小兒血管通道的選擇

1、-第三節(jié)、 小兒血管通道的選擇及建立 學習目標：識記：1、小兒血管通道選擇的原則理解：1、小兒血管通道的選擇及建立方法應用：1、在臨床中，掌握小兒血管通道選擇的原則，合理評估選擇適宜的靜脈通道2、在臨床中，掌握小兒血管通道的建立方法3、了解小兒PICC置入方法一、小兒血管通道選擇的原則建立有效的血管通道是臨床進展相關治療的重要方式之一，需根據(jù)患兒的特點及病情需要選擇適宜的血管道道。一目的1、根據(jù)病情及年齡選擇適宜的靜脈通路。2、使小兒舒適地承受靜脈用藥。二小兒血管通道選擇的原則1、避開動脈血管，選擇靜脈通道。2、根據(jù)小兒不同年齡階段特點選擇適宜的靜脈通道。13歲以下多項選擇擇頭皮靜脈，此階段頭

2、皮靜脈表淺清晰，易于固定，方便照顧。23歲以上多項選擇擇手，足背靜脈，此階段小兒頭皮皮下脂肪增厚，頭發(fā)厚密，血管不清晰，而手、足背靜脈變粗變長，易于穿刺和固定。3、 選擇彈性好、粗直且局部光潔、無紅腫硬結及瘢痕的靜脈。4、 小兒頭皮靜脈輸液時多采用向心端逆行靜脈穿刺，四肢靜脈從遠端小靜脈開場，手足交替。5、 避開關節(jié)等不易固定的部位。二、 小兒頭皮鋼針的置入 靜脈輸液是兒科常見的治療方法，小兒從出生到三歲這段時期，頭部皮下脂肪少，靜脈清晰表淺，呈網(wǎng)狀分布，血液可通過側支循環(huán)，頭部皮下靜脈輸液是兒科常見的輸液方法。一目的1、應用小兒頭皮針建立短期臨時靜脈通道。2、利用臨時靜脈通道完成單次靜脈治療

3、。 (二) 置入要點1、選擇良好的靜脈：熟悉小兒頭皮靜脈的分布、走向，有目的地尋找血管。 圖 *-3-2-1 頭皮靜脈2、 準確判斷動靜脈：靜脈相對較固定，呈淺藍色無搏動，壁薄易壓癟，觸之可形成一條“溝；動脈呈淺紅色易活動，輕觸有跳動感。3、選擇適宜頭皮針，根據(jù)血管大小選擇適宜型號頭皮針。 圖 *-3-2-2 頭皮針4、選擇適宜進針部位：靜脈走向最明顯處后移0.3cm0.5cm，既能充分保護靜脈，又能在進針失敗后進展有效補救。5、選擇適宜進針角度：根據(jù)血管深淺做有效判斷，對細小淺靜脈或血管充盈不良者角度相對宜小，約10-15；血管較深者則角度相對稍大，約30。6、妥善固定：將第一根膠布固定于針

4、柄上，第二根將帶有無菌小紗布的膠布橫貼于針眼處，第三根將頭皮膠管彎成S形用膠布環(huán)繞頭部一圈對貼固定，第四根將頭皮針膠管根部用膠布固定于耳廓上。三用物準備治療盤盛藥液、皮膚消毒劑、無菌紗布、壓脈帶、紗輪、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、輸液膠貼、備用頭皮針、輸液器 1付、剪刀、彎盤2個、棉簽、筆、輸液卡、手表，剃須刀、必要時備約束帶。四操作步驟1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑。2、患者評估與準備：告知目前用藥情況、檢查注射部位及肢體活動情況、了解心理狀況、介紹疾病知識、詢問是否解大小便。 3、配藥：檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑配藥，無誤后配藥人簽名，請另一護士核對簽名。4、檢查輸液器，關閉輸液管調

5、速器開關，將輸液管、通氣管針頭同時插入瓶塞。5、用物帶至床旁，對患兒進展身份識別，解釋，將輸液瓶掛于輸液架上，固定通氣管。6、排氣：排氣時輸液管無氣泡，藥液外滴不超過三滴。7、備好膠布，選血管，必要時用剃須刀剃盡穿刺部位周圍毛發(fā)，戴手套。8、將患兒頭枕軟墊放于床沿，使患兒橫臥于床中央，必要時約束患兒。如兩人操作，一人固定頭部，另一人穿刺。9、消毒：用絡合碘棉簽消毒2遍，酒精棉簽消毒1遍，消毒面積大于5cm，待干。10、穿刺：穿刺者立于患兒頭端，一手緊繃血管兩端皮膚，另一手持頭皮針柄，在距靜脈最清晰點向后移0.3cm處將針頭沿靜脈向心方向刺入皮膚，沿靜脈走向*刺入，見回血后滴液少許。必要時可用注

6、射器連接頭皮針穿刺。11、固定：如無異常，用膠布固定。12、撤除軟墊，脫手套，洗手，取下口罩。13、調滴速，詢問并觀察輸液后反響，查對并記錄。14、助患者臥于舒適的臥位，交代本卷須知，整理用物，洗手。15、結合病情進展安康教育。附：小兒頭皮鋼針置入操作訓練(Practice) 格式調整按模板1【目的】1、應用小兒頭皮針建立短期臨時靜脈通道。2、利用臨時靜脈通道完成單次靜脈治療?！静僮髑皽蕚洹?、評估患者并解釋1評估：詳細檢查穿刺點周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等，同時了解預行穿刺側肢體活動情況。 (2) 解釋：操作前向患者及家屬解釋進展頭皮鋼針置入的目的、方法及本卷須知，獲得患者

7、的配合。2、患者準備1了解小兒頭皮鋼針置入的目的、方法、本卷須知及配合要點2排空大小便，取適宜體位3、護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩4、用物準備治療盤盛藥液、皮膚消毒劑、無菌紗布、壓脈帶、紗輪、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、輸液膠貼、備用頭皮針、輸液器 1付、剪刀、彎盤2個、棉簽、筆、輸液卡、手表，剃須刀、必要時備約束帶?！静僮鞑襟E】步驟要點與說明1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑2、患者評估與準備：告知目前用藥情況、檢查注射部位及肢體活動情況、了解心理狀況、介紹疾病知識、詢問是否解大小便。3、配藥4、檢查輸液器，關閉輸液管調速器開關，將輸液管、通氣管針頭同時插入瓶塞。5、用物帶

8、至床旁，查對患兒，解釋，將輸液瓶掛于輸液架上，固定通氣管。6、排氣7、備好膠布，選血管，必要時用剃須刀剃盡穿刺周圍毛發(fā)，戴手套。8、將患兒頭枕軟墊放于床沿，使患兒橫臥于床中央，必要時約束患兒。如兩人操作，一人固定頭部，另一人穿刺。9、消毒10、穿刺11、固定12、撤除軟墊，脫手套，洗手，取下口罩。13、調滴速，詢問并觀察輸液后反響，查對并記錄。14、助患者臥于舒適的臥位，交代本卷須知，整理用物，洗手。15、結合病情進展安康教育。l 檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑配藥，無誤后配藥人簽名，請另一護士核對簽名。l 排氣時輸液管無氣泡，藥液外滴不超過三滴。l 用絡合碘棉簽消毒2遍，酒精棉簽消毒1遍，消毒面積

9、大于5cm。待干。l 穿刺者立于患兒頭端，一手緊繃血管兩端皮膚，另一手持頭皮針柄，在距靜脈最清晰點向后移0.3cm處將針頭沿靜脈向心方向刺入皮膚，沿靜脈走向*刺入，見回血后滴液少許。必要時可用注射器連接頭皮針穿刺。l 固定前觀察有無異常，假設無異常，用膠布固定。l 根據(jù)患兒年齡和病情調節(jié)適宜滴速。3、 小兒外周靜脈留置針的置入小兒外周靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的換代產品，具有減少血管穿刺次數(shù)，減少血管刺激性，減少液體外滲，不易脫出血管，減少患兒對輸液的心理壓力等特點，在臨床已廣泛使用。一目的1、應用小兒外周靜脈留置針建立小長時留置靜脈通道。2、利用留置靜脈通道完成短療程靜脈治療，減少屢次

10、穿刺給小兒帶來的痛 苦、減少護士工作量。二置入要點1、選擇平安、留置時間較長、并發(fā)靜脈炎和滲出率較小的導管材料類型，導管材質首選聚氨酯和聚亞氨酯材質的導管。2、選擇適宜置管位置，有方案地選擇外周靜脈，根據(jù)小兒年齡較小，自制能力低，選擇血管走向直、粗大、充盈、彈性好避開關節(jié)和靜脈瓣且易于固定的部位進展置管。置管位置還會影響導管相關性感染和靜脈炎的危險度。有研究說明，下肢靜脈穿刺比上肢靜脈穿刺造成感染的危險度高，手部血管比腕部和上臂血管靜脈發(fā)生率低，股靜脈置管有較高的細菌定植率應防止選用。小兒四周靜脈首選手足背靜脈。 圖 *-3-3-1 四周靜脈3、選擇適宜的導管：在滿足治療方案的前提下選擇管徑最

11、細、長度最短、官腔最少的導管。 圖 *-3-3-2 留置針4、提高護士心理素質和專業(yè)技能，有效正確進展留置針置入。有研究說明，護士擁有好的心理素質和高的專業(yè)技能在成功置管中起著關鍵作用。5、導管妥善固定：使用透明或半透明聚亞氨酯敷料進展置管位置覆蓋，使用平安有效的方法做有效固定。 圖 *-3-3-3 留置針固定6、正確封管：正確封管是延長小兒留置針留置時間的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)小兒年齡特點和疾病性質選擇適宜的封管液進展正壓封管。一般封管液為生理鹽水和肝素鈉稀釋液35ml，新生兒和有血液系統(tǒng)疾病小兒一般采用生理鹽水封管。7、定期更換導管：定期更換導管時預防靜脈炎最有效的方法，研究說明，外周導管置入時間

12、72h后發(fā)生血栓性靜脈炎和導管細菌定植率會增加，而7296h靜脈炎發(fā)生率卻沒有明顯變化，故短期外周短導管應在7296h更換一次，一旦發(fā)生靜脈炎、感染或導管故障的應立即更換。三操作前準備 治療盤盛藥液、皮膚消毒劑、無菌紗布、壓脈帶、紗輪、持物筒、5ml注射器1付、小枕、無菌手套、專用敷貼、輸液器1付、剪刀、彎盤2個、棉簽、筆、輸液卡、靜脈留置針、手表，根據(jù)患者年齡必要時準備繃帶或約束帶。（4） 操作步驟1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑。2、患者評估與準備：告知目前用藥情況、檢查注射部位及肢體活動情況、了解心理狀況、介紹疾病知識、詢問是否解大小便。 3、配藥：檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑配藥，無誤后配藥人簽

13、名，請另一護士核對簽名。4、檢查輸液器，關閉輸液管調速器開關，將輸液管、通氣管針頭同時插入瓶塞。5、用物帶至床旁，查對患兒，解釋，將輸液瓶掛于輸液架上，固定通氣管。6、翻開留置針外包裝，翻開專用敷貼外包裝，寫上操作者、留置日期和時間。7、戴手套，放手墊，選血管，在穿刺部位上方10cm處扎壓脈帶。8、消毒：用絡合碘棉簽消毒2遍，酒精棉簽消毒1遍，消毒面積大于5cm。待干。9、取下輸液管排氣，將頭皮針刺入導管針肝素帽再排氣。10、穿刺：囑患者握拳，進針，見回血后降低角度將針推進少許，右手固定，左手拔出針芯0.5-1CM，將外導管全部送入靜脈，囑患者松拳，松壓脈帶，開調節(jié)器，拔出針芯。11、用專用敷

14、貼妥善固定。12、撤除壓脈帶、手墊。脫手套，取下口罩。13、調滴速。詢問并觀察輸液后反響。14、查對，記錄。15、助患者臥于舒適的臥位，交代本卷須知。16、結合病情進展安康教育。17、整理床單位及用物，洗手。附：小兒四周靜脈留置針置入操作訓練(Practice)【目的】 應用小兒外周靜脈留置針建立小長時留置靜脈通道?！静僮髑皽蕚洹?、評估患者并解釋1評估：詳細檢查穿刺點周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等，同時了解預行穿刺側肢體活動情況。 (2) 解釋：操作前向患者及家屬解釋進展小兒外周靜脈留置針建立的目的、方法及本卷須知，獲得患者的配合。2、患者準備1了解小兒外周靜脈留置針建立的目

15、的、方法、本卷須知及配合要點2排空大小便，取適宜體位3、護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩4、用物準備 治療盤盛藥液、皮膚消毒劑、無菌紗布、壓脈帶、紗輪、持物筒、5ml注射器1付、小枕、無菌手套、專用敷貼、輸液器1付、剪刀、彎盤2個、棉簽、筆、輸液卡、靜脈留置針、手表，根據(jù)患者年齡必要時準備繃帶或約束帶?！静僮鞑襟E】步驟要點與說明1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑。2、患者評估與準備 3、配藥4、檢查輸液器，關閉輸液管調速器開關，將輸液管、通氣管針頭同時插入瓶塞。5、用物帶至床旁，查對患兒，解釋，將輸液瓶掛于輸液架上，固定通氣管。6、翻開留置針外包裝，翻開專用敷貼外包裝，寫上操作者、留置日期和

16、時間7、戴手套，放手墊，選血管，在穿刺部位上方10cm處扎壓脈帶。8、消毒9、取下輸液管排氣，將頭皮針刺入導管針肝素帽再排氣。10、穿刺11、用專用敷貼妥善固定。12、撤除壓脈帶、手墊。脫手套，取下口罩13、調滴速。詢問并觀察輸液后反響。14、查對，記錄。15、助患者臥于舒適的臥位，交代本卷須知。16、結合病情進展安康教育。17、整理床單位及用物，洗手l 告知目前用藥情況、檢查注射部位及肢體活動情況、了解心理狀況、介紹疾病知識、詢問是否解大小便。l 檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑配藥，無誤后配藥人簽名，請另一護士核對簽名。l 用絡合碘棉簽消毒2遍，酒精棉簽消毒1遍，消毒面積大于5cm。待干。l 囑患

17、者握拳，進針，見回血后降低角度將針推進少許，右手固定，左手拔出針芯0.5-1CM，將外導管全部送入靜脈，囑患者松拳，松壓脈帶，開調節(jié)器，拔出針芯。l 根據(jù)患兒年齡和病情調節(jié)適宜滴速。四、小兒PICC的置入中心靜脈導管PICC是經由外周靜脈穿刺插管，導管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，為長期輸液的患兒提供平安可靠的靜脈通路。PICC置管不僅減少了反復穿刺帶給患兒的痛苦，同時減輕了護士的工作量，腫瘤患兒在化療藥物應用的過程中，能有效的防止了化療藥物的外滲，降低了化療藥物對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激。一目的1、應用小兒PICC的置入建立長期靜脈通路。2、利用PICC的置管完成多療程靜脈治療，減

18、少長期頻繁穿刺給小兒帶來的痛苦。3、減少刺激性藥物對血管的刺激，減少藥物外滲對機體的損害。（2） 置入要點1、選擇心理素質好，經專業(yè)培訓具有資質的的護士進展置管。2、選擇適宜血管和穿刺部位：上肢PICC常規(guī)選擇肘窩部位，適于放置PICC的靜脈為頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，首選貴要靜脈。穿刺部位可分為肘上、肘中和肘下，研究顯示，肘上穿刺能防止肘關節(jié)活動時對導管的牽扯更利于導管保存和維護。下肢靜脈選用股靜脈和大隱靜脈置管在國文獻中也有提及，常用于新生兒、早產兒、極低體重兒，國外研究發(fā)現(xiàn)經下肢進展PICC置管是平安有效的，考慮到小兒股靜脈置管易被尿便污染，故優(yōu)先選擇大隱靜脈進展穿刺，大隱靜脈位置表

19、淺、粗且清晰，穿刺、固定和護理相對容易，輸入藥物不受限，合并癥少，可長期保存。3、選擇適宜的導管和型號：可選擇目前臨床運用最新的三向瓣膜式PICC，減少并發(fā)癥，防止輸入氣體和血液反流。根據(jù)小兒年齡或血管直徑大小選擇適宜的導管型號,常用的為3Fr一般7歲以下選用、4Fr一般7歲以上選用，或以導管大小不超過血管直徑的1/2為宜。 圖 *-3-4-1 三向瓣膜式PICC4、選用對小兒局部損傷最小，成功率最高的置入方法，現(xiàn)最新研究說明塞丁格技術行PICC置管術成功率高達90%以上，對血管及穿刺皮膚處損傷最小。5 、嚴格無菌技術操作，選擇正確體位有效進展穿刺部位消毒：使患兒臂與身體成90度角，患兒的手臂

20、與軀干保持同一平面(必要時請助手協(xié)助擺好體位)。以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚。消毒圍：穿刺點上下各10厘米，左右到臂緣，消毒直徑為20厘米，先用三次75%酒精消毒，然后三次碘伏消毒，消毒時順時針和逆時針方向交互使用。6、穿刺時的輔助設備：現(xiàn)PICC穿刺時最常用的輔助設備為超聲，研究說明，超聲引導下行PICC穿刺提高了穿刺成功率，也節(jié)約了時間和費用，但在兒科的應用成效尚未見相關文獻報道。7、應用有效方式減輕或解除穿刺時疼痛：穿刺前使用利多卡因乳膏外涂。8、正確測量導管置入長度，將導管尖端放在預期位置：體外測量方法上肢為自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第三肋間，置管完成后在*-線下確認導管頭部的

21、位置，尖端應在上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。下肢穿刺測量方法：患兒術側下肢與軀干成一直線，用皮尺測量體表長度，從預穿刺點沿靜脈走向到腹股溝再向上到橫隔體表位置在臍部與劍突的中點。 圖 *-3-4-2 PICC尖端置入位置9、將導管妥善固定：在靠近穿刺點約1cm處扣好白色固定護翼，導管出皮膚處盤繞一小小的“S彎，使用無菌膠布橫向固定白色固定護翼，另一條無菌膠布橫向固定連接器翼形局部，固定以帖膜，令貼膜的下緣貼覆到連接器翼形局部的一半，蝶型穿插固定連接器。 圖 *-3-4-3 PICC導管固定10、選擇適宜封管液，使用正確的方法進展沖、封管：定期使用生理鹽水脈沖式沖管，現(xiàn)常用的封管

22、液為生理鹽水和肝素鈉稀釋鹽水，有血液系統(tǒng)疾病是選用生理鹽水進展封管，封管時使用10ml以上注射器行脈沖加正壓式封管。11、做好置管后維護：維護時選擇材質好，透氣佳的敷料，定期更換敷料和肝素帽或正壓接頭，更換敷料必須嚴格無菌操作技術，透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染或可疑污染、潮濕、脫落或危及導管時隨時更換。肝素帽或正壓接頭每7天更換一次或肝素帽可能發(fā)生損壞、污染或每次經由肝素帽取過血后、不管什么原因取下肝素帽后立即更換。（3） 小兒上肢PICC置入操作前準備PICC穿刺包1個，10ML注射器2支，無針輸液接頭1個，無菌無粉手套2副，生理鹽水100M

23、L或肝素鹽水100ML100U/ML肝素鹽水，新生兒10U/ML肝素鹽水，10cm12cm無菌透明敷貼1個，膠布紗布假設干，止血帶，彈力繃帶，消毒劑：75%乙醇/碘酒/碘伏，根據(jù)年齡及血管情況選擇適宜導管型號。（4） 小兒上肢PICC置入操作流程1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑。2、選擇靜脈首選貴要靜脈。3、病人平臥，術側手臂外展90，向患者解釋操作目的及配合事項。4、測量穿刺點經右胸鎖關節(jié)至第3肋間的距離和術側上臂臂圍。5、建立無菌區(qū)：翻開PICC穿刺包，帶無菌手套。6、助手協(xié)助將第一塊治療巾墊在手臂下，將止血帶放好。7、消毒：75%酒精棉簽或紗球以順時針、逆時針、順時針的方式消毒皮膚3遍，消毒圍以穿刺點為中心，上下直徑20cm，兩側至臂緣；75%乙醇待干后，碘伏消毒3遍。8、穿無菌衣，更換無菌手套。9、鋪孔巾及治療巾。10、預沖導管：用注射器抽取生理鹽水預沖導管，潤滑親水性導絲。1.9Fr導管用10U/ml肝素鹽水預沖導管。假設為前端修剪式導管，按預計導管長度進展修剪：剝開導管的保護套至預