利尿藥和脫水藥

1、利尿藥與脫水藥利尿藥與脫水藥任課教師：汪珊任課教師：汪珊日期：日期：2015年年12月月28日日 利尿藥是作用于利尿藥是作用于腎臟腎臟，電解質(zhì)電解質(zhì)和和水水的排泄，使的排泄，使尿量增多尿量增多的藥物。的藥物。 臨床主要用于高血壓、心衰及各種心、肝、臨床主要用于高血壓、心衰及各種心、肝、腎性水腫等疾病。腎性水腫等疾病。腎小球腎小球皮質(zhì)部皮質(zhì)部髓質(zhì)部髓質(zhì)部 生成原尿生成原尿 生成終尿生成終尿低效能利尿藥低效能利尿藥低效能利尿藥低效能利尿藥皮質(zhì)部皮質(zhì)部髓質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球腎小球中效能利尿藥中效能利尿藥高效能利尿藥高效能利尿藥腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的重吸收 A A、近曲小管：近曲小管：65

2、6570%70%NaNa+ +被重吸收被重吸收 B B、髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：303035% 35% NaNa+ +被重吸被重吸收收 C C、遠(yuǎn)曲小管和集合管：遠(yuǎn)曲小管和集合管：5 510%10%NaNa+ +被重被重吸收吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類(lèi)噻嗪類(lèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+常用常用利尿藥的分類(lèi)（按排利尿藥的分類(lèi)（按排Na+力分）、作用部位及機(jī)制力分）、作用部位及機(jī)制藥藥

3、 物物 主要作用部位主要作用部位機(jī)機(jī) 制制分分 類(lèi)類(lèi) 呋噻咪呋噻咪髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制抑制Na+-2Cl-K+ 同向同向轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)系統(tǒng)高效利尿藥高效利尿藥排排K K+ +利尿藥利尿藥中效利尿藥中效利尿藥 排排K K+ +利尿藥利尿藥低效利尿藥低效利尿藥 留留K K+ +利尿藥利尿藥氫氯氫氯噻嗪噻嗪髓袢升枝粗段皮質(zhì)髓袢升枝粗段皮質(zhì)部部及遠(yuǎn)曲小管及遠(yuǎn)曲小管螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯喋啶氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間接地抑制接地抑制Na+-K+交換交換直接抑制直接抑制Na+-K+交換交換布布美他尼美他尼1 1、利尿：、利尿： 作用

4、部位：作用部位：髓袢升枝粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部髓袢升枝粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部 作用機(jī)理：作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)競(jìng)爭(zhēng)Na+-2Cl-K+ 共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制制Na+ 、Cl-重吸收。重吸收。 產(chǎn)生后果：產(chǎn)生后果：降低尿液的稀釋和濃縮功能降低尿液的稀釋和濃縮功能。 作用特點(diǎn)：作用特點(diǎn)：迅速、強(qiáng)大而維持時(shí)間較短迅速、強(qiáng)大而維持時(shí)間較短。2 2、擴(kuò)張血管：、擴(kuò)張血管： （1 1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。腎血流量。 （2 2）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫輕肺水腫3 3、促進(jìn)腎臟前列腺素的合成、促進(jìn)腎臟前列腺

5、素的合成：非甾體類(lèi)抗炎藥非甾體類(lèi)抗炎藥可干擾利尿藥的作用，特別對(duì)于腎病綜合癥和可干擾利尿藥的作用，特別對(duì)于腎病綜合癥和肝硬化的病人，這種干擾作用更為明顯。肝硬化的病人，這種干擾作用更為明顯。1 1、嚴(yán)重水腫：、嚴(yán)重水腫：主要用于其他利尿藥無(wú)效的頑固性水腫主要用于其他利尿藥無(wú)效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。和嚴(yán)重水腫。2 2、急性肺水腫和腦水腫：、急性肺水腫和腦水腫： 對(duì)左心室衰竭對(duì)左心室衰竭急性急性肺水腫肺水腫 利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室舒張末期壓左室舒張末期壓 舒張血管舒張血管外周阻力外周阻力心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷3 3、急慢性腎功能衰竭、急慢性腎功能衰竭4 4、高血鉀癥和高鈣血癥：、高血

6、鉀癥和高鈣血癥：可可增加增加K+K+排出，抑制排出，抑制Ca2+Ca2+重重吸收，降低血鉀和血鈣。吸收，降低血鉀和血鈣。5 5、加速毒物排出、加速毒物排出1 1、水與電解質(zhì)紊亂：、水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。癥、低血鎂等。2 2、耳毒性：、耳毒性：大劑量時(shí)可引起聽(tīng)力下降，或暫時(shí)性耳聾甚至永久性大劑量時(shí)可引起聽(tīng)力下降，或暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾（利尿酸最易出現(xiàn)）。不可與耳聾（利尿酸最易出現(xiàn)）。不可與對(duì)對(duì)氨基氨基苷類(lèi)抗生素苷類(lèi)抗生素合用。合用。3 3、高尿酸血癥：、高尿酸血癥：因因尿酸重吸收增加所致，多數(shù)病人長(zhǎng)期應(yīng)用可出

7、尿酸重吸收增加所致，多數(shù)病人長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)此癥?，F(xiàn)此癥。4 4、胃腸道反應(yīng)：、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。5 5、過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)： 皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，少數(shù)病人可發(fā)生白細(xì)胞皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，少數(shù)病人可發(fā)生白細(xì)胞及血小板的減少，偶有間質(zhì)性腎炎。及血小板的減少，偶有間質(zhì)性腎炎。 1 1、利尿作用：、利尿作用： 作用部位作用部位：髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管近端）。髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管近端）。 產(chǎn)生后果：產(chǎn)生后果：降低尿液的稀釋功能，對(duì)濃縮功能無(wú)影響。降低尿液的稀釋功能，對(duì)濃縮功能無(wú)影響。 作用機(jī)理：作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)

8、競(jìng)爭(zhēng)Na+2Cl-K+ Na+2Cl-K+ 共同轉(zhuǎn)運(yùn)共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)系統(tǒng) 作用特點(diǎn)：作用特點(diǎn)：溫和、持久。溫和、持久。 2 2、抗利尿作用：、抗利尿作用： 機(jī)制機(jī)制: : (1) (1)抑制抑制磷酸二酯酶磷酸二酯酶，遠(yuǎn)曲小管對(duì)水通透性遠(yuǎn)曲小管對(duì)水通透性; (2) (2)因排鈉，血漿滲透壓降低，減輕口渴感因排鈉，血漿滲透壓降低，減輕口渴感. . 3 3、降壓作用、降壓作用（基礎(chǔ)降壓藥之一）（基礎(chǔ)降壓藥之一） 1 1、各種輕、中度水腫：、各種輕、中度水腫：是是治療輕、中度心性水腫的首選藥；治療輕、中度心性水腫的首選藥；對(duì)對(duì)腎腎性水腫性水腫的療效與腎功能有關(guān)，腎功能不良者療效差；對(duì)的療效與腎功能有關(guān)，腎

9、功能不良者療效差；對(duì)肝性水腫肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加，可避免血鉀過(guò)低誘發(fā)肝昏迷。但由于該與螺內(nèi)酯合用療效增加，可避免血鉀過(guò)低誘發(fā)肝昏迷。但由于該藥可抑制碳酸酐酶，減少藥可抑制碳酸酐酶，減少H+H+分泌，使分泌，使NH3 NH3 排出減少，血氨升高，排出減少，血氨升高，有加重肝昏迷的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。有加重肝昏迷的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。2 2、尿崩癥尿崩癥3 3、高血壓病、高血壓?。号c其他降壓藥合用。與其他降壓藥合用。1 1、電解質(zhì)紊亂：、電解質(zhì)紊亂：低低低低血鉀癥較多見(jiàn)，表現(xiàn)為疲倦、血鉀癥較多見(jiàn)，表現(xiàn)為疲倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應(yīng)，合用留鉀利尿藥可防治。軟弱、眩暈或輕度胃腸反應(yīng)，合用留鉀利尿藥可防治

10、。2 2、代謝異常：、代謝異常：血糖升高。糖尿病患者應(yīng)慎用。血糖升高。糖尿病患者應(yīng)慎用。高脂血癥高脂血癥。高。高脂血癥患者不宜使用脂血癥患者不宜使用。高尿酸血癥。痛風(fēng)患者慎用。高尿酸血癥。痛風(fēng)患者慎用。3 3、過(guò)敏反應(yīng)：、過(guò)敏反應(yīng)：與磺胺類(lèi)有交叉過(guò)敏反應(yīng)，皮疹、粒與磺胺類(lèi)有交叉過(guò)敏反應(yīng)，皮疹、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血。細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血。 作用部位作用部位：遠(yuǎn)曲小管：遠(yuǎn)曲小管和集合管和集合管 作用機(jī)理：作用機(jī)理：間接作用間接作用對(duì)抗醛固酮對(duì)抗醛固酮 直接抑制直接抑制Na+-K+Na+-K+交換交換 間接地抑制間接地抑制Na+-K+Na+-K+交換交換 作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)：

11、 起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)，作用弱起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)，作用弱 臨床用途：臨床用途：醛固酮增加的頑固性水腫醛固酮增加的頑固性水腫 各種輕度水腫各種輕度水腫 肝硬化肝硬化和腎病綜合癥水腫和腎病綜合癥水腫 一、定義：一、定義： 指能使組織脫水的藥物，又稱(chēng)滲透性利尿藥。包括指能使組織脫水的藥物，又稱(chēng)滲透性利尿藥。包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。二、特點(diǎn)：二、特點(diǎn)： 1 1、靜脈注射后不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織，迅速、靜脈注射后不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織，迅速提高血漿滲透壓。提高血漿滲透壓。2 2、易經(jīng)、易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小球?yàn)V過(guò)，可在腎小管形成高滲透壓而具可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。有滲透利尿作用。3 3、在體內(nèi)不易被代謝。、在體內(nèi)不易被代謝。1、脫水作用、脫水作用：口服口服吸收少，只發(fā)揮吸收少，只發(fā)揮瀉下作瀉下作用；靜注能迅速提用；靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液高血液滲透壓，使組織間液水分水分 向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。2 2、利尿作用：、利尿作用： 機(jī)理：機(jī)理： （1 1）稀釋尿液，增加循環(huán)血量和腎小濾過(guò)率；）稀釋尿液，增加循環(huán)血量和腎小濾過(guò)率； （2 2）使尿液高滲；）使尿液高滲； （3 3）間接抑制）間接抑制Na+-