水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡患者的護理

1、 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 第二節(jié)第二節(jié) 水電解質(zhì)平衡失調(diào)水電解質(zhì)平衡失調(diào) 第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 第四節(jié)第四節(jié) 水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡患水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡患者的護理者的護理第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、體液的組成、含量及分布一、體液的組成、含量及分布1、主要成分：水、電解質(zhì)、主要成分：水、電解質(zhì)2、含、含 量：男性女性量：男性女性 兒童成年老年兒童成年老年瘦人肥胖人瘦人肥胖人液體總量：液體總量： 男男 60% 女女 50-55% 新生兒新生兒 80%體液分布：體液分布：體液體液細胞內(nèi)液（細胞內(nèi)液（40 %）細胞外液細胞外液（20%）血漿血漿（5%）組織間液組織間液（15 % ）

2、功能性細胞功能性細胞外液外液非功能性細胞非功能性細胞外液外液人體體液分布的三個間隙：人體體液分布的三個間隙：u第一間隙：細胞內(nèi)液第一間隙：細胞內(nèi)液 細胞進行物質(zhì)代謝的主要場所細胞進行物質(zhì)代謝的主要場所u第二間隙：功能性細胞外液（組織間液與血漿）第二間隙：功能性細胞外液（組織間液與血漿） 具有快速平衡水、電解質(zhì)的作用具有快速平衡水、電解質(zhì)的作用u第三間隙：非功能性細胞外液（胸腔液、心包液第三間隙：非功能性細胞外液（胸腔液、心包液 、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液等）、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液等） 對體液平衡作用小且慢但病理情況下例外對體液平衡作用小且慢但病理情況下例外主要電解質(zhì)成分：主要電解質(zhì)成分：細胞外

3、液：細胞外液： 主要陽離子：主要陽離子：NaNa+ +(135-150mmol/L)(135-150mmol/L) 主要陰離子：主要陰離子：CICI- -,HCO,HCO3 3- -, ,蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液：細胞內(nèi)液： 主要陽離子：主要陽離子： K K+ +(3.5-5.5mmol/L) ,Mg(3.5-5.5mmol/L) ,Mg2+2+ 主要陰離子：主要陰離子：HPOHPO4 4-，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)滲透壓：滲透壓： 細胞內(nèi)、外液相等細胞內(nèi)、外液相等 290-310mmol/L290-310mmol/L二、體液平衡與調(diào)節(jié)二、體液平衡與調(diào)節(jié)攝入量（ml/d）排出量(ml/d)食物 700飲水

4、10001500內(nèi)生水 300總量 2000-2500尿量 1000-1500呼吸蒸發(fā) 350皮膚蒸發(fā) 500腸道排水 150總量 2000-25001、水平衡與調(diào)節(jié)、水平衡與調(diào)節(jié) 正常人體每天水分攝入量和排出量的平衡2、電解質(zhì)平衡與調(diào)節(jié)、電解質(zhì)平衡與調(diào)節(jié)鈉（鈉（Na） 來源：食鹽來源：食鹽排出：腎臟（主要）、汗液、糞便排出：腎臟（主要）、汗液、糞便 需求量：需求量：6-10g/d特點：多吃多排，少吃少排，特點：多吃多排，少吃少排，不吃不排不吃不排來源：食物（蔬菜等）來源：食物（蔬菜等）鉀（鉀（K）特點：多吃多排，少吃少排，特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排不吃也排需求量：需求量：3-4g/d

5、排出：腎臟（主要）、糞便排出：腎臟（主要）、糞便 3、體液平衡與調(diào)節(jié)、體液平衡與調(diào)節(jié) 主要通過神經(jīng)主要通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)進行調(diào)節(jié) 1）滲透壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)）滲透壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)水分水分細胞外液滲透壓細胞外液滲透壓下丘腦下丘腦-垂體垂體-血管升壓素系統(tǒng)血管升壓素系統(tǒng) 口渴中樞抑制口渴中樞抑制 血管升壓素分泌血管升壓素分泌 飲水飲水 腎小管對水的重吸收腎小管對水的重吸收 尿量尿量2、容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)、容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)腎素腎素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 細胞外液細胞外液 腎素分泌腎素分泌 血管緊張素血管緊張素 收縮血管收縮血管 醛固酮分泌醛固酮分泌 促進遠曲小管和集合管對水、納的重吸收和促進遠曲小管和集合

6、管對水、納的重吸收和K+的排出的排出 尿量減少、細胞外液增加尿量減少、細胞外液增加 循環(huán)血量增加血壓回升循環(huán)血量增加血壓回升 下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-血管升壓系統(tǒng)恢復和維持血管升壓系統(tǒng)恢復和維持體液滲透壓體液滲透壓 腎素腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復和維持血容量醛固酮系統(tǒng)恢復和維持血容量三、酸堿平衡與調(diào)節(jié)三、酸堿平衡與調(diào)節(jié)人體正常人體正常PH值：值：u緩沖系統(tǒng)：緩沖系統(tǒng)：HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 ( (主要主要) HPO) HPO4 42-2-/H/H2 2POPO4 4- -當當HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 保持于保持于20:120:1時，血

7、漿時，血漿pHpH值持續(xù)值持續(xù)于正常水平于正常水平通過排出通過排出CO2來調(diào)節(jié)酸堿平衡。延髓的中央化學來調(diào)節(jié)酸堿平衡。延髓的中央化學感受器對腦脊液中感受器對腦脊液中CO2和和pH變化極為敏感。機變化極為敏感。機體缺氧時，延髓化學感受器受抑制，而位于頸體缺氧時，延髓化學感受器受抑制，而位于頸動脈體和主動脈體的周圍化學感受器興奮，肺動脈體和主動脈體的周圍化學感受器興奮，肺排出排出CO2增加，動脈血二氧化碳分壓降低，血漿增加，動脈血二氧化碳分壓降低，血漿H2CO3濃度得以調(diào)節(jié)濃度得以調(diào)節(jié)u肺肺 u腎腎是酸堿平衡調(diào)節(jié)的最重要器官，通過排出固定是酸堿平衡調(diào)節(jié)的最重要器官，通過排出固定酸和過多的堿性物質(zhì)以

8、維持正常的血漿酸和過多的堿性物質(zhì)以維持正常的血漿HCO3-濃度，保持濃度，保持pH穩(wěn)定穩(wěn)定調(diào)節(jié)機制：調(diào)節(jié)機制： 排排H+ HCO3-重吸收重吸收 分泌分泌NH3和和H+，二者結(jié)合形成，二者結(jié)合形成NH4+ Na+-H+交換、交換、Na+-K+交換，排出交換，排出H+第二節(jié)第二節(jié) 水、電解質(zhì)平衡失調(diào)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)一、水和鈉代謝異常一、水和鈉代謝異常（一）高滲性脫水（一）高滲性脫水u定義：又稱定義：又稱原發(fā)性脫水原發(fā)性脫水，指細胞外液失水多于失鈉，指細胞外液失水多于失鈉，血鈉濃度高于血鈉濃度高于150mmol/l，細胞外液呈高滲狀態(tài)的脫，細胞外液呈高滲狀態(tài)的脫水。水。u病因：病因：1、攝入水分

9、不足：無法飲水，應(yīng)用高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)、攝入水分不足：無法飲水，應(yīng)用高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液，靜脈注射大量高滲性液體等液，靜脈注射大量高滲性液體等2、水分丟失過多：高熱大量出汗、大面積燒傷暴露、水分丟失過多：高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法等療法等u病理生理：病理生理：腦細胞可因缺水而發(fā)生功能障礙。腦細胞可因缺水而發(fā)生功能障礙?？诳?，尿量減少口渴，尿量減少u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：脫水脫水程度程度身體狀況身體狀況失水量失水量輕度輕度除除口渴口渴外，無其他臨床癥狀外，無其他臨床癥狀占體重的占體重的2%-4%中度中度除除極度口渴極度口渴外，還伴煩躁、乏力、外，還伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼球凹陷、尿少和尿皮膚彈性

10、差、眼球凹陷、尿少和尿比重增高比重增高占體重的占體重的4%-6%中度中度除上述癥狀外，還可出現(xiàn)躁狂、幻除上述癥狀外，還可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等腦功能障礙的表覺、譫妄、昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)現(xiàn)占體重的占體重的6%以上以上u輔助檢查：輔助檢查：1、血常規(guī)檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和血細、血常規(guī)檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和血細胞比容升高胞比容升高2、尿常規(guī)檢查：尿比重增加、尿常規(guī)檢查：尿比重增加3、血生化檢查：、血生化檢查：血清鈉濃度血清鈉濃度150mmol/lu治療原則：治療原則：1、盡早去除病因、盡早去除病因2 2、補液補液補液種類：低滲液（補液種類：低滲液（0.45%0.45%氯

11、化鈉或氯化鈉或5%-10%5%-10%葡萄糖）葡萄糖）補液量：補液量：* *：根據(jù)體重百分比：根據(jù)體重百分比* *：按血清鈉濃度計算：按血清鈉濃度計算, ,補水量補水量ml= ml= 血清鈉測得值血清鈉測得值（mmol/lmmol/l）血清鈉正常值血清鈉正常值(mmol/l)(mmol/l) 體重體重(kg)(kg)4 4 （二）等滲性脫水（二）等滲性脫水u定義：定義：又稱急性脫水或混合性脫水，是指細胞外液中的水和Na+呈等比例丟失，血清鈉和細胞外液滲透壓均在正常范圍，是外科最常見的脫水類型。u病因病因:1、消化液急性丟失：大量嘔吐、腹瀉和腸漏等2、第三間隙液異常：急性腸梗阻、急性腹膜炎、腹腔

12、內(nèi)或腹膜后感染等。u病理生理：病理生理：u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期：早期：惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀丟失占體重的丟失占體重的5%：心率增快、脈搏細速、血壓不穩(wěn)或下降、肢端濕冷等血容量 不足的癥狀丟失占體重的丟失占體重的6%-7%：休克，伴代謝性酸中毒；因胃液丟失所致的等滲性脫水，可伴發(fā)代謝性堿中毒u輔助檢查：輔助檢查：1、血常規(guī)檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和細胞比容明顯升高2、尿常規(guī)檢查：尿比重增加3、血生化檢查：血清鈉濃度正常4、動脈血氣分析：可明確伴有酸、堿平衡失調(diào)u治療原則：治療原則：1、積極治療原發(fā)?。悍乐贵w液進一步丟失2、補液：等滲液（平衡鹽溶液、復

13、方醋酸鈉平衡鹽溶液、等滲鹽溶液）（三）低滲性脫水（三）低滲性脫水u定義：定義：又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水，是指細胞外液失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/l,細胞外液呈低滲狀態(tài)的脫水。u病因：病因：1、消化液持續(xù)性丟失：長期胃腸減壓、反復嘔吐、腹瀉、腸瘺、慢性腸梗阻等導致大量鈉鹽丟失。2、大創(chuàng)面滲液：燒傷、手術(shù)后廣泛滲液。3、醫(yī)源性因素：長期使用排鈉性利尿劑，等滲性缺水或高滲性脫水治療時，補水過多或未及時補充鈉，繼發(fā)體液低滲。病理生理：u病理生理：病理生理：u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：低滲性缺水的程度、表現(xiàn)和缺鈉量缺鈉程缺鈉程度度身體狀況身體狀況血清鈉血清鈉輕度輕度疲乏、頭暈軟弱無力，口渴不明顯，

14、尿疲乏、頭暈軟弱無力，口渴不明顯，尿鈉減少鈉減少130-135中度中度除輕度表現(xiàn)外，出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈搏除輕度表現(xiàn)外，出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓不穩(wěn)定或下降，細速、視物模糊、血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈癟陷，站立性暈厥，脈壓變小，淺靜脈癟陷，站立性暈厥，尿量減少，尿中幾乎不含尿量減少，尿中幾乎不含Na+和和Cl-120-130重度重度上述表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神志不清、木僵、上述表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神志不清、木僵、驚厥或昏迷，肌痙攣性抽痛，腱反射減驚厥或昏迷，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，病理性反射陽性，常伴休克弱或消失，病理性反射陽性，常伴休克120u輔助檢查：輔助檢查：1、血常規(guī)檢

15、查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細胞比容及血尿素氮值均有增高2、尿常規(guī)檢查：尿比重，尿Na+、Cl-含量明顯減少3、血生化檢查：血清鈉濃度135mmol/Lu治療原則：治療原則：1、去除病因2、補液輕中度：等滲鹽水（生理鹽水、5%葡萄糖生理鹽水）重 度：先補足血容量（晶體及膠體溶液）然后再輸高滲鹽水（3%-5%氯化鈉溶液）低滲性脫水需補鈉量（mmol/l）=正常血鈉值（mmol/l）-血鈉測得值（mmol/l）體重（kg）（女性為）二、鉀代謝異常二、鉀代謝異常（一）低鉀血癥（一）低鉀血癥血清鉀濃度u病因病因：攝入補足：長期禁食、少食丟失過多：嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、醛固酮增多癥、急性腎衰多尿期

16、、應(yīng)用排鉀利尿劑等鉀分布異常：K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加，代謝性堿中毒等u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：肌無力消化道功能障礙：惡心、嘔吐、腹脹心臟功能異常代謝性堿中毒血清鉀過低時，機體代償使胞內(nèi)K+與胞外Na+和H+發(fā)生置換，即胞內(nèi)移出3個K+，胞外就有兩個Na+和一個H+移入胞內(nèi)，細胞外液中的H+濃度下降，引起堿中毒3K+2Na+ 1H+u輔助檢查：輔助檢查：1、血生化檢查：血清鉀濃度2、心電圖檢查:T波低平u治療原則治療原則：1、病因治療：積極治療原發(fā)病2、補鉀： 原則：不宜過大（ 一日總量不超過） 不宜過高（濃度 0.3%） 不宜過快（每分鐘不超過60-80滴，嚴禁靜脈推注） 見尿補鉀（尿量超過

17、40ml/h方可補鉀）（二）高鉀血癥：（二）高鉀血癥： 血清鉀u病因：病因：1、排出減少：急性腎衰、腎炎等引起的尿少；應(yīng)用保鉀利尿劑2、攝入過多：輸入大量庫存血和靜脈補鉀過量3、分布異常：溶血、嚴重擠傷、大面積燒傷等所致的大量組織破壞，細胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移至細胞外。此外，代謝性酸中毒、洋地黃中毒等亦可引起細胞內(nèi)鉀離子的外移u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：意識模糊、感覺異常、四肢無力或軟癱、腹脹和腹瀉等u輔助檢查：輔助檢查：1、血生化檢查：血清鉀濃度2、心電圖檢查：典型的T波高尖u治療原則治療原則;限鉀抗鉀降鉀、排鉀第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)u定義：定義： 是指體內(nèi)酸性物質(zhì)積累或產(chǎn)生過多或HCO3

18、-丟失過多所致體內(nèi)HCO3-原發(fā)性減少的一種酸堿失衡。u病因病因：1、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：嚴重損傷、腹膜炎、高熱或休克時，機體分解或無氧代謝增強，產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)，如乳酸、酮酸等。2、堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、膽瘺、腸瘺等疾病導致大量堿性消化液丟失。一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：輕癥時,為原發(fā)病的表現(xiàn)重癥時，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等u輔助檢查：輔助檢查：1、動脈血氣分析：血液pH值、HCO3-降低2、血生化檢查：血鉀升高3、H+排出減少 ；腎功能不全、醛固酮缺乏、應(yīng)用腎毒性藥物患者，內(nèi)源性H+的排出減少4、酸性

19、物質(zhì)攝入過多：應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸等酸性藥物治療的患者（2）重 度：HCO3- 10 mmol/L立即補堿性液臨床常用5%碳酸氫鈉溶液，首次輸入100-250ml，觀察2-4h，再根據(jù)血氣分析和血漿電解質(zhì)檢驗結(jié)果，制定后期治療方案。注意事項：、防止低鈣血癥 、注意補鉀u治療原則治療原則1、消除誘因和處理原發(fā)病2、糾正代謝性酸中毒（1）輕中度：血漿HCO3- 為16-18mmol/L無需給堿性液二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒是指體內(nèi)HCO3-原發(fā)性增多所致的一種酸堿失衡u病因：病因：1、胃液丟失過多：反復嘔吐、長期胃腸減壓致H+、Cl-大量丟失2、堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸注

20、庫血后血中抗凝劑轉(zhuǎn)化為HCO3-3、低鉀血癥：鉀缺乏時，由于細胞內(nèi)外K+-Na+、H+-Na+交換增加，細胞外液中H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，HCO3-相對過剩4、應(yīng)用利尿劑：呋塞米和依他尼酸等抑制近曲小管重吸收，排出Cl-增多，而重吸收Na+和HCO3-增多，形成高氯性堿中毒u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度：無明顯表現(xiàn)中度：譫妄、精神錯亂或嗜睡等重度：昏迷，伴低鉀、脫水的臨床表現(xiàn)u治療原則：治療原則：1、病因治療2、糾正堿中毒：糾正不宜過快，一般不要求完全糾正、糾正堿中毒：糾正不宜過快，一般不要求完全糾正輕度：補充等滲鹽水、鉀等，以恢復細胞外液容量，調(diào)動機體自身代償重度：血漿pH7.65,血漿HCO3-為45-

21、50mmol/l，可用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液治療。每4-6h監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)的變化，并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整方案。鹽酸精氨酸溶液可導致高鉀血癥，應(yīng)用時要密切監(jiān)測心電圖和血鉀濃度三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：是指肺泡通氣及換氣功能減弱，體內(nèi)產(chǎn)生的CO2排出受阻，導致血PaCO2增高，引起高碳酸血癥。u病因：病因：1、肺通氣不足：全身麻醉過深、呼吸機使用不當、喉或支氣管痙攣、急性肺氣腫、嚴重氣胸、胸腔積液等2、肺換氣功能障礙：慢性阻塞性肺疾病、肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度：胸悶、氣短、呼吸困難重度：發(fā)紺、頭痛、血壓下降、譫妄、昏迷等。嚴重

22、腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。酸中毒加劇時，可伴發(fā)高鉀血癥，并可誘發(fā)心律失常和心室纖顫u輔助檢查輔助檢查血氣分析：急性呼吸性酸中毒血液pH值明顯降低、 PaCO3增高。慢性呼吸性酸中毒。血液pH值正常、HCO3-稍增高、PaCO3增高 血生化檢查：血清鉀升高，血清氯降低u治療原則：治療原則：1、積極治療原發(fā)病2、改善通氣和換氣功能：吸氧，必要時行氣管插管，應(yīng)用呼吸機時，及時調(diào)整其各項參數(shù)，促使CO2排出四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是指肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，致PaCO2降低而引起的低碳酸血癥病因病因凡能導致肺過度通氣的因素均可誘發(fā)呼吸性堿中毒，如創(chuàng)傷、感染、劇

23、烈疼痛、癔癥、高熱、低氧血癥、吸氧濃度過高、呼吸機輔助通氣過度等u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：慢性：通常無明顯癥狀急性：呼吸急促、眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌肉震顫、手足抽搐及Trousseau征陽性，常伴心率加快。危重患者一旦發(fā)生呼吸性堿中毒，提示預后不良u輔助檢查：輔助檢查：血氣分析：血液pH值增高、H2CO3降低、PaCO2和HCO3-下降u治療原則：治療原則：1、積極治療原發(fā)病2、糾正呼吸性堿中毒：呼吸時用紙袋罩住口鼻以減少CO2的排出，或吸入含CO2的混合氧氣，以提高血漿H2CO3的濃度，減輕酸中毒第四節(jié)第四節(jié) 水、電解質(zhì)和酸堿代謝失水、電解質(zhì)和酸堿代謝失 衡患者的護理衡患者的護理一、護

24、理評估一、護理評估1、健康史及其相關(guān)因素：評估有無導致水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡的各種原發(fā)疾病和誘因2、身體狀況（1）局部表現(xiàn)：有無口渴、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低等脫水征象；有無肌肉張力及運動改變，惡心、嘔吐、腹脹等鉀代謝異常表現(xiàn)；有無呼吸加深、加快，顏面、口唇顏色改變等代謝性酸中毒的特征性表現(xiàn)（2）全身表現(xiàn)：有無血壓、脈搏、呼吸等生命體征改變，有無意識障礙、休克、昏迷等征象（3）輔助檢查：動態(tài)觀察血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血生化、動脈血氣分析的變化情況3、心理-社會狀況：評估患者和家屬對疾病及其伴隨癥狀的認知程度、心理適應(yīng)能力以及經(jīng)濟承受能力等護理診斷：護理診斷：1、體液不足或過多2、有

25、皮膚完整性受損的危險3、有受傷的危險4、活動無耐力5、潛在并發(fā)癥6、低效性呼吸形態(tài)7、意識障礙護理目標：護理目標：1、患者體液恢復至平衡狀態(tài)2、患者皮膚完整，未發(fā)生潰破和褥瘡3、患者認知受傷危險，并能采取有效預防措施，未發(fā)生受傷現(xiàn)象4、患者活動耐力得到加強5、患者未出現(xiàn)心律失常和心搏驟停等并發(fā)癥6、患者能維持正常的氣體交換形態(tài)7、患者意識清楚，認知力和定向力恢復護理措施：護理措施：1、原發(fā)病治療和護理、原發(fā)病治療和護理2、液體療法、液體療法（1）定量（輸液總量）定量（輸液總量） 生理需要量生理需要量 已經(jīng)喪失量已經(jīng)喪失量1.額外喪失量額外喪失量1）生理需要量）生理需要量每日水的生理需要量估算每

26、日水的生理需要量估算:1.公式計算法公式計算法體重的第一個體重的第一個10kg10kg100ml/(kg.d)+100ml/(kg.d)+體重的第二個體重的第二個10kg10kg50ml/(kg.d)+50ml/(kg.d)+其余體重其余體重20ml/(kg.d)20ml/(kg.d)u大于大于6565歲或心臟疾病患者，實際補液量應(yīng)少于歲或心臟疾病患者，實際補液量應(yīng)少于計算所得量；計算所得量；嬰兒的體液量與體重之比高于成人，故所需的嬰兒的體液量與體重之比高于成人，故所需的水量也較大水量也較大2）已丟失量：）已丟失量：指在制定補液計劃前已經(jīng)丟失的體液總量指在制定補液計劃前已經(jīng)丟失的體液總量需補充

27、的液體量為體重的需補充的液體量為體重的輕度輕度2%-4%2%-4%，中度中度4-6%4-6%，重度重度6%6%以上。以上。按脫水程度補充按脫水程度補充: :按血細胞比容計算：按血細胞比容計算：補水量補水量=血細胞比容上升值血細胞比容上升值/血細胞比容正常值血細胞比容正常值體重（體重（kg）要求：在體液療法開始后要求：在體液療法開始后48h內(nèi)補足，第一日補估算量內(nèi)補足，第一日補估算量的的1/2，第二日再補給剩余的，第二日再補給剩余的1/23）繼續(xù)丟失量：）繼續(xù)丟失量：又稱額外丟失量，指在治療過程中繼續(xù)丟失的體液量，包又稱額外丟失量，指在治療過程中繼續(xù)丟失的體液量，包括外在性和內(nèi)在性兩種。括外在性

28、和內(nèi)在性兩種。外在性失液：即體液丟失在體外，根據(jù)不同部位與途外在性失液：即體液丟失在體外，根據(jù)不同部位與途徑丟失體液的性質(zhì)，盡可能等量、等質(zhì)補充。徑丟失體液的性質(zhì)，盡可能等量、等質(zhì)補充。內(nèi)在性失液：內(nèi)在性失液：如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等雖嚴如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等雖嚴重但并不出現(xiàn)體重減輕，因此重但并不出現(xiàn)體重減輕，因此須根據(jù)病情變化估計補液須根據(jù)病情變化估計補液量量；體溫每升高體溫每升高11，將自皮膚，將自皮膚喪失低滲液喪失低滲液3-5ml/kg3-5ml/kg; ;成人體溫達成人體溫達4040，需多補充，需多補充600-1000ml600-1000ml液體；液體；中度出汗約喪失

29、中度出汗約喪失500-1000ml500-1000ml液體（含鈉液體（含鈉1.25-2.5g);1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;1000ml;氣管切開者每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分約為氣管切開者每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分約為800-1200ml800-1200ml。（2）定性）定性高滲性脫水以補充水分為主；高滲性脫水以補充水分為主；低滲性脫水補充鈉鹽為主，嚴重者可補充高滲鹽溶液；低滲性脫水補充鈉鹽為主，嚴重者可補充高滲鹽溶液；等滲性脫水補充等滲鹽溶液。等滲性脫水補充等滲鹽溶液。嚴重代謝性酸堿失衡，需堿性或酸性液體糾正嚴重代謝性酸堿失衡，需堿性或酸性液體糾正

30、（3）定時）定時若各器官功能良好，應(yīng)按先快后慢的原則進行補液若各器官功能良好，應(yīng)按先快后慢的原則進行補液第一個第一個8h：補充總量的：補充總量的1/2,剩余剩余1/2總量在后總量在后16h內(nèi)勻速輸內(nèi)勻速輸入入下列情況需要控制輸液速度：下列情況需要控制輸液速度：老年人、小兒老年人、小兒有心肺疾病患者有心肺疾病患者液體中含有特殊藥物，如鉀、洋地黃類藥液體中含有特殊藥物，如鉀、洋地黃類藥物等物等葡萄糖最高生物利用率是葡萄糖最高生物利用率是0.5g/(kg.h)，若，若過速、過量可引起滲透性利尿，加重脫水過速、過量可引起滲透性利尿，加重脫水補液原則：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢，見尿補鉀，補液原則：先

31、鹽后糖、先晶后膠、先快后慢，見尿補鉀，量大交替量大交替 鹽、糖、堿、膠、鉀鹽、糖、堿、膠、鉀（4）病情觀察：）病情觀察：1）記錄液體出入量：準確記錄）記錄液體出入量：準確記錄24h液體出入量，為制液體出入量，為制定和調(diào)整輸液方案提供重要的參考指導定和調(diào)整輸液方案提供重要的參考指導2）療效觀察）療效觀察生命體征的改善情況生命體征的改善情況脫水征象，如口渴、皮膚彈性下降、眼窩內(nèi)陷等表現(xiàn)的脫水征象，如口渴、皮膚彈性下降、眼窩內(nèi)陷等表現(xiàn)的恢復情況恢復情況精神狀態(tài)，如乏力、萎靡、煩躁、嗜睡等癥狀的改善情精神狀態(tài)，如乏力、萎靡、煩躁、嗜睡等癥狀的改善情況況輔助檢查：各項檢查結(jié)果是否改善輔助檢查：各項檢查結(jié)

32、果是否改善觀察輸液的不良反應(yīng)：觀察輸液的不良反應(yīng)：患者出現(xiàn)心率過快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳血患者出現(xiàn)心率過快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳血性泡沫痰、兩肺有濕羅音等表現(xiàn)，可能發(fā)生心力衰竭性泡沫痰、兩肺有濕羅音等表現(xiàn)，可能發(fā)生心力衰竭與肺水腫，應(yīng)立即停止輸液或減慢輸液速度與肺水腫，應(yīng)立即停止輸液或減慢輸液速度輸液過程中患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、惡心等，多為輸輸液過程中患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、惡心等，多為輸液反應(yīng)，應(yīng)配合醫(yī)生對癥處理及減慢輸液速度或停止液反應(yīng)，應(yīng)配合醫(yī)生對癥處理及減慢輸液速度或停止輸液輸液3、維持皮膚和黏膜的完整性、維持皮膚和黏膜的完整性加強觀察加強觀察預防壓瘡預防壓瘡預防口腔炎預防口腔炎4、

33、減少受傷的危險、減少受傷的危險嚴密監(jiān)測血壓嚴密監(jiān)測血壓建立適當且安全的活動模式建立適當且安全的活動模式加強安全防護加強安全防護5、鉀代謝紊亂患者的護理、鉀代謝紊亂患者的護理（1）觀察病情，去除病因：）觀察病情，去除病因：加強血鉀水平的動態(tài)監(jiān)測加強血鉀水平的動態(tài)監(jiān)測控制病因或誘因，含鉀高的食物：肉類、牛奶、控制病因或誘因，含鉀高的食物：肉類、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等香蕉、橘子汁、番茄汁等（2）控制血清鉀在正常水平）控制血清鉀在正常水平（3）增加患者活動耐受力）增加患者活動耐受力（4）并發(fā)癥的預防和急救：嚴重鉀代謝紊亂的患者易）并發(fā)癥的預防和急救：嚴重鉀代謝紊亂的患者易發(fā)生心臟停搏，應(yīng)嚴密監(jiān)測

34、心電圖?；颊咭坏┏霈F(xiàn)心律發(fā)生心臟停搏，應(yīng)嚴密監(jiān)測心電圖。患者一旦出現(xiàn)心律失常等異常，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并積極配合治療，若發(fā)失常等異常，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并積極配合治療，若發(fā)生心搏驟停，則應(yīng)做好心肺復蘇的急救和護理措施生心搏驟停，則應(yīng)做好心肺復蘇的急救和護理措施6、酸堿代謝異?；颊叩淖o理、酸堿代謝異?；颊叩淖o理維持正常的氣體交換形態(tài)維持正常的氣體交換形態(tài)促進患者神志的恢復促進患者神志的恢復預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥原發(fā)病治療原發(fā)病治療7、健康指導、健康指導u高溫環(huán)境作業(yè)者和進行高強度體育活動者出汗較多時，高溫環(huán)境作業(yè)者和進行高強度體育活動者出汗較多時，應(yīng)及時補充水分，最好飲用含鹽飲料應(yīng)及時補充水分，最好飲

35、用含鹽飲料u有禁食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導致體液失衡患有禁食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導致體液失衡患者，應(yīng)及早就診和治療者，應(yīng)及早就診和治療u長時間禁食者、長期控制飲食攝入折或近期行胃腸道長時間禁食者、長期控制飲食攝入折或近期行胃腸道引流者，應(yīng)注意及時補鉀，以免發(fā)生低鉀血癥引流者，應(yīng)注意及時補鉀，以免發(fā)生低鉀血癥u腎功能減退者和長期使用抑制排鉀的利尿劑腎功能減退者和長期使用抑制排鉀的利尿劑的患者，應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝入，并定的患者，應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝入，并定期復診和監(jiān)測血鉀濃度，以免發(fā)生高鉀血癥期復診和監(jiān)測血鉀濃度，以免發(fā)生高鉀血癥u重視易導致酸堿代謝異常的原發(fā)疾病和誘因重視易導

36、致酸堿代謝異常的原發(fā)疾病和誘因的治療的治療護理評價護理評價患者體液量是否恢復正常，尿比重是否下降或患者體液量是否恢復正常，尿比重是否下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征是否得到改善維持在正常范圍，脫水癥狀和體征是否得到改善患者皮膚是否完整，是否發(fā)生皮膚破損或褥瘡患者皮膚是否完整，是否發(fā)生皮膚破損或褥瘡患者有無受傷，能否掌握預防受傷的有效措施患者有無受傷，能否掌握預防受傷的有效措施患者血清鉀是否恢復正常，能否耐受正常活患者血清鉀是否恢復正常，能否耐受正?；顒觿踊颊哂袩o出現(xiàn)心律失常、心搏驟停等并發(fā)癥患者有無出現(xiàn)心律失常、心搏驟停等并發(fā)癥患者有無出恢復正常的氣體交換形態(tài)患者有無出恢復正常的氣體交換形

37、態(tài)患者神志、定向力和認知力是否恢復正常患者神志、定向力和認知力是否恢復正常 1幽門梗阻病人的持續(xù)性嘔吐可造成幽門梗阻病人的持續(xù)性嘔吐可造成 A.低氯高鉀性堿中毒低氯高鉀性堿中毒 B.低氯高鉀性酸中毒低氯高鉀性酸中毒 C.低氯低鉀性酸中毒低氯低鉀性酸中毒 D.高氯低鉀性堿中毒高氯低鉀性堿中毒 E.低氯低鉀性堿中毒低氯低鉀性堿中毒 2.下列哪項為高滲性缺水的最早臨床表現(xiàn)下列哪項為高滲性缺水的最早臨床表現(xiàn) A.皮膚彈性降低皮膚彈性降低 B.乏力乏力 C.口渴口渴 D.煩躁煩躁 E.口腔黏膜干燥口腔黏膜干燥 3對一個術(shù)后禁食的成年病人（無其他體液平衡對一個術(shù)后禁食的成年病人（無其他體液平衡失調(diào)），每日靜脈輸液總量至少為失調(diào)），每日靜脈輸液總量至少為 A. 1500ml B. 2500ml C. 3500ml C. 4000ml E. 4