肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移

1、肝癌切除術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌（ primary carcinoma of liver，PLC）是肝細(xì)胞和（或）肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。 PLC是我國常見的惡性腫瘤之一，男性占第3 位，女性占第4 位，每年患病人數(shù)為11萬13 萬。轉(zhuǎn)移 1血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，還可血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見。肝細(xì)胞肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見。 2淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴

2、結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。 3種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。 4直接浸潤：肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。從解剖上看轉(zhuǎn)移 一、肝門靜脈途徑肝門靜脈經(jīng)第一肝門入肝，反復(fù)分支，最后匯入肝小葉的肝血竇。癌細(xì)胞常沿肝門靜脈播散，在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，這是PLC肝內(nèi)擴(kuò)散的最主要形式。門靜脈癌栓被認(rèn)為是PLC 的門靜脈轉(zhuǎn)移，也是肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的根源。研究表明，門靜脈癌栓與門靜脈逆流有關(guān)。二、肝靜脈途徑 PLC晚期可通過肝靜脈途徑轉(zhuǎn)移到肺、腎上腺、骨、腎及腦等處。肝靜脈和下腔靜脈

3、可同時(shí)受累，并癌栓形成。 正常情況下，肝動脈和門靜脈各自分支匯入肝竇，經(jīng)肝竇入中央靜脈，最后經(jīng)肝靜脈入體循環(huán)。絕大多數(shù)肝癌是動脈供血，并且有向門靜脈和肝靜脈內(nèi)發(fā)展的趨勢，在門靜脈及肝靜脈內(nèi)形成癌栓并不斷血管化。三、淋巴道途徑 肝的淋巴系統(tǒng)源于肝小葉間的組織間隙，淋巴管同小葉間動、靜脈和小葉間膽管并行，淋巴集合管分為淺、深兩系，兩系之間的交通充分。 肝的淺淋巴管位于肝被膜結(jié)締組織內(nèi)，形成淋巴管網(wǎng)，引流至胸骨旁鏈、賁門旁淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)； 肝深淋巴管聯(lián)合成上行干和下行干，上行干伴隨肝靜脈各級屬支走行，沿下腔靜脈繼續(xù)上行，通過下腔靜脈孔，匯入下腔靜脈終末段周圍的膈淋巴結(jié)中組；下行干伴隨門靜脈支走行

4、，出第一肝門，匯入肝淋巴結(jié)，一小部分則經(jīng)小網(wǎng)膜內(nèi)行向左側(cè)，至胃左淋巴結(jié) 肝外轉(zhuǎn)移主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)、上腹部淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)。四、膽道轉(zhuǎn)移 肝癌合并膽道癌栓的發(fā)病率為1.3%4.9%，尸檢的發(fā)現(xiàn)率為10.1%10.8%。 對于AFP 陽性，有乙肝病史，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為膽道擴(kuò)張者，即使未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤，也應(yīng)考慮有膽道癌栓存在的可能。 shiina等報(bào)道行肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（ TACE）后發(fā)現(xiàn)有碘油沉積并以此來診斷肝管內(nèi)癌栓的存在。說明碘油通過血管進(jìn)入并沉積于癌栓內(nèi)，病理證實(shí)PLC和膽管內(nèi)癌栓均呈凝固性壞死。五、鄰近器官侵犯 肝膈面大部分與膈相貼，小部分與腹上區(qū)的腹前壁接觸，肝左葉通

5、過膈與心的膈面相臨，肝右葉通過膈與右肋膈隱窩和右肺底相鄰，肝底臟面與結(jié)腸上區(qū)眾多器官相鄰，左葉臨胃，方葉臨幽門，右葉有膽囊附著并與結(jié)腸肝曲和右腎相鄰，肝門與十二指腸上部接近，肝左葉后緣靠近左縱溝附近，有食管腹段經(jīng)過。臨近肝被膜的癌結(jié)節(jié)可侵犯臨近器官和組織，如胃、膈、結(jié)腸、胸腔等。 關(guān)于臨近器官侵犯的發(fā)生率，未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。六、種植性轉(zhuǎn)移 種植性轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肝癌晚期，位于肝臟表面的癌灶，往往易破壞肝包膜，發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移最常見。 以往認(rèn)為經(jīng)針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，Llovet 等報(bào)道其發(fā)生率低于0.6%。最近Kim等報(bào)道肝癌經(jīng)皮肝穿活檢后，針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)3.4%（7/205）。原

6、發(fā)性肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移 腎上腺是肝細(xì)胞性肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，根據(jù)尸檢結(jié)果，肝癌病人發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的幾率為8，占肝外轉(zhuǎn)移的12，在肺、淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移之后，居第四位，而腎上腺轉(zhuǎn)移癌中，來自肝細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移占42.7，居第一位。 原發(fā)性肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移途徑以血行轉(zhuǎn)移為主，也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移或局部轉(zhuǎn)移(包括直接侵犯和通過腎周間隙轉(zhuǎn)移)。腎周間隙轉(zhuǎn)移 肝癌的腎上腺轉(zhuǎn)移屬腎周間隙轉(zhuǎn)移的一種，后者包括腎周脂肪、腎上腺、腎及腎門。 Lim等經(jīng)尸檢及新鮮尸體右腎周間隙灌注造影及CT掃描證實(shí)：右腎周間隙上口實(shí)際是開放的，且與肝裸區(qū)相通，形成“解剖通道”。發(fā)生于肝右葉的HCC經(jīng)肝裸區(qū)向右腎間隙擴(kuò)散除腫瘤直接侵蝕破壞筋膜的

7、途徑之外，尚存在沿解剖間隙擴(kuò)散的另一重要途徑。 而Kneeland的研究發(fā)現(xiàn)，左右腎周間隙是相通的。該腎周間隙向上可達(dá)橫膈膜，毗鄰腰大肌的前外側(cè)及裸區(qū)，向下沿腰大肌、輸尿管和髂血管通向盆腔。原發(fā)性肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移的治療目前的治療方法 手術(shù)切除 化療栓塞（TACE） 射頻消融術(shù)（RFA） 放療手術(shù)切除 根據(jù)Momoi等的研究，手術(shù)切除后病人生存率和其他非手術(shù)治療間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但只有手術(shù)才可以獲得長期的無瘤生存。 Fumoi等報(bào)道可以采用手輔助腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)，這樣可以減輕對病人的創(chuàng)傷打擊，可以作為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的備選治療方法?；熕ㄈ═ACE） 由于此時(shí)病人多合并有肝內(nèi)多發(fā)病灶

8、，TACE治療可以同時(shí)兼顧肝臟病灶和腎上腺轉(zhuǎn)移灶，根據(jù)吳階平的理論任務(wù)，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的血供特點(diǎn)與原發(fā)灶相同，肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移灶具有豐富的動脈血供，這為TACE治療奠定了基礎(chǔ)。射頻消融術(shù) 通過超聲引導(dǎo) 通過CT引導(dǎo)：治療時(shí)間長短取決于腫瘤大小及治療過程中腫瘤組織CT值的改變，CT值下降說明腫瘤組織產(chǎn)生不同程度的壞死，如出現(xiàn)汽化改變，是腫瘤組織完全壞死的確切征象。對較大瘤體可多位點(diǎn)疊加治療，消融范圍超過病變區(qū)、延伸至正常組織0.5-1.0 cm，確保腫瘤組織充分壞死。 目前尚無能評價(jià)RFA治療腎上腺惡性腫瘤能否延長患者的生存期。放療 Zeng等對22例肝癌腎上腺病人進(jìn)行了放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療對緩解病人

9、疼痛效果顯著。 可應(yīng)用于晚期病人，解除痛苦。分型 為臨床工作方便, 可以將肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移分為三型。 型為肝癌術(shù)后,腎上腺發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤, 無肝內(nèi)病灶, 無肝外其他轉(zhuǎn)移灶 型為肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶合并腎上腺轉(zhuǎn)移(包括在初次診斷肝癌時(shí)就發(fā)現(xiàn)的腎上腺轉(zhuǎn)移) 型為腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移病例, 即肝內(nèi)多發(fā), 合并包括腎上腺轉(zhuǎn)移在內(nèi)的多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。處理 對于型病人, 我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)積極治療, 選擇以手術(shù)為主的綜合治療方式, 爭取最佳的預(yù)后。 對于型病人則視肝內(nèi)病灶是否可以處理, 區(qū)別對待, 如果肝內(nèi)病灶是可以處理的(包括可以切除或T A E 治療有效或適于其他治療方法的) ,對于腎上腺轉(zhuǎn)移灶也應(yīng)當(dāng)積極治療, 部分病人可能取得較好的

10、治療效果。 對于型病人, 絕大多數(shù)病人已喪失治療價(jià)值, 但對少數(shù)病人也可進(jìn)行放療等減輕臨床癥狀的治療, 以提高病人的生活質(zhì)量。附兩例肝癌切除術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移病例 2011.6.14入院 患者羅小林，男，50歲 主訴：肝癌術(shù)后2年，體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移3個(gè)月 。 現(xiàn)病史：2年前因原發(fā)性肝癌在我院行肝癌切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。此后每間隔2月復(fù)查一次，反復(fù)在我院行9次TACE術(shù)。3個(gè)月前復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT提示腫瘤轉(zhuǎn)移，遂再次行因無特殊不適，未采取特殊處理。昨日復(fù)查PET/CT提示左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功：ALT：42 U/L；AST：46 U/L；ALP 126.94 U/L；-GGT

11、:47 U/L；膽固醇：3.56 mmol/L；TB：25.93 umol/L；DB：4.67 umol/L；IDB:21.26 umol/L；TP：76.77g/L；ALB：46.47g/L。 AFP：532.4ng/ml 超檢查回報(bào)：肝右葉低回聲區(qū)，考慮肝癌復(fù)發(fā)。 治療方法選擇 結(jié)合病史及體格檢查結(jié)果，腎上腺轉(zhuǎn)移癌、肝癌復(fù)發(fā)診斷均較明確。結(jié)合PET /CT檢查結(jié)果，腫瘤尚較局限，無其他器官轉(zhuǎn)移征象，考慮到患者較年輕，肝癌切除術(shù)后多年存活，提示腫瘤惡性度不高。結(jié)合目前情況，仍應(yīng)考慮手術(shù)切除腎上腺轉(zhuǎn)移癌，肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶可以考慮術(shù)中射頻治療。 術(shù)中情況 取左上腹原手術(shù)切口，“L”形，長約15cm，

12、逐層進(jìn)腹。探查：腹腔內(nèi)廣泛粘連，肝臟與膈肌緊密粘連，左側(cè)腎上腺可見一大小約66cm大小腫塊，有完整包膜，質(zhì)地較軟與周圍組織無明顯粘連。術(shù)中B超探查發(fā)現(xiàn)肝右葉內(nèi)可見一大小約11cm低回聲病灶。結(jié)合術(shù)中探查結(jié)果，診斷為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌。決定行左側(cè)腎上腺切除、肝癌射頻消融術(shù)。術(shù)后情況 術(shù)后第3天排氣，第9天正常進(jìn)食，引流管通暢，傷口愈合可，間斷拆除部分縫線。術(shù)后第13天出院 病理檢查結(jié)果回報(bào)：“左側(cè)”腎上腺轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌級。 病例2 2011-06-13入院 患者王英，女，52歲 主訴：肝癌切除術(shù)后7月余 ，體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤1月。 現(xiàn)病史：7月余前于我院行肝癌切除術(shù)及TACE術(shù)，手術(shù)

13、順利，恢復(fù)出院。1月前復(fù)查PET/CT示：1.肝癌右下葉切除術(shù)，局部無復(fù)發(fā)，肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移征象，核素代謝顯像符合右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；2.全身其他臟器未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變；3.肝硬化，肝左葉多發(fā)囊腫 。實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功：ALT 46 U/L，AST 64 U/L，ALP 139 U/L，TB 25.9 umol/L，DB 5.4 umol/L，ALB 42.5 g/L； AFP：18.15 ng/ml。 B超：肝Ca術(shù)后 右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶 肝右后葉上段回聲不均勻，建議CT增強(qiáng)。 CTA報(bào)告：1.右腎上腺惡性病變，轉(zhuǎn)移？；2.下腔靜脈、右腎靜脈受壓、移位；3.肝硬化、脾大 。治療計(jì)劃 1.肝癌術(shù)后，腎上腺轉(zhuǎn)

14、移瘤診斷明確； 2.患者年輕，可耐受手術(shù)，且AFP值不高。 3.根據(jù)CTA片中，腫瘤與腎上腺及肝臟密切相連，并無明顯分界，且與下腔靜脈等聯(lián)系緊密，有可能手術(shù)無法切除，需行射頻治療。 4.考慮行手術(shù)治療加術(shù)中射頻治療，根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果，看是否能根治性切除。 術(shù)中所見 取右上腹“L”型切口，長約20cm，逐層打開腹壁各層，入腹，探查見：少量腹水形成，肝臟色紅，質(zhì)稍硬，肝右葉已部分切除。逐步游離肝臟、肝十二指腸韌帶，肝十二指腸韌帶處可見多個(gè)重大淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶后方可觸及一較大腫塊，質(zhì)硬，位置固定。逐步分離暴露腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊與周邊緊密粘連，侵犯下腔靜脈，無法手術(shù)切除。脾、小腸、結(jié)腸及其系膜未見異

15、常，盆腔未觸及結(jié)節(jié)和包塊。根據(jù)術(shù)中探查及術(shù)前檢查，決定行右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù)。 術(shù)后情況 術(shù)后第3天排氣，第5天正常進(jìn)食，傷口愈合可，術(shù)后第8天出院，術(shù)后第11天復(fù)診拆線。 病理檢查結(jié)果回報(bào)：“右側(cè)”腎上腺轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌級。 總結(jié) 根據(jù)這兩個(gè)病例，對于前面所提到的型和型腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)放寬手術(shù)指征。（型為肝癌術(shù)后,腎上腺發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤, 無肝內(nèi)病灶, 無肝外其他轉(zhuǎn)移灶型為肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶合并腎上腺轉(zhuǎn)移） 聯(lián)合手術(shù)及射頻消融這兩種治療方法，一方面仍可以做到根治性切除，另一方面在無法完全切除的病灶中給射頻消融提供了良好的入路。 目前尚無對該種聯(lián)合治療的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，希望這種積極的治療能給患者帶來更大的收

16、益。原發(fā)性肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移的治療射頻消融術(shù) 通過超聲引導(dǎo) 通過CT引導(dǎo)：治療時(shí)間長短取決于腫瘤大小及治療過程中腫瘤組織CT值的改變，CT值下降說明腫瘤組織產(chǎn)生不同程度的壞死，如出現(xiàn)汽化改變，是腫瘤組織完全壞死的確切征象。對較大瘤體可多位點(diǎn)疊加治療，消融范圍超過病變區(qū)、延伸至正常組織0.5-1.0 cm，確保腫瘤組織充分壞死。 目前尚無能評價(jià)RFA治療腎上腺惡性腫瘤能否延長患者的生存期。放療 Zeng等對22例肝癌腎上腺病人進(jìn)行了放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療對緩解病人疼痛效果顯著。 可應(yīng)用于晚期病人，解除痛苦。處理 對于型病人, 我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)積極治療, 選擇以手術(shù)為主的綜合治療方式, 爭取最佳的預(yù)后。 對于型病人則視肝內(nèi)病灶是否可以處理, 區(qū)別對待, 如果肝內(nèi)病灶是可以處理的(包括可以切除或T