第13章-利尿藥

1、 第十三章第十三章利利 尿尿 藥藥 利尿藥（利尿藥（diureticsdiuretics）是一類作用于）是一類作用于腎臟腎臟，減少減少腎小管對電解質(zhì)（腎小管對電解質(zhì)（NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等）和水分的等）和水分的重吸收重吸收，使，使尿量增加的藥物尿量增加的藥物。 用于各種原因引起的水腫，也可用于用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。高血壓、尿路結(jié)石等。定義定義: 腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu) 尿液生成的環(huán)節(jié)尿液生成的環(huán)節(jié)腎小球的濾過（原尿）腎小球的濾過（原尿）腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌（終尿）腎小管

2、、集合管分泌（終尿）原尿：約原尿：約180升，終尿僅為升，終尿僅為1-2升升;常用的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接常用的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于作用于腎小管腎小管和和集合管集合管。腎單位腎單位 近曲小管近曲小管髓袢髓袢遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)1、近曲小管、近曲小管Na+經(jīng)被動轉(zhuǎn)運(yùn)、經(jīng)被動轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-H+ 交交換至上皮細(xì)胞，再經(jīng)換至上皮細(xì)胞，再經(jīng)Na+泵泵主動轉(zhuǎn)移至組織間液。主動轉(zhuǎn)移至組織間液。H+來源于來源于CO2和和H2O生成的生成的H2CO3。因以下各段對因以下各段對Na+、H2O重重吸收有代償性增加，吸收有代償性增加，HCO3-排出增加易至代謝性酸中

3、毒，排出增加易至代謝性酸中毒，近曲小管不是利尿藥產(chǎn)生利近曲小管不是利尿藥產(chǎn)生利尿作用的主要部位。尿作用的主要部位。2、髓袢降支細(xì)段（近直小管）、髓袢降支細(xì)段（近直小管） 該段上皮細(xì)胞對水通該段上皮細(xì)胞對水通透，對透，對NaNa+ +和尿素不和尿素不通透，尿液流經(jīng)此段通透，尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。滲透壓逐漸升高。3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段( (遠(yuǎn)直小管遠(yuǎn)直小管) )存在存在Na+-K+-2Cl-同同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，Na+泵泵是同向轉(zhuǎn)運(yùn)的驅(qū)動力。是同向轉(zhuǎn)運(yùn)的驅(qū)動力。 K+形成再循環(huán)。形成再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細(xì)可從細(xì)胞旁道重吸收。胞旁

4、道重吸收。髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮腎對尿液的稀釋功能腎對尿液的稀釋功能: 當(dāng)當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時，管腔尿液流向腎皮質(zhì)時，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)閮?nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)的低滲，直至形成無溶質(zhì)的凈水。凈水。腎對尿液的濃縮功能腎對尿液的濃縮功能: 由由于于NaCl等重吸收到組織等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時，在抗利尿中的集合管時，在抗利尿激素的影響下，水被重吸激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。收，使尿液濃縮。髓質(zhì)髓質(zhì)4 4、遠(yuǎn)曲小管、遠(yuǎn)曲

5、小管存在存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將蛋白，將Na+、CL-同同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞 內(nèi)，對內(nèi)，對水幾乎不通透，進(jìn)一步水幾乎不通透，進(jìn)一步稀釋尿液。稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細(xì)調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細(xì)胞內(nèi)，再經(jīng)胞內(nèi)，再經(jīng)Na+- Ca2+交換轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞間液。交換轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞間液。5 5、集合管、集合管主細(xì)胞：主細(xì)胞：K+-Na+交換交換A型插入細(xì)胞：型插入細(xì)胞： H+-Na+交換交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：受醛固酮的調(diào)節(jié)：促進(jìn)促進(jìn)H+- Na+交換。交換。促進(jìn)促進(jìn)Na+通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成，通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成， 促進(jìn)促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。激活激

6、活Na+泵，促進(jìn)泵，促進(jìn)K+-Na+交交 換。換。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，存在下，集合管才對水通透（通過水通集合管才對水通透（通過水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+利尿藥的分類利尿藥的分類高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。同向轉(zhuǎn)運(yùn)。中效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制中效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。同向轉(zhuǎn)運(yùn)。低效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，包括低效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滯藥和通道阻滯藥和 醛固酮受體拮抗藥。醛固酮受體拮抗藥。 高效利尿藥高

7、效利尿藥呋塞米（呋塞米（FurosemideFurosemide，呋喃苯胺酸、速尿），呋喃苯胺酸、速尿）第二節(jié)第二節(jié) 常用利尿藥常用利尿藥 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 作用快而短暫，口服約作用快而短暫，口服約3030分鐘起效，分鐘起效，1-21-2小時達(dá)高峰，作小時達(dá)高峰，作用維持約用維持約6-86-8小時；靜脈注射約小時；靜脈注射約5-105-10分鐘起效，分鐘起效，0.5-1.50.5-1.5小時小時達(dá)高峰，維持達(dá)高峰，維持4-64-6小時。小時。t t1/21/2約約1h1h，肝腎功能不全時可達(dá)，肝腎功能不全時可達(dá)10h10h，個體差異大。個體差異大。 藥理作用與機(jī)制藥理作用與機(jī)制 1.1.利尿作

8、用利尿作用2.2.擴(kuò)血管作用擴(kuò)血管作用利尿作用：迅速、強(qiáng)大而短暫利尿作用：迅速、強(qiáng)大而短暫n作用于作用于Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制NaCl的重吸收的重吸收n使尿液的稀釋功能受到抑制使尿液的稀釋功能受到抑制n使尿液的濃縮功能受到抑制使尿液的濃縮功能受到抑制n尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。nCl- 的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性堿中毒。的排出，易致低氯性堿中毒。n尿中尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。n較少發(fā)生低鈣血癥較少發(fā)生低鈣血癥擴(kuò)血管作用擴(kuò)血管作用n擴(kuò)張小動脈，增加腎

9、血流量，腎衰時尤明顯。擴(kuò)張小動脈，增加腎血流量，腎衰時尤明顯。n擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，減輕肺水腫。擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，減輕肺水腫。嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫：靜注呋塞米擴(kuò)張靜脈，降：靜注呋塞米擴(kuò)張靜脈，降低心臟負(fù)荷，消除左心衰竭，用于急性肺水腫。能使低心臟負(fù)荷，消除左心衰竭，用于急性肺水腫。能使血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫。血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫。 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭：增加腎血流量，對急性

10、腎衰早：增加腎血流量，對急性腎衰早期的少尿及腎缺血有明顯改善作用。期的少尿及腎缺血有明顯改善作用。加速有毒物質(zhì)的排泄加速有毒物質(zhì)的排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴溴 化物等急性中毒的解毒?；锏燃毙灾卸镜慕舛?。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 n水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。低血鉀最常見，要注意及時補(bǔ)充鉀、鎂堿血癥等。低血鉀最常見，要注意及時補(bǔ)充鉀、鎂.n耳毒性耳毒性 表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時性耳聾。應(yīng)避免表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時性耳聾。應(yīng)避免與其他可導(dǎo)致耳聾的藥物（如

11、氨基糖苷類）合用。與其他可導(dǎo)致耳聾的藥物（如氨基糖苷類）合用。n高尿酸血癥高尿酸血癥 呋塞米和尿酸競爭腎小管上的有機(jī)酸分泌系統(tǒng)，減少呋塞米和尿酸競爭腎小管上的有機(jī)酸分泌系統(tǒng)，減少尿酸的排泄，并能增強(qiáng)近曲小管對尿酸的重吸收。尿酸的排泄，并能增強(qiáng)近曲小管對尿酸的重吸收。n其他其他 胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞、血小板減少、過敏反應(yīng)等。胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞、血小板減少、過敏反應(yīng)等。藥物聯(lián)合應(yīng)用藥物聯(lián)合應(yīng)用n增加強(qiáng)心苷對心臟的毒性增加強(qiáng)心苷對心臟的毒性n與氨基糖苷類合用可加重耳毒性與氨基糖苷類合用可加重耳毒性n與第一、二代頭孢菌素合用，加重腎毒性與第一、二代頭孢菌素合用，加重腎毒性n與阿司匹林、雙香豆素等合用競爭

12、血漿蛋白易與阿司匹林、雙香豆素等合用競爭血漿蛋白易致出血致出血n與糖皮質(zhì)激素合用易致低血鉀與糖皮質(zhì)激素合用易致低血鉀n與抗生素合用，可增加腎毒性和耳毒性與抗生素合用，可增加腎毒性和耳毒性n與碳酸氫鈉合用，發(fā)生低氯性堿中毒的機(jī)會增與碳酸氫鈉合用，發(fā)生低氯性堿中毒的機(jī)會增強(qiáng)強(qiáng)n交叉過敏、孕婦、低鉀血癥、超量服用洋地黃交叉過敏、孕婦、低鉀血癥、超量服用洋地黃以及肝昏迷患者禁用以及肝昏迷患者禁用布美他尼布美他尼n起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小n擴(kuò)張血管增加腎血流量、改善肺循環(huán)。擴(kuò)張血管增加腎血流量、改善肺循環(huán)。n排鉀作用小于呋塞米排鉀作用小于呋塞米托拉塞米托拉塞米口服吸收

13、良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出，與血漿蛋白結(jié)合率高。形從腎排出，與血漿蛋白結(jié)合率高。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.1.水腫水腫: :是輕中度是輕中度心源性水腫心源性水腫首選利尿藥。首選利尿藥。腎性水腫腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用。不全者慎用。對對肝性水腫肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨升高。升高。2.2.高血壓高血壓 多與其他降壓藥合用。多與其他降壓藥合用。3.3.尿崩癥：尿崩癥：輕型，減少尿崩患者的尿量，重型輕型，減少尿崩患者的尿量，重型 療效差。療效差。4

14、.4.其他：高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松。其他：高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，低血電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，低血鉀較常見，與強(qiáng)心苷類或氫化可的松合用應(yīng)及鉀較常見，與強(qiáng)心苷類或氫化可的松合用應(yīng)及時補(bǔ)鉀，還引起高血氨，肝硬化患者慎用。時補(bǔ)鉀，還引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.2.高尿酸血癥和高尿素氮血癥：與尿酸競爭同一高尿酸血癥和高尿素氮血癥：與尿酸競爭同一分泌機(jī)制，較少尿酸的排出分泌機(jī)制，較少尿酸的排出, ,痛風(fēng)患者慎用。痛風(fēng)患者慎用。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 3.3.降低腎小球?yàn)V過率，加重腎功能不全，禁用降低腎小球?yàn)V過率，加重腎功能不全，禁用于嚴(yán)

15、重腎功能不全者于嚴(yán)重腎功能不全者4.4.高血糖：糖尿病患者慎用。高血糖：糖尿病患者慎用。5.5.脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂6.6.過敏反應(yīng)：粒細(xì)胞及血小板減少，與磺胺類過敏反應(yīng)：粒細(xì)胞及血小板減少，與磺胺類有交叉過敏反應(yīng)。有交叉過敏反應(yīng)。集合管集合管主細(xì)胞：主細(xì)胞：K+-Na+交換交換A型插入細(xì)胞：型插入細(xì)胞： H+-Na+交換交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：受醛固酮的調(diào)節(jié)：促進(jìn)促進(jìn)H+- Na+交換。交換。促進(jìn)促進(jìn)Na+通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成，通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成， 促進(jìn)促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。激活激活Na+泵，促進(jìn)泵，促進(jìn)K+-Na+交交 換。換。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，存在下

16、，集合管才對水通透（通過水通集合管才對水通透（通過水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+保鉀利尿藥保鉀利尿藥n螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)曲小管螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管。遠(yuǎn)端和集合管。n氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷NaNa+ +通道，減少通道，減少NaNa+ +的重吸收。的重吸收。螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 藥動學(xué)藥動學(xué) 有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿蛋白結(jié)合率高，代謝產(chǎn)物仍有活性，極蛋白結(jié)合率高，代謝產(chǎn)物仍有活性，極少從尿中排出。少從尿中排出。 作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利尿

17、劑。尿劑。螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，與醛固酮競爭相似，與醛固酮競爭受體，拮抗醛固酮的受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)排鉀保鈉作用，促進(jìn)NaNa+ +和水的排出，減少和水的排出，減少K K+ +的排出。的排出。 作用機(jī)制作用機(jī)制 用途用途 利尿作用較弱，較少單用，常與丟鉀利尿利尿作用較弱，較少單用，常與丟鉀利尿藥合用。藥合用。 用于伴醛固酮升高的頑固性水腫。用于伴醛固酮升高的頑固性水腫。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.高血鉀高血鉀2.2.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)3.3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)4.4.性激素樣作用性激素樣作用5.5.其他：口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌痙攣。其他：

18、口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌痙攣。氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同。二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同。 作用和用途作用和用途 n作用于作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及及集合管集合管上的上的NaNa+ +通道，通道，阻滯阻滯NaNa+ +的再吸收，抑制的再吸收，抑制K K+ +-Na-Na+ +交換，使交換，使NaNa+ +和和水排出增加，同時伴有血鉀升高。水排出增加，同時伴有血鉀升高。n單用療效較差，常與噻嗪類合用，療效較好。單用療效較差，常與噻嗪類合用，療效較好。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) n常見消化系統(tǒng)癥狀；常見消化系統(tǒng)癥狀；n長期服用可引起高血鉀癥、血糖升高；長期服用可引起高血鉀癥

19、、血糖升高；n氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服用后可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。用后可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。 藥物藥物 噻嗪類噻嗪類吲噠帕胺吲噠帕胺 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利主要作用部位主要作用部位機(jī)機(jī) 制制臨床應(yīng)用原則臨床應(yīng)用原則1.心源性水腫：輕、中度宜選用噻嗪類，重心源性水腫：輕、中度宜選用噻嗪類，重癥選用高效利尿藥，注意補(bǔ)鉀或加服留鉀癥選用高效利尿藥，注意補(bǔ)鉀或加服留鉀利尿藥。利尿藥。2.腎源性水腫：重度水腫加服氫氯噻嗪。腎源性水腫：重度水腫加服氫氯噻嗪。3.肝性水腫：宜先用醛固酮受體拮抗劑，療肝性水腫：宜先用醛固酮受體拮抗劑，療效不佳時，合用噻嗪類或高效利尿藥。效不佳時，合用噻嗪類或高效利尿藥。 臨床應(yīng)用原則臨床應(yīng)用原則4. 4. 急性肺水腫和腦水腫：靜注