硬膜下血腫1-(1)

1、硬膜下血腫護理查房硬膜下血腫護理查房 神經(jīng)外科張麗芬 腦震蕩腦震蕩 原發(fā)性原發(fā)性 腦挫裂傷腦挫裂傷 彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷腦損傷腦損傷 原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷 硬膜外血腫硬膜外血腫 繼發(fā)性繼發(fā)性 硬膜下血腫硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 腦室內(nèi)出血與血腫腦室內(nèi)出血與血腫顱腦損傷顱腦損傷（二）顱內(nèi)血腫的分類二）顱內(nèi)血腫的分類n 遲發(fā)性血腫：傷后立即行CT檢查，無顱內(nèi)血腫跡象，以后再次CT檢查才發(fā)現(xiàn)的血腫。病史病史n李XX，男、42歲診斷為腦挫裂傷，硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)頂骨骨折，于2017年12月20日上午頭部不慎被硬物砸擊，傷后送東莞長安醫(yī)院就診，當時CT顯示少量的蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血。12月21日復(fù)查CT提示右側(cè)顳葉腦挫裂傷合并出血，中線稍有移位，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療當時呈嗜睡狀雙側(cè)瞳孔3.0mm對光反射遲鈍，入院后予吸氧、心電監(jiān)測、密切觀察神志瞳孔，予止血、脫水、護腦、護胃、補液支持等治療。12月26日12：03癲癇發(fā)作于地西泮10mg靜推后緩解，后于丙戊酸鈉防癲癇發(fā)作n2018-1-10CT檢查硬膜下出血量增多，中線移位明顯。予1月11日在氣管插管全麻下行右側(cè)額顳部硬膜下血腫鉆孔引流 術(shù)，術(shù)后留置硬膜下引流管，術(shù)后患者煩躁不配合，遵醫(yī)囑于鎮(zhèn)靜藥泵入，于約束四肢。于1月14日拔除，現(xiàn)患者神志清硬膜下血腫查房目的硬膜下血腫查房目的n了解病因了解病因n掌握臨床表現(xiàn)掌握臨床

3、表現(xiàn)n了解治療原則：手術(shù)與非手術(shù)了解治療原則：手術(shù)與非手術(shù)n掌握常見護理問題及護理措施掌握常見護理問題及護理措施硬膜下血腫病因硬膜下血腫病因n急性和亞急性硬膜下血腫多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷。出血多來自于挫裂的腦實質(zhì)血管。慢性硬膜下血腫的出血來源及發(fā)病機制尚不完全清楚，多好發(fā)于老人，大多有輕微的外傷，有的病人伴有腦萎縮、血管性或出血性疾病。急性和亞急性硬膜下血腫常見急性和亞急性硬膜下血腫常見臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n意識障礙n顱內(nèi)壓增高：生命體征變化n腦疝，瞳孔變化n肢體肌力肌張力變化。n神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。輔助檢查輔助檢查nCT檢查可助診斷治療治療n1、手術(shù)治療，原則上一經(jīng)診斷都應(yīng)手術(shù)。排除血腫

4、以緩解顱內(nèi)高壓n2、保守治療治療治療n手術(shù)指征手術(shù)指征：n1 意識障礙逐漸加重n2 顱內(nèi)壓增高，ICP2.7Kp（275.5mmH2O），并呈進行性升高 n3 有局灶癥狀體征n4 中線移位1cm，或腦室、腦池明顯受壓。 n5 在脫水利尿保守治療中病情惡化 n6 顳葉顱后窩血腫易致腦疝，在腦疝出現(xiàn)前及早手術(shù)常用手術(shù)方式常用手術(shù)方式1、血腫清除術(shù)。、血腫清除術(shù)。2、去骨瓣減壓術(shù)。、去骨瓣減壓術(shù)。3、腦室引流術(shù)。、腦室引流術(shù)。4、鉆孔引流術(shù)。、鉆孔引流術(shù)。非手術(shù)治療n神志清楚，病情平穩(wěn)，硬膜下血腫30ml, 顳部 20ml 血腫最大厚度10mm,中線移位5mm ?？杀Ｊ刂委煛ｍ殑討B(tài)觀察神志，臨床癥狀

5、和動態(tài)CT掃描。一旦血腫增大，即行手術(shù)。n治療原則為，脫水，激素，止血，活血和化瘀護理問題護理問題n1、意識障礙 與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)n2、癲癇發(fā)作n3、煩躁n4、潛在并發(fā)癥：感染、顱內(nèi)壓增高、腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)護理措施護理措施n1、意識障礙護理n2、癲癇發(fā)作護理n3、煩躁患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理n4、引流管護理一、意識障礙護理一、意識障礙護理n1、基礎(chǔ)護理：常規(guī)護理：T、P、R、BP測量，晨晚間護理、護理單記錄、臥位、翻身扣背等 。生活護理：飲食、排泄及病人清潔的護理 洗頭、漱口、擦浴等。 n2、病情觀察 二、癲癇發(fā)作護理二、癲癇發(fā)作護理n1、發(fā)作時就地平臥，解開領(lǐng)扣和褲帶，用軟物墊在患者頭下

6、，移走身邊的危險物品，以免抽搐時碰撞造成外傷。n2、保持呼吸道通暢頭偏一側(cè)，使唾液和分泌物由口角流出，必要時負壓吸引。予吸氧。n3、用牙墊或厚紗布墊在上下磨牙間，以防咬傷舌頭，但不可強行硬塞。n4、抽搐時不可用力按壓肢體以免造成骨折、肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位n5、立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑緩慢靜推地西泮癲癇發(fā)作護理癲癇發(fā)作護理n6、定時定量服用抗癲癇藥物，不能隨意停藥，減量增量或換藥。n7、保持病房安靜、光線較暗，避免外界各種刺激n8、做好記錄，密切觀察病情變化鎮(zhèn) 靜和鎮(zhèn)痛的危險.過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮高血壓心動過速低氧血癥高碳

7、酸血癥三、煩躁病人如何處三、煩躁病人如何處理呢理呢RikerRiker鎮(zhèn)靜、躁動評分鎮(zhèn)靜、躁動評分n分值分值描述描述定義定義7危險躁動危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管管5躁動躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單嗜睡，語

8、言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動主運動1不能喚醒不能喚醒對對惡性刺激惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令指令惡性刺激：指吸惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床眶、胸骨或甲床5秒鐘秒鐘 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者護理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者護理1、心理護理2、減少刺激，提高病人睡眠質(zhì)量： 燈光調(diào)暗、音量放小，集中進行操作。3、鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每

9、30 60min 記錄1 次。停藥后注意藥物的反跳作用。4、加強基礎(chǔ)護理：口腔護理、留置尿管護理，每日進行肢體被動功能鍛煉, 按摩局部, 預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成四、硬膜下引流管護理四、硬膜下引流管護理n1、保持引流管通暢，標識清楚，防止引流裝置受壓、打折、扭曲，注意觀察引流液的性質(zhì)和量。n2、術(shù)后病人取平臥位或頭低足高患側(cè)臥位，以便充分引流。n3、引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔10-40cmn4、術(shù)后不使用強力脫水劑，以免顱壓過低影響膨出。n5、通常術(shù)后3天左右行CT檢查，證實血腫消失后拔管。五、對癥處理與并發(fā)癥處理五、對癥處理與并發(fā)癥處理1、高熱：原因：腦干、下丘腦損傷，呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染。物理降溫：溫水擦浴，冰毯、放置冰袋，50%酒精擦浴。冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。2、消化道出血： 質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 、蘭索拉唑 H2受體拮抗劑 雷尼替丁出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)1.心理指導(dǎo)：2.飲食方面：3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，避免用力大便，