吉林省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技

1、工程編號(hào) 吉林省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 申請(qǐng)技術(shù)： 申請(qǐng)日期： 受理機(jī)構(gòu)： 受理日期： 二一一年七月填 寫 說 明一、 申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。二、 本申請(qǐng)書一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。三、 本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本情況說明包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況、 與本工程相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、 與本工程相關(guān)的?知情同意書?模板、 開展本

2、工程的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案、 相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等 其它：?jiǎn)挝坏刂粪]政編碼聯(lián)系 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系 工程聯(lián)系人聯(lián)系 電子郵箱 總占地面積 平方米床位數(shù) 張?jiān)诰幦藛T 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 工程人員總體情況職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱學(xué)歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專 業(yè)從事本

3、專業(yè)時(shí)間2. 工程負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系 電子郵箱1. 何時(shí)何地開始從事本工程的專業(yè)工作2. 本工程專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況：3. 主要工作人員簡(jiǎn)況A姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系 電子郵箱1. 何時(shí)何地開始從事本工程的專業(yè)工作2. 本工程專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述含臨床實(shí)

4、踐、教學(xué)和主要科研情況：4. 主要工作人員簡(jiǎn)況B姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系 電子郵箱4. 何時(shí)何地開始從事本工程的專業(yè)工作5. 本工程專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修情況g) 時(shí)間：h) 地點(diǎn)：i) 指導(dǎo)醫(yī)師：j) 操作例數(shù)：k) 參與例數(shù)：l) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況：5. 主要工作人員簡(jiǎn)況C姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系 電子郵箱7. 何時(shí)何地開始從事本工程的專業(yè)工作8. 本工程專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修情況m) 時(shí)間：n) 地點(diǎn)：o) 指導(dǎo)醫(yī)師：p) 操作例數(shù)：q) 參與例數(shù)：r) 其他需說明情況：9.

5、專業(yè)工作簡(jiǎn)述含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況：三、工程所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作根底場(chǎng)所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場(chǎng)所情況包括專用實(shí)驗(yàn)室等名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設(shè)備情況名 稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療工程綜合技術(shù)情況已開展工程開展時(shí)間工作量例/年手術(shù)成功率備注存活情況四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 主要相關(guān)設(shè)備參與工程相關(guān)人員人姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)重癥監(jiān)護(hù)科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件主要相關(guān)設(shè)備參與工程相關(guān)人員人姓名性

6、別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件主要相關(guān)設(shè)備參與工程相關(guān)人員人姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)10影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件主要相關(guān)設(shè)備參與工程相關(guān)人員人姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件主要相關(guān)設(shè)備參與工程相關(guān)人員人姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件主要相關(guān)設(shè)備參與工程相關(guān)人員人姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)五、開展本工程的目的、意義和實(shí)施方案1. 目的和意義2. 實(shí)施方案六、本工程的根本情況1. 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況2. 適應(yīng)證3. 禁忌證4. 不良反響5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施7. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比擬風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面 七、真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料真實(shí)、有效，愿意承當(dāng)全部法律責(zé)任。技術(shù)負(fù)責(zé)人：科室負(fù)責(zé)人：法定代表人： 單位公章 年 月 日八、申報(bào)意見