者近期、中期和遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。溶栓后再灌注的評估（2）生化標(biāo)志物： 序列的心臟生化標(biāo)志物監(jiān)測可為溶栓后再灌注提供無創(chuàng)證據(jù)。溶栓后再灌注的評估（3）再灌注心律失常： 最有價(jià)值的是加速性室性自主心律，但其敏感性和特異性均不高。溶栓后再灌注的評估（4）溶栓失敗的早期臨床判斷：溶栓失敗的血管造影定義在溶栓后90分鐘時(shí)梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0-1級）臨床表現(xiàn)胸痛

10、持續(xù)或惡化、ST段持續(xù)抬高或惡化、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。早期判斷溶栓失敗的重要性在于盡早決定補(bǔ)救措施，目前最佳的策略是補(bǔ)救PCI，極少采用再次溶栓策略。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）PCI治療的依據(jù)和目的靜脈溶栓治療的主要問題： 只有1/3的STEMI患者接受了靜脈溶栓治療。 20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）仍然閉塞，再通后還有45%的IRA的前向血流為TIMI2級。 血管再通的中位數(shù)時(shí)間為45分鐘。 缺乏快速預(yù)測再灌注的指標(biāo)。 15-30%的患者再次發(fā)生心肌缺血。 0.5-1.5%的患者發(fā)生致命性的顱內(nèi)出血。PCI治療的依據(jù)和目的 循證醫(yī)學(xué)表明，PCI能有效降低STEMI的總體死亡率，但

11、受下列因素影響： 發(fā)病時(shí)間 梗死部位及心功能狀況所構(gòu)成的總體危險(xiǎn)度 患者年齡及合并疾病情況 患者用藥情況 醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室人員熟練配合程度以及進(jìn)門-球囊擴(kuò)張（door to balloon, D-to-B）時(shí)間PCI策略直接PCI的定義 對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI方法開通IRA稱為直接PCI。 縮短D-to-B時(shí)間的有效措施： 院前心電圖檢查， 急診及CCU醫(yī)生進(jìn)行交叉培訓(xùn)， 急診醫(yī)生快速確診并通知導(dǎo)管室， 縮短轉(zhuǎn)運(yùn)及導(dǎo)管室準(zhǔn)備時(shí)間等。直接PCI的優(yōu)勢能夠用于不宜行靜脈溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍 可以即刻了解冠脈的解剖狀況，同時(shí)評估左室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層 迅

12、速使IRA開通，并且達(dá)到TIMI 3級血流 心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞的發(fā)生率低 高?；颊叩拇婊盥瘦^高 心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低 致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)降低 縮短住院天數(shù)直接PCI的不足 要求有介入治療技術(shù)熟練的心臟科醫(yī)師和相應(yīng)的心導(dǎo)管室設(shè)備 送到有能力施行急診PCI心導(dǎo)管室的時(shí)間延遲 越危重的患者（如心源性休克）從直接PCI中的獲益越顯著 直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率可達(dá)5-7%，較擇期PCI高20倍直接PCI的絕對適應(yīng)證 STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者，并且癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)。 ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、心肌

13、梗死后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)可以完成并適合血管重建治療，年齡75例，同時(shí)每年完成11例次直接PCI）。 有具備一定條件的導(dǎo)管室（每年P(guān)CI例數(shù)200例，其中直接PCI例數(shù)36例，有心臟外科支持）和有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持。直接PCI的禁忌證 適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)例數(shù)少，每年75例次或每年直接PCI例數(shù)12小時(shí)、血流動(dòng)力學(xué)和心電活動(dòng)穩(wěn)定的無癥狀患者。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一種。 指征：首診醫(yī)院不具備直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌證，或雖無溶栓禁忌證但是發(fā)病3小時(shí)但12小時(shí)的患者。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的獲益取決于D-to-B時(shí)間。 A

14、CC/AHA指南：為了獲得最佳結(jié)果，進(jìn)門-轉(zhuǎn)運(yùn)-球囊時(shí)間應(yīng)該2小時(shí)，仍可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。補(bǔ)救PCI 靜脈溶栓治療失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA所行的PCI。 補(bǔ)救性PCI存在較高的血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)救PCI ACC/AHA指南強(qiáng)烈推薦： 發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，溶栓失敗，并發(fā)心力衰竭和（或）肺水腫； 發(fā)病36小時(shí)內(nèi)，年齡75歲的心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)或電不穩(wěn)定或持續(xù)心肌缺血。易化PCI 指對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計(jì)劃即刻施行PCI，目的是縮

15、短開通IRA的時(shí)間，使藥物治療和PCI更有機(jī)結(jié)合。 但研究結(jié)果表明，易化PCI的結(jié)果劣于直接PCI。目前已完全否定了應(yīng)用全量溶栓劑后立即行易化PCI的策略。早期溶栓成功或未行溶栓患者擇期PCI的推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平病變適合PCI且有再發(fā)心肌梗死的表現(xiàn)IC病變適合PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)IB病變適合PCI且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IBLVEF40%，心力衰竭，嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCIIIaC對于無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴(yán)重狹窄，發(fā)病24小時(shí)后行PCIIIbCIRA完全閉塞，無癥狀的1-2支病變，無嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24小時(shí)后常規(guī)行PCIIII

16、A圍介入手術(shù)期的處理根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位 根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對于危險(xiǎn)性分層以及預(yù)測患者可能出現(xiàn)的結(jié)果具有重要意義。 一定要?jiǎng)討B(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，以提高評估的準(zhǔn)確性。抗栓治療（1）口服抗血小板治療： 阿司匹林：抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成。 氯吡格雷：抑制血小板的二磷酸腺苷（ADP）受體。 在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無保護(hù)左主干、左主干分叉或僅存的單支冠狀動(dòng)脈開放），可以考慮進(jìn)行血小板聚集率檢查。如果證實(shí)血小板聚集抑制率50%，可以考慮將氯吡格雷增加至每日150mg?？顾ㄖ委煟?）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑： 可以有效地阻斷

17、纖維蛋白原和其他的黏附蛋白通過糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合。 目前，主張STEMI患者行直接PCI時(shí)，可盡早應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑?？顾ㄖ委煟?）抗凝治療： 普通肝素 低分子肝素 比伐盧定：直接凝血酶抑制劑 磺達(dá)肝葵鈉：一種新型選擇性Xa因子抑制劑其 他（4）其他藥物治療： 倍他受體阻滯劑：降低心率、降低心肌需氧、增加缺血心肌灌注。 ACEI： 嚴(yán)格控制血糖：直接對心肌的毒性作用，增加心肌氧耗，直接抑制葡萄糖的氧化。 鎂劑：抗心律失常，降低死亡率。 鈣離子通道阻滯劑：倍他受體阻滯劑無效或有禁忌癥，同時(shí)合并快速性心律失常。特殊問題（1）STEMI合并心源性休克

18、： ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯的心肌梗死、36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克和休克發(fā)生18小時(shí)并且年齡75歲的患者，也可以考慮早期應(yīng)用PCI或CABG。特殊問題（2）右心室心肌梗死：是下壁心肌梗死的一種常見結(jié)果，在下壁心肌梗死的發(fā)生率約為10-50%。右心室的功能障礙程度與右心室銳緣支血流受損程度有關(guān)。心室下后壁缺血刺激迷走神經(jīng)傳入的心臟抑制性反射所介導(dǎo)。特殊問題（3）緩慢性心律失常的處理： 許多術(shù)者最常采用的處理方法是右心室臨時(shí)起搏，但是起搏電極常常誘發(fā)快速性室性心律失常，心室顫動(dòng)發(fā)生率為35.3%，并且起搏電極還可以導(dǎo)致心臟穿孔（2%）。 在STEMI直接PCI時(shí)，靜脈注射阿托品應(yīng)當(dāng)是處理慢性心律失

19、常首先采用的措施。特殊問題（4）直接支架技術(shù)及支架選擇： 沒有預(yù)擴(kuò)張的直接支架術(shù)可顯著減少操作時(shí)間、射線暴露和費(fèi)用。對于急性STEMI還可能減少斑塊栓塞，減少無復(fù)流現(xiàn)象，從而有利于改善心肌灌注、挽救心肌。 由于STEMI患者存在支架內(nèi)血栓高風(fēng)險(xiǎn)DES注意規(guī)范操作，減少因支架貼壁不良增加支架內(nèi)血栓的發(fā)生，因此雙重抗血小板治療可延長至1年以上。急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）（1）急診CABG的指征：優(yōu)點(diǎn)： CABG能夠?yàn)槎嘀а懿∽兒透唢L(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缱笾鞲刹∽兲峁┩耆\(yùn)重建； CABG使缺血區(qū)域的可控再灌注成為可能，可減輕再灌注損傷； CABG后的復(fù)發(fā)缺血率低，遠(yuǎn)期無事件和無再次介入生存

20、率高。但從邏輯上講，急診CABG不可能成為急性STEMI患者的常規(guī)治療手段。急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）（2）CABG的危險(xiǎn)： 早期死亡率的預(yù)測因素：外科手術(shù)的緊迫性（最為重要）；高齡；左室功能減低；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是心源性休克；術(shù)前IABP；前壁心肌梗死；女性；腎功能衰竭；外周血管疾??；卒中；糖尿病；慢性阻塞性肺疾?。患韧鵆ABG史?？?結(jié) 對STEMI患者無論采用何種再灌注手段，其關(guān)鍵在于盡早開通IRA，最大程度地挽救瀕死心肌。在各種再灌注手段利弊及時(shí)機(jī)的交錯(cuò)中，選擇合適的再灌注策略比選擇再灌注手段更為重要。一種方法不可能解決所有問題，一個(gè)問題也不可能合適所有的方法。STEMI

21、再灌注策略的選擇要根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化原則，從而使患者長期受益?？?結(jié) 目前隨著對STEMI再灌注研究的不斷深入，再灌注治療有了更高的目標(biāo)和要求，成功的再灌注不僅要求迅速、持續(xù)的心外膜血管的開通，也要求心肌組織水平灌注達(dá)TIMI3級。只有這樣才能使心肌微循環(huán)得到充分的再灌注，最大限度減少病死率。因此，改善心肌再灌注已成為當(dāng)今STEMI再灌注治療的重要方向，微循環(huán)再灌注治療有待進(jìn)一步研究。中國急性STEMI診療指南：適合國情 2010年8月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)等制定。 指南強(qiáng)調(diào)：STEMI診治原則必須貫徹“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念，應(yīng)早期、持續(xù)、有效地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)有

22、效的心肌灌注。強(qiáng)調(diào)生物學(xué)標(biāo)志物的診斷意義 指南強(qiáng)調(diào)了肌鈣蛋白的價(jià)值，同時(shí)，肌酸激酶同工酶（CK-MB）仍然是特異性診斷指標(biāo)。 必須指出，臨床醫(yī)生不應(yīng)該因等待血清生物學(xué)標(biāo)志物測定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲STEMI治療。突出早期醫(yī)療與縮短時(shí)間延遲 建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，配備全天24h和每周7天待命的急診PCI團(tuán)隊(duì)。 通過與接收醫(yī)院進(jìn)行密切配合，形成院前（救護(hù)車）和院內(nèi)緊密銜接的“綠色通道”。 提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動(dòng)STEMI救治。再灌注治療：需全面評估，謹(jǐn)慎實(shí)施 溶栓治療：出血傾向者溶栓獲益小。 直接PCI：發(fā)病12h患者的首選。 轉(zhuǎn)運(yùn)P

23、CI：還可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生。STEMI患者的分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦擬行再灌注治療的STEMI患者可行直接PCI的醫(yī)院未開展或不能獨(dú)立開展直接PCI的醫(yī)院開始溶栓治療送導(dǎo)管室，行直接PCI（I,A）轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院（I,A）；請有資質(zhì)的醫(yī)生到有硬件但不能獨(dú)立進(jìn)行直接PCI的醫(yī)院，行直接PCI（IIb,C）高危患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影、PCI或CABG（IIa，B）非高?；颊呓ㄗh轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院，尤其缺血癥狀持續(xù)存在、懷疑溶栓失敗的患者（IIb,C）在可行直接PCI醫(yī)院評估冠脈造影的時(shí)機(jī)抗栓治療：獲益明確，注重個(gè)體化 抗血板治療：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷必不可少（黃金搭檔

24、）。 抗凝治療：所有STEMI患者急性期均應(yīng)使用。 STEMI急性期后，超聲心動(dòng)圖提示有心腔內(nèi)活動(dòng)性血栓者需口服華法林3-6個(gè)月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，INR維持在2-3。二級預(yù)防：藥物與非藥物干預(yù)同等重要 應(yīng)在患者出院前完成周密的評估，尤其是檢出殘余的心肌缺血，測定心肌存活性。 對患者講解非藥物干預(yù)，包括戒煙、適度運(yùn)動(dòng)及控制體重等方面的重要性。 在藥物干預(yù)方面，應(yīng)堅(jiān)持使用阿司匹林、倍他受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物。 STEMI患者出院后應(yīng)控制各種危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂和血糖達(dá)標(biāo)?？祻?fù)治療有利于降低總死亡率及心臟病死率，應(yīng)予提倡。謝謝心肌梗死的概念 定義是根據(jù)臨床、心電學(xué)、生物化學(xué)和病理學(xué)特征作出。 過去，WHO定義具備下述3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷： 缺血性胸痛， 心電圖動(dòng)態(tài)變化，