急性胰腺炎精美醫(yī)學(xué)資料

1、重癥急性胰腺炎早期臨床救治的新進展重癥急性胰腺炎早期臨床救治的新進展 近二十多年來，隨著對重癥急性胰腺炎(SAP)認(rèn)識的不斷深入和治療技術(shù)的不斷進步，SAP的治療效 果有了明顯改善，但其總體死亡率仍在20左右.因此，SAP救治仍然是當(dāng)前外科急腹癥中尚未滿意解決的疑難問題之一。 目前針對SAP實驗和臨床研究所取得的重要進展之一是對SAP認(rèn)識的進步，即SAP一種嚴(yán)重的全身性多器官損害性疾病 . 在其病程的早期，胰外器官的損害及其臨床的重要性已遠遠超出胰腺病變本身，由于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)進展為多器官功能不全(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，包括全身毛細血管滲漏綜合征(SCIS)、

2、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭(AFR)以及嚴(yán)重的代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂等是導(dǎo)致SAP患者早期死亡的重要原因 由于SAP在病因、發(fā)病機制、病情進展及對治療的反應(yīng)存在著明顯的個體差異，有的起病嚴(yán)重，但對治療反應(yīng)良好，能夠比較平穩(wěn)地渡過SIRS期；有的病例進展非常迅速，MODS極早出現(xiàn)，甚至同時合并腹腔室隔綜合征 (ACS)，進而加重臟器功能衰竭，臨床上稱為暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)，強化的器官功能支持往往無效 . 自上世紀(jì)九十年代初SAP“個體化治療方案”的制定及推廣實施以來，在有胰腺專業(yè)組的大型綜合性醫(yī)院，SAP死亡率已降至10以下。但不同地區(qū)、不同條件醫(yī)療單位的死亡率差異較大。 S

3、AP早期(SIRS期)是其第一個死亡高峰期，其原因與早期出現(xiàn)的多臟器功能衰竭有關(guān)，由于此時全身病理生理改變十分復(fù)雜，治療上應(yīng)以器官功能維護為主軸，包括液體復(fù)蘇、SIRS調(diào)控、營養(yǎng)支持、特殊類型SAP救治等諸多重要方面。 規(guī)范和細化SAP的早期治療是進一步降低其死亡率的關(guān)鍵之一。結(jié)合我們的經(jīng)驗，就目前SAP早期臨床救治面臨的幾個問題探討如下。1SAP早期液體異常分布特點與液體復(fù)蘇 SAP早期，尤其是SIRS上調(diào)期，嚴(yán)重的SCLS導(dǎo)致機體液體異常分布，出現(xiàn)液體正平衡，是SAP早期多臟器功能不全和諸多并發(fā)癥發(fā)生及加重的重要因素之一，且正平衡持續(xù)時間和程度與預(yù)后直接相關(guān)。 此時機體表現(xiàn)為有效循環(huán)血量銳

4、減，而為抵消液體正平衡而進行的大量快速輸液又將導(dǎo)致全身水腫加重、腹腔壓力進一步增高，影響肺泡氣體交換而加重呼吸功能不全和組織缺氧，錯誤的液體復(fù)蘇治療甚至?xí)?dǎo)致ARDS和心功能不全的發(fā)生等。 如何進行合理液體復(fù)蘇是臨床醫(yī)生面臨的難題，同時，如何合理減少液體正平衡量、促使負(fù)平衡盡早出現(xiàn)，是SAP早期液體治療研究的難點。 我們的一項回顧性研究結(jié)果顯示，SAP發(fā)病的第3d為液體正平衡的高峰點，總體正平衡持續(xù)時間為(6.1-2.4)d，其中有嚴(yán)重并發(fā)癥組正平衡持續(xù)時間為(68-24)d，無嚴(yán)重并發(fā)癥組為(4.7-l.8)d，死亡組為(86-31)d。提示液體負(fù)平衡的出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)、預(yù)后良好，負(fù)平衡延遲

5、出現(xiàn)則意味著預(yù)后不良。 在SIRS上調(diào)階段，液體復(fù)蘇應(yīng)以平衡鹽等晶體液補充為主，一旦正平衡量明顯降低或出現(xiàn)負(fù)平衡即開始適量補充膠體液。隨后的一項前瞻性研究結(jié)果提示，在上述液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上每日加用75高滲鹽水(4mlkg)和小劑量6羥乙基淀粉代血漿(10mlkg)，可顯著降低液體正平衡量，負(fù)平衡開始時間提前。2SAP早期炎癥反應(yīng)的特點與炎癥調(diào)控 SIRS是造成SAP早期SCLS、MODS和ACS等嚴(yán)重后果的中心環(huán)節(jié)。SIRS的持續(xù)時間和程度與SAP的病情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相關(guān)。因此，SIRS的調(diào)控成為SAP早期救治的重要方面，已引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視。 然而，人們一直以來注意的多是SIRS所致的

6、病理生理改變，既促炎因子過度釋放作用于機體的結(jié)果，并致力于拮抗促炎因子的作用。實際上機體促、抗炎反應(yīng)平衡被打破后，若為促炎反應(yīng)占主導(dǎo)地位就會出現(xiàn)促炎反應(yīng)綜合征，若為抗炎反應(yīng)占主導(dǎo)地位時就會出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)，此時抗炎因子過量釋放，出現(xiàn)所謂的“免疫功能抑制”。一味拮抗促炎因子的作用，并不一定能防治MODS。 SIRS與CARS是機體炎癥反應(yīng)的不同病理階段。明確兩者的界定標(biāo)準(zhǔn)，將有助于針對機體所處的不同狀態(tài)而采取相應(yīng)的炎癥調(diào)控措施。但目前尚無適用于臨床的界定標(biāo)準(zhǔn)，采用細胞因子拮抗、糖皮質(zhì)激素治療、免疫上調(diào)等諸多炎癥調(diào)控措施的臨床有效性尚待進一步探討，而恢復(fù)促、抗炎因子平衡成為SA

7、P治療上力求達到的目標(biāo)。 近年來，血濾(HF)開始逐步進入SAP的治療領(lǐng)域，并取得了較好的臨床療效。在SAP早期采用HF治療主要針對的就是造成全身炎癥反應(yīng)的促炎因子，有利于下調(diào)全身炎癥反應(yīng)(SIR)，恢復(fù)促、抗炎反應(yīng)平衡。 上海瑞金醫(yī)院在SAP早期采用短時血濾，證實能有效阻斷SIR和減輕胰腺壞死，保護器官功能，同時提出FAP在急診手術(shù)引流腹腔、腹膜后的同時加行持續(xù)血濾是進一步改善預(yù)后的良好措施。 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附院的研究顯示，SAP合并MODS的患者行持續(xù)靜一靜脈血濾治療能有效緩解臨床癥狀，提高存活率。 我科在回顧性研究SAP病人的分段APACHEII評分與預(yù)后關(guān)系以及充分考慮HF昂貴的費用

8、和可能導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，對發(fā)病72h內(nèi)、APACHEII評分14分的SAP病人，采用間斷短時血濾(1SVVH)，并以APACHEII評分變化、液體負(fù)平衡出現(xiàn)時間等指標(biāo)作為再次HF的適應(yīng)證及停濾指征，臨床效果較好，促、抗炎細胞因子比值較其它治療組最接近于正常對照組。 3SAP早期的臟器功能監(jiān)測與維護 SAP早期強調(diào)ICU治療。其早期胰外臟器損害嚴(yán)重度、臨床重要性及對預(yù)后影響遠大于胰腺病變本身，器官功能不良的量化評估與維護是早期治療的重點和難點。因此，強調(diào)對SAP臟器功能不量化評估和制定合理的疾病嚴(yán)重度評分制度極為重要。 Ranson標(biāo)準(zhǔn)中有6項參數(shù)需經(jīng)48 h方能確定，不能及時反映病情。A

9、PACHEII評分在敏感性和特異陛上均高于前者，能及時動態(tài)地反映病情變化和判斷預(yù)后，被認(rèn)為是判斷SAP嚴(yán)重度的“金指標(biāo)”，但單次評分并不能準(zhǔn)確反映病情，只有連續(xù)動態(tài)評分才能較好地反映病情輕重和治療措施是否有效。POSSUM評分是一種判斷手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評分方法，對于高危病例，可起到預(yù)警作用。 在有條件的醫(yī)院可采用監(jiān)測呼吸末CO2分壓來確切無創(chuàng)地反映肺灌注及酸堿平衡情況，采用經(jīng)食道多普勒測心排量來準(zhǔn)確反映心功能和循環(huán)狀況，因SAP患者多伴有腹腔高壓，而此時CVP、PCWP并不能準(zhǔn)確反映循環(huán)狀況，當(dāng)發(fā)生ACS時，患者心動過速、血壓下降，而CVP或PCWP反而升高。4SAP早期代謝特點及分

10、階段營養(yǎng)支持策略 SAP早期機體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝遠大于合成代謝，同時產(chǎn)生胰島素抵抗(1R)，糖耐量明顯下降。加上伴有嚴(yán)重的胃腸功能障礙及長期禁食必然導(dǎo)致營養(yǎng)不良，加重腸黏膜屏障功能損害，導(dǎo)致細菌及內(nèi)毒素移位，造成胰腺、胰周及全身感染。 鑒于SAP患者的代謝及病程變化特點，適于采用分階段營養(yǎng)支持。既在SIRS上調(diào)期，主要針對SCLS廳晶體液為主的液體復(fù)蘇；SIRS開始下調(diào)(液體正平衡量明顯降低或出現(xiàn)液體負(fù)平衡)時，即開始部分腸外營養(yǎng)(PN)，熱量逐步增加. 當(dāng)患者胃腸道功能部分恢復(fù)時(腹脹減輕、肛門有排氣排便)，開始過渡到PN+腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)；當(dāng)患者完全適應(yīng)和耐受EN時，開始行TEN

11、，并最終過渡到EN+口飼和全口飼。 在我們的前瞻性臨床對比研究中發(fā)現(xiàn)，SAP病人約在發(fā)病的(42-31)d，SIRS開始下調(diào)，PN從所需全量的12逐步增加到23或34量；至發(fā)病(76-17)d，胃腸功能逐漸恢復(fù)，腹脹明顯減輕，開始行PN+EN，其中EN比例逐步增加；至發(fā)病的(108-18)d開始TEN；發(fā)病的(176-21)d開始EN+口飼。5特殊類型SAP的救治 ， 科技和醫(yī)療水平的發(fā)展至今，有胰腺專業(yè)組的大型綜合醫(yī)院的SAP死亡率的進一步下降決定于特殊類型SAP的救治。 FAP是近年來認(rèn)識的、并逐漸受到重視的一種SAP臨床亞型。其死亡率高達40一60，發(fā)病機制和定義至今不確定，診斷標(biāo)準(zhǔn)眾家

12、不一，治療抉擇靠經(jīng)驗。 FAP實際上是在SAP早期(發(fā)病48或72h內(nèi))病情急劇惡化的特重型SAP，表現(xiàn)為病程早期即出現(xiàn)進行性多器官功能障礙。根據(jù)我們的臨床觀察，除發(fā)病迅猛、死亡率高等特征外，F(xiàn)AP患者均在發(fā)病72h內(nèi)同時或序貫發(fā)生2個或2個以上的器官功能衰竭，呼吸機等支持治療難于逆轉(zhuǎn)，其中約14的患者伴有ACS，在其發(fā)生和發(fā)展的環(huán)節(jié)中常存在液體復(fù)蘇不當(dāng)，多為補液明顯不足等。 FAP的治療抉擇困難。我科在總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，制定了除有ACS和AOSC等急診手術(shù)指針的患者外，F(xiàn)AP的治療強調(diào)進行合理的液體復(fù)蘇、微創(chuàng)引流和ISVVH治療。 SAP合并ACS的死亡率高達60，從而引起人們的關(guān)注。高

13、死亡率的關(guān)鍵是ACS的典型征象已充分展現(xiàn)而不認(rèn)識，最終延誤治療并死于繼發(fā)性多器官功能不全。 臨床上診斷ACS時易犯兩個錯誤，一是將腹腔高壓簡單地認(rèn)為是ACS，另一個是將ACS誤診為MODS的早期模式。因為SAP本身就可能出現(xiàn)一個或多個器官功能不全，而心肺腎功能不全又無特異性，ACS容易誤診為MODS。由于影響膀胱測壓因素多，診斷ACS主要依靠臨床表現(xiàn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，在SAP患者足量液體復(fù)蘇后，緊隨腹膨脹、腹壁緊張后出現(xiàn)心肺腎功能不全即確立診斷。 開腹減壓是治療ACS的有效方法。但在嚴(yán)重SIRS狀態(tài)下手術(shù)的風(fēng)險同樣巨大而非開腹減壓往往效果不佳。所以，合理抉擇ACS治療仍是臨床醫(yī)生的難題。經(jīng)驗告

14、訴我們，早期診斷，根據(jù)CT表現(xiàn)進行分型，有助于治療抉擇，對病情嚴(yán)重的ACS惟有作足夠大的切口開腹減壓，暫時性關(guān)腹是理想選擇。 總之，要強調(diào)進一步提高對SAP表現(xiàn)特點及進展機制的認(rèn)識，如此才能使SAP治療上爭取主動成為可能。相信隨著對SAP研究的不斷突破，對FAP等過去認(rèn)為救治希望渺茫的特重型SAP的相繼攻克，SAP的總體療效將有新的提高。 SAP早期(SIRS期)是其第一個死亡高峰期，其原因與早期出現(xiàn)的多臟器功能衰竭有關(guān)，由于此時全身病理生理改變十分復(fù)雜，治療上應(yīng)以器官功能維護為主軸，包括液體復(fù)蘇、SIRS調(diào)控、營養(yǎng)支持、特殊類型SAP救治等諸多重要方面。 規(guī)范和細化SAP的早期治療是進一步降低其死亡率的關(guān)鍵之一。結(jié)合我們的經(jīng)驗，就目前SAP早期臨床救治面臨的幾個問題探討如下。 上海瑞金醫(yī)院在SAP早期采用短時血濾，證實能有效阻斷SIR和減輕胰腺壞死，保護器官功能，同時提出FAP在急診手術(shù)引流腹腔、腹膜后的同時加行持續(xù)血濾是進一步改善預(yù)后的良好措施。 在有條件的醫(yī)院可采用監(jiān)測呼吸末CO2分壓來確切無創(chuàng)地反映肺灌注及酸堿平衡情況，采用經(jīng)食道多普勒測心排量來準(zhǔn)確反映心功能和循環(huán)狀況，因SAP患者多伴有腹腔高壓，而此時CVP、PCWP并不能準(zhǔn)確反映循環(huán)狀況，當(dāng)發(fā)生ACS時，患