wkg慢性腎功能衰竭

1、Chronic Renal Failure吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎內(nèi)科 概述概述 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 預(yù)后預(yù)后 定義定義 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е率歉鞣N原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴腎臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥留，水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。 原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸共同轉(zhuǎn)歸。 進(jìn)行性，進(jìn)行

2、性，不可逆不可逆性性慢性腎病的定義慢性腎病的定義l慢性腎臟?。焊鞣N原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙=3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；或不明原因的GFR下降（60ml/min）超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟?。–KD）美國腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD分期的建議 分期 特征 腎小球率過濾（ml/min） 1 已有腎損害，GFR正常 90 2 GFR輕度降低 6089 3 GFR中度降低 3059 4 GFR重度降低 1529 5 ESRD（腎衰竭） 15慢性腎病的分期（慢性腎病的分期（美國腎臟基金會(huì)指南美國腎臟基金會(huì)指南） 分期 特征 腎小球率

3、過濾（ml/min） 1 已有腎損害，GFR正常 90 2 GFR輕度降低 6089 3 GFR中度降低 3059 4 GFR重度降低 1529 5 ESRD（腎衰竭） 15慢性腎病的分期（慢性腎病的分期（中國中國CRFCRF的分期的分期）l近年來，慢性腎病的患病率明顯上升，我國目前慢性腎臟病的患病率為10.8%。 原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病慢性間質(zhì)性腎病 梗阻性腎病梗阻性腎病結(jié)石、腫瘤結(jié)石、腫瘤 腎血管性疾病腎血管性疾病腎動(dòng)脈高壓、腎腎動(dòng)脈高壓、腎血管畸形血管畸形 先天性和遺傳性腎病先天性和遺傳性腎病多囊腎多囊腎 中國中國 歐歐 美美 慢性腎小

4、球疾病慢性腎小球疾病 糖尿病腎病糖尿病腎病 高血壓腎小動(dòng)脈硬化高血壓腎小動(dòng)脈硬化 高血壓高血壓 糖尿病腎病糖尿病腎病 腎小球疾病腎小球疾病 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 多囊腎多囊腎 多囊腎多囊腎 其它其它 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素l慢性腎衰竭漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙等。l慢性腎衰竭急性加重的危險(xiǎn)因素： 1、累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重 2、有效血容量不足（休克、脫水、大出血） 3、腎臟局部血供的急劇減少（腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)用ACEI） 4、嚴(yán)重高血壓、腎毒性藥物、梗阻、嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心衰。一一

5、 慢性腎衰竭進(jìn)展的機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)展的機(jī)制腎單位高濾過腎單位高濾過腎小球三高腎小球三高腎單位的高代謝腎單位的高代謝腎小管氧耗和氧自由基增多腎小管氧耗和氧自由基增多腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用- -肌成纖維細(xì)胞形成肌成纖維細(xì)胞形成細(xì)胞因子及生長因子的作用細(xì)胞因子及生長因子的作用其他如細(xì)胞凋亡、醛固酮增多等參與其他如細(xì)胞凋亡、醛固酮增多等參與 腎小球高濾過學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說 腎單位破壞腎單位破壞CRF加重加重 腎腎 小小 球球 硬硬 化化腎腎 小小 球球 內(nèi)內(nèi) 高高 血血 壓壓由由Brenner于八十年代初提出于八十年代初提出“三高三高”學(xué)學(xué)說說 殘余腎單位負(fù)荷增加殘

6、余腎單位負(fù)荷增加高灌注、高灌注、高跨膜壓力高跨膜壓力、高濾過、高濾過腎單位損壞、腎小球硬化腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)膜細(xì)胞、基質(zhì)增生增生毛細(xì)血管壓力毛細(xì)血管壓力增加、管壁增增加、管壁增厚厚內(nèi)皮損傷、血內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血小板聚集、血栓形成栓形成1. 蛋白質(zhì)沉積于系膜區(qū)，致系膜細(xì)胞過度負(fù)荷蛋白質(zhì)沉積于系膜區(qū)，致系膜細(xì)胞過度負(fù)荷，系膜基質(zhì)過度增生，腎小球硬化。，系膜基質(zhì)過度增生，腎小球硬化。2. 腎小球上皮細(xì)胞受損，白蛋白沉積，可引起腎小球上皮細(xì)胞受損，白蛋白沉積，可引起上皮細(xì)胞肝素養(yǎng)因子釋放受抑制，對(duì)系膜細(xì)上皮細(xì)胞肝素養(yǎng)因子釋放受抑制，對(duì)系膜細(xì)胞增值的抑制作用

7、減弱。胞增值的抑制作用減弱。3. 蛋白進(jìn)入腎小管形成管型，可發(fā)生梗阻，小蛋白進(jìn)入腎小管形成管型，可發(fā)生梗阻，小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂。管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂。4. 小管內(nèi)粘蛋白進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，小管內(nèi)粘蛋白進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞增值，促使腎單位功能受損。導(dǎo)致細(xì)胞增值，促使腎單位功能受損。腎小管間質(zhì)損傷腎小管間質(zhì)損傷腎小管高代謝腎小管高代謝耗氧量增加耗氧量增加氧自由基氧自由基NaNa+ +-H-H+ +和細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+流量流量腎小管、腎間質(zhì)損傷腎小管、腎間質(zhì)損傷腎小管間質(zhì)損傷腎小管間質(zhì)損傷1. 腎小管阻力增高，腎小球逐漸萎縮；腎小管阻力增高，腎小球逐漸

8、萎縮；2. 血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，致腎小球硬化；致腎小球硬化；3. 腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增加，如腫腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增加，如腫瘤壞死因子等可致腎小球硬化；瘤壞死因子等可致腎小球硬化；4. 腎臟的滲透梯度喪失，小管回吸收功能下腎臟的滲透梯度喪失，小管回吸收功能下降，腎小管鈉水增加，腎功能惡化降，腎小管鈉水增加，腎功能惡化。脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂 脂蛋白脂蛋白系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增殖系膜細(xì)胞增殖基質(zhì)增多基質(zhì)增多腎小球硬腎小球硬化化單核巨單核巨噬細(xì)胞噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞細(xì)胞因子細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)

9、物：尿素、胍類尿素、胍類尿素蓄積可導(dǎo)致：尿素蓄積可導(dǎo)致： 乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對(duì)肝腦代謝有血小板聚集；抑制心肌功能；對(duì)肝腦代謝有毒性作用。毒性作用。胍類蓄積可導(dǎo)致：胍類蓄積可導(dǎo)致： 惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識(shí)障礙。惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識(shí)障礙。尿毒癥毒素尿毒癥毒素小分子物質(zhì)（分子量在小分子物質(zhì)（分子量在5000道爾頓）道爾頓）尿毒癥毒素尿毒癥毒素尿毒癥毒素尿毒癥毒素l小分子物質(zhì)以尿素氮最多，其他如胍類、胺類、酚類等l可引起頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。中分子物質(zhì)：中分子物質(zhì)： 高濃度正常代謝產(chǎn)物的蓄

10、積高濃度正常代謝產(chǎn)物的蓄積 結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素 細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽 細(xì)胞或細(xì)菌裂解產(chǎn)物細(xì)胞或細(xì)菌裂解產(chǎn)物 甲狀旁腺激素等甲狀旁腺激素等尿毒癥毒素尿毒癥毒素中分子物質(zhì)毒性作用：遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)中分子物質(zhì)毒性作用：遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān) 尿毒癥腦病、周圍神經(jīng)病變尿毒癥腦病、周圍神經(jīng)病變 內(nèi)分泌代謝紊亂內(nèi)分泌代謝紊亂 心血管病發(fā)癥心血管病發(fā)癥 腎性骨病腎性骨病尿毒癥毒素尿毒癥毒素尿毒癥毒素尿毒癥毒素l大分子物質(zhì)如核糖核酸、B2微球蛋白、晚期糖基化產(chǎn)物、終末氧化蛋白產(chǎn)物營養(yǎng)代謝失調(diào)營養(yǎng)代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加蛋白質(zhì)降解增加合成減少合成減少攝入量不足攝入量不足

11、胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫球蛋白降低免疫球蛋白降低 并發(fā)感染并發(fā)感染 內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常促紅細(xì)胞生成素缺乏促紅細(xì)胞生成素缺乏 貧血貧血活性維生素活性維生素D D3 3和和PTH PTH 腎性骨病腎性骨病胰島素抵抗胰島素抵抗 葡萄糖耐量降低葡萄糖耐量降低胃腸道胃腸道血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)代謝酸中毒代謝酸中毒神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染感染皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂內(nèi)分泌代謝紊亂CRF的主要臨床表現(xiàn)與診斷l(xiāng)在CRF的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸

12、、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后，上述癥狀更趨明顯。在晚期尿毒癥時(shí)，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險(xiǎn)。1水、電解質(zhì)代謝紊亂（1 1）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒l在部分輕中度慢性腎衰(GFR25mlmin，或Scr350umolL)患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO-3的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至350kLmolL)時(shí)，腎衰時(shí)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離

13、子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。l多數(shù)患者能耐受輕度慢性酸中毒，但動(dòng)脈血HCO3 2000ml/d （3）少尿）少尿:晚期，晚期，65mmol1)有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救。有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。晚期晚期: : 少尿少尿 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 并發(fā)感染并發(fā)感染 鉀攝入過多鉀攝入過多 鉀攝入過少鉀攝入過少 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉高鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥 鉀鉀 早期早期: : 血鉀可正常（只要尿量不減少）血鉀可正常（只要尿量不減少）（4 4）鈣磷代謝紊亂）鈣磷代謝紊亂l主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過多。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生

14、素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥。l血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度逐漸升高。血磷濃度高會(huì)與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，使血鈣降低，并抑制近曲小管產(chǎn)生1、25(0H)2維生素D3(骨化三醇)，刺激甲狀旁腺激素(PTH)升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨床癥狀，只在腎衰的中、晚期(GFR20mlmin)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)和腎性骨營養(yǎng)不良。血磷血磷 腎功能不全期腎功能不全期GFR排磷排

15、磷血磷血磷血鈣血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)能亢進(jìn)PTH 抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收尿磷排出尿磷排出 血血磷維持正常磷維持正常 腎功能衰竭期腎功能衰竭期 GFR血磷血磷PTH增加亦不能使血磷降低；而增加亦不能使血磷降低；而且且PTH還有溶骨作用還有溶骨作用大量骨磷釋放入血大量骨磷釋放入血腎性骨病腎性骨病(骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等轉(zhuǎn)移性鈣化等)Ca 2+ 原因：原因：l 正常時(shí)血正常時(shí)血CaP40，為常數(shù)，高血磷，為常數(shù)，高血磷低低 血鈣；血鈣； l 血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合，血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合， 妨礙鈣的吸收；妨礙鈣的吸收；l 1,25-(OH)

16、2D3腸吸收鈣腸吸收鈣；l 體內(nèi)毒素?fù)p害腸粘膜，影響鈣吸收。體內(nèi)毒素?fù)p害腸粘膜，影響鈣吸收。 影響：影響：手足抽搐手足抽搐 （5 5）鎂代謝紊亂）鎂代謝紊亂l當(dāng)GFR1.64mmol/L1.64mmol/L可出現(xiàn)嗜睡、食欲不振，可出現(xiàn)嗜睡、食欲不振， 當(dāng)當(dāng)2.88mmol/L2.88mmol/L出現(xiàn)昏睡、血壓下降出現(xiàn)昏睡、血壓下降。鋁蓄積鋁蓄積病因：長期攝入含鋁制劑和維持血液透析病因：長期攝入含鋁制劑和維持血液透析用水的鋁含量過高。酸中毒條件下，鋁用水的鋁含量過高。酸中毒條件下，鋁制劑易吸收入血。制劑易吸收入血。臨床表現(xiàn)：腦病，小細(xì)胞性貧血。沉積于臨床表現(xiàn)：腦病，小細(xì)胞性貧血。沉積于骨、腦、肺

17、、心等臟器。骨、腦、肺、心等臟器。2蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂lCRF患者蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多或和合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。l糖代謝紊亂：主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥。l脂代謝紊亂：高脂血癥多見。l維生素代謝紊亂：維生素A水平增高、葉酸缺乏等3.心血管系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)l(1)(1)高血壓和左心室肥厚高血壓和左心室肥厚l(2)(2)心力衰竭心力衰竭l(3)(3)尿毒癥性心肌病尿毒癥性心肌病

18、l(4)(4)心包病變心包病變l(5)(5)血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化腎性高血壓腎性高血壓 發(fā)生率高發(fā)生率高 腎素依賴性高血壓腎素依賴性高血壓 鈉依賴性高血壓鈉依賴性高血壓GFR腎灌注量腎灌注量腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞鈉水排出鈉水排出 舒血管物質(zhì)舒血管物質(zhì)（PGE2等）等）腎素分泌腎素分泌鈉水潴留鈉水潴留ATADS血容量血容量CO外周阻力外周阻力高血壓高血壓腎臟疾病腎臟疾病高血壓：高血壓：為早期表現(xiàn)之一，可加速腎衰、充血性為早期表現(xiàn)之一，可加速腎衰、充血性心衰、腦血管病變的發(fā)展心衰、腦血管病變的發(fā)展。心力衰竭：心力衰竭：常出現(xiàn)充血性心衰、缺血性心臟病和常出現(xiàn)充血性心衰、缺血性心臟

19、病和肥厚性或擴(kuò)張性心肌病，心率失常也很常見，肥厚性或擴(kuò)張性心肌病，心率失常也很常見，表現(xiàn)為胸悶、氣急、心慌，不能平臥，兩側(cè)肺表現(xiàn)為胸悶、氣急、心慌，不能平臥，兩側(cè)肺部羅音，心率快，雙下肢水腫等部羅音，心率快，雙下肢水腫等尿毒癥性心肌病，心包積液，血管鈣化和動(dòng)脈粥尿毒癥性心肌病，心包積液，血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化。樣硬化。4.呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀l肺充血可引起“尿毒癥性肺水腫”，X線片可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，也可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液l肺部感染發(fā)生率高，結(jié)核發(fā)生率增加，也可發(fā)生肺炎l可發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化l體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長。尿毒癥肺水腫之蝶翼征尿

20、毒癥肺水腫之蝶翼征5 5、胃腸道癥狀、胃腸道癥狀l最早、最常見的癥狀最早、最常見的癥狀l與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿 失衡等有關(guān)失衡等有關(guān)l先有納差、腹脹，后可有惡心、嘔吐、腹先有納差、腹脹，后可有惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛瀉，唇舌潰爛l口中可有尿臭味口中可有尿臭味l嚴(yán)重者可有消化道出血嚴(yán)重者可有消化道出血6 6、血液系統(tǒng)癥狀、血液系統(tǒng)癥狀 1 1、貧血、貧血 正常細(xì)胞正常色素性貧血，是尿正常細(xì)胞正常色素性貧血，是尿毒癥必有的癥狀毒癥必有的癥狀 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 （1 1） EPOEPO缺乏缺乏 （2 2） 尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑

21、制 （3 3） RBCRBC壽命縮短壽命縮短 （4 4） 失血（血液透析，頻繁抽血化驗(yàn)）失血（血液透析，頻繁抽血化驗(yàn)），晚期，晚期25%25%有失血有失血 （5 5） 鐵和葉酸、蛋白的缺乏鐵和葉酸、蛋白的缺乏血液系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀 2 2、出血傾向、出血傾向 皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血、腦出多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血、腦出血等。血等。 機(jī)制：某些尿毒癥毒素引起凝血障礙所致機(jī)制：某些尿毒癥毒素引起凝血障礙所致血小板第血小板第3 3因子的活力下降；因子的活力下降；血小板聚集和黏附能力異常；血小板聚集和黏附能力異常；凝血因子凝血因子缺乏等。缺

22、乏等。貧血貧血EPO腎毒素聚集腎毒素聚集骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制紅 細(xì) 胞 壽紅 細(xì) 胞 壽命縮短命縮短食 欲 不 振食 欲 不 振鐵、葉酸等鐵、葉酸等攝入減少攝入減少 CRF腎毒素聚集腎毒素聚集血小板聚集、血小板聚集、粘附能力下降粘附能力下降血小板血小板3 3因子因子活力下降活力下降血管脆性增加血管脆性增加出血傾向出血傾向 CRF7 7、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀1 1、精神癥狀、精神癥狀 l疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的癥疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的癥狀狀l腎衰后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判腎衰后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷失誤；斷失誤；

23、l尿毒癥時(shí)常有精神異常，對(duì)外界反應(yīng)淡漠、幻覺尿毒癥時(shí)常有精神異常，對(duì)外界反應(yīng)淡漠、幻覺、譫妄、驚厥、昏迷等、譫妄、驚厥、昏迷等l長期血透患者會(huì)發(fā)生透析性癡呆長期血透患者會(huì)發(fā)生透析性癡呆l初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合癥初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合癥 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀2 2、周圍神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變 下肢遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)障礙下肢遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)障礙 l肢體麻木、燒灼感或疼痛感、肢體麻木、燒灼感或疼痛感、“不安腿不安腿”綜合癥綜合癥(restless leg syndrome)(restless leg syndrome)、深反射、深反射遲鈍或消失；遲鈍或消失；l感覺障礙（肢端襪套樣分

24、布的感覺喪失）感覺障礙（肢端襪套樣分布的感覺喪失）3 3、肌無力、肌無力 以近端肌受累較常見以近端肌受累較常見8 8、內(nèi)分泌功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂l腎臟本身內(nèi)分泌紊亂，如骨化三醇、EPO生成不足，腎內(nèi)腎素-血管緊張素分泌過多。l糖耐量異常和胰島素抵抗l下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂。l外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：繼發(fā)性甲旁亢等。部分患者有輕度的甲減。9 9、骨骼病變、骨骼病變l纖維囊性骨炎：主要由高PTH導(dǎo)致，破骨細(xì)胞活躍，骨鹽溶化，骨膠原基質(zhì)破壞，代以纖維組織。易發(fā)生骨折。l骨生成不良：由PTH濃度偏低引起。l骨軟化癥：骨化三醇不足或鋁中毒引起的骨組織鈣化障礙，成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早，可有骨骼變形

25、。病理性骨折病理性骨折GFR1,25-(OH)2VD3酸中毒酸中毒毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)腸鈣吸收腸鈣吸收骨鹽沉著骨鹽沉著障礙障礙骨鹽溶解骨鹽溶解血血P血血Ca降鈣素降鈣素PTH腎性骨病腎性骨病骨骨CaCRF排排P 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 輔助檢查輔助檢查慢性腎衰竭診斷慢性腎衰竭診斷l(xiāng)結(jié)合患者的病史特點(diǎn)，查體，及實(shí)驗(yàn)室檢查。l 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)十分熟悉CRF、患者的病史特點(diǎn)，仔細(xì)詢問病史和查體，并及時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以盡早明確診斷，防止CRF的誤診。要重視腎功能的檢查，也要重視血電解質(zhì)礦物質(zhì)(K、Na、Cl、Ca、P等)、動(dòng)脈血液氣體分析、影像學(xué)等檢查。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查血常

26、規(guī)血常規(guī) 血紅蛋白血紅蛋白80g/L,80g/L,呈正細(xì)胞、正色素性呈正細(xì)胞、正色素性貧血。貧血。 白細(xì)胞數(shù)改變較少，酸中毒和感染時(shí)白白細(xì)胞數(shù)改變較少，酸中毒和感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)可增高。細(xì)胞數(shù)可增高。 血小板偏低或正常，但功能減退。血小板偏低或正常，但功能減退。 尿液檢查：尿液檢查： 尿滲透壓和尿比重降低；尿滲透壓和尿比重降低； 尿量減少或無尿；尿量減少或無尿； 尿蛋白量隨著原發(fā)病和尿量多少而不同；尿蛋白量隨著原發(fā)病和尿量多少而不同； 尿沉渣檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)尿沉渣檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì) 胞和顆粒管型。胞和顆粒管型。 腎功能檢查腎功能檢查: :腎功能不全代償期：肌酐清除率下降，

27、血腎功能不全代償期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常尿素氮和肌酐正常氮質(zhì)血癥期：肌酐清除率下降，血尿素氮氮質(zhì)血癥期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，無代謝性酸中毒；和肌酐升高，無代謝性酸中毒；尿毒癥期：肌酐清除率尿毒癥期：肌酐清除率25ml/min25ml/min，血尿素，血尿素氮和肌酐明顯升高氮和肌酐明顯升高血生化檢查血生化檢查: :血漿蛋白降低，白蛋白降低明顯，血漿蛋白降低，白蛋白降低明顯，血鈣偏低，血磷高。血鈣偏低，血磷高。鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)腎前性氮質(zhì)血癥：有效補(bǔ)充血容量48-72小時(shí)后即可恢復(fù)。l急性腎衰：根據(jù)患者的病史，既往化驗(yàn)。影像學(xué)檢查。l慢性腎衰急性加重l慢性腎衰基礎(chǔ)上急

28、性腎損傷預(yù)防與治療預(yù)防與治療（一）早中期防止對(duì)策和措施l病因治療l避免或消除CRF急劇惡性的危險(xiǎn)因素l阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。血壓、蛋白尿、血糖、血壓、蛋白尿、血糖、HbA1CHbA1C、GFRGFR變化的治療目標(biāo)變化的治療目標(biāo) 項(xiàng) 目 目 標(biāo) 血壓 CKD1-4期 130/80mmHg CKD5期 1g/24hr或糖尿病腎病 125/75mmHg 尿蛋白1g/24hr 130/80mmHg 血糖 空腹5.07.2，睡前6.18.3 HbA1C 7% 蛋白尿 0.5g/24hr GFR下降速度 4ml/min.y Scr上升速度 50umol/(l.year)

29、治療對(duì)策及措施治療對(duì)策及措施l及時(shí)有效的控制血壓lACEI、ARB的應(yīng)用l嚴(yán)格控制血糖l控制蛋白尿l飲食治療：低蛋白，低磷飲食，補(bǔ)充必需氨基酸l其它：生活習(xí)慣的改變，糾正貧血，他汀類藥物的應(yīng)用。營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療限制蛋白飲食是關(guān)鍵，減少含氮廢物的形成。限制蛋白飲食是關(guān)鍵，減少含氮廢物的形成。非糖尿病患者：非糖尿病患者：CKD1-CKD1-2 2期：蛋白期：蛋白0.8g/(kg.d)0.8g/(kg.d)CKD3CKD3期：期： 蛋白蛋白0.6g/(kg.d)0.6g/(kg.d)糖尿病患者：糖尿病患者：出現(xiàn)蛋白尿：蛋白出現(xiàn)蛋白尿：蛋白0.8g/(kg.d)0.8g/(kg.d)GFRGFR下降：

30、下降： 蛋白蛋白0.6g/(kg.d)0.6g/(kg.d)低蛋白飲食蛋白控制在低蛋白飲食蛋白控制在0.6g/(kg.d)0.6g/(kg.d)基礎(chǔ)上，基礎(chǔ)上，可補(bǔ)充可補(bǔ)充a-a-酮酸。酮酸。必需氨基酸（ EAA）的應(yīng)用：必需氨基酸（必需氨基酸（ EAAEAA）的應(yīng)用：）的應(yīng)用： 預(yù)防蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良癥。預(yù)防蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良癥。 臨床一般用臨床一般用EAAEAA及其及其酮酸混合制劑。酮酸混合制劑。 酮酸在體內(nèi)與氨結(jié)合成相應(yīng)的酮酸在體內(nèi)與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAAEAA，EAAEAA在合成蛋白質(zhì)的過程中，可以利用一部分尿素，在合成蛋白質(zhì)的過程中，可以利用一部分尿素，從而減少血中尿素氮的水平。而且從而減少血

31、中尿素氮的水平。而且酮酸本身酮酸本身不含氮，不會(huì)引起體內(nèi)代謝廢物的增多。糾正鈣不含氮，不會(huì)引起體內(nèi)代謝廢物的增多。糾正鈣磷代謝紊亂、減輕甲旁亢。磷代謝紊亂、減輕甲旁亢。營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療高熱量攝入高熱量攝入 攝入足夠的碳水化合物和脂肪，保證熱量，攝入足夠的碳水化合物和脂肪，保證熱量，維持營養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解維持營養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量約每日攝入熱量約30 30 35kcal/kg/d35kcal/kg/d多食用植物油和食糖多食用植物油和食糖補(bǔ)充維生素（補(bǔ)充維生素（B B、C C、葉酸、及、葉酸、及1,25(1,25(OH)OH)2 2VitD3VitD3慢性腎衰竭的藥物治療慢

32、性腎衰竭的藥物治療1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂 糾正代謝性酸中毒：輕者口服碳酸氫鈉片，中重度患者靜脈輸入。 水鈉代謝紊亂：低鈉飲食，高血壓、水腫患者，每日2-3g(NaCl5-7g)。適當(dāng)應(yīng)用利尿劑 2、高鉀血癥的治療判斷原因：如酸中毒、藥物（螺內(nèi)酯、含鉀藥物、判斷原因：如酸中毒、藥物（螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACEIACEI等）、鉀攝入等）、鉀攝入過多過多 中度升高：治療原因、限制從飲食中攝入鉀中度升高：治療原因、限制從飲食中攝入鉀血鉀血鉀6.5mmol/L6.5mmol/L，緊急處理，緊急處理 利尿劑利尿劑 10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 5050葡萄糖葡萄糖505

33、0100ml100ml加普通胰島素加普通胰島素6 612U12U 血液透析血液透析高血壓的治療2 2、高血壓的治療、高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）或血管緊張素受體或血管緊張素受體拮抗劑拮抗劑（ARBARB）首選首選 貝那普利（洛丁新） 10mg qd 纈沙坦（代文） 80mg qd 鈣離子阻滯劑鈣離子阻滯劑 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg QD 氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg qd 受體阻滯劑（一般不單獨(dú)使用受體阻滯劑（一般不單獨(dú)使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿劑利尿劑 氫氯噻嗪(雙克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid

34、 Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈腎小球腎小球腎小球囊腎小球囊入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈 腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓 白蛋白排出率白蛋白排出率ACEI/ARB對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張高血壓的治療ACEI及ARB有使鉀升高及一過性血肌酐升高的作用，在選用和應(yīng)用過程中，應(yīng)注意檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)13080mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過14090mmHg即可。ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)應(yīng)用注意事項(xiàng)ACEI/ARBA

35、CEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)：應(yīng)用注意事項(xiàng)： 定期監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀變化；定期監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀變化； 嚴(yán)重腎衰竭患者慎用；嚴(yán)重腎衰竭患者慎用； 雙側(cè)腎動(dòng)脈或移植腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈或移植腎動(dòng)脈狹窄3、貧血的治療：EPOEPO（紅細(xì)胞生成素）（紅細(xì)胞生成素）H Hb b100g/100g/L L開始應(yīng)用開始應(yīng)用 EPOEPO副作用：高血壓副作用：高血壓 頭痛頭痛 癲癇癲癇 H Hb b上升至上升至110-120g/110-120g/L L即達(dá)標(biāo)，不建議即達(dá)標(biāo)，不建議H Hb b130g/130g/L L補(bǔ)充鐵劑和葉酸補(bǔ)充鐵劑和葉酸l除非存在快速糾正貧血的并發(fā)癥，一般不建議輸除非存在快速糾正貧血的并發(fā)癥，一般不建議輸血。血。4 4低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療l當(dāng)GFR65(mgdl)者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑(1030ml次，每