心臟再同步化治療在心衰中的應(yīng)用

1、心臟再同步化治療在心衰中的應(yīng)用心臟再同步化治療在心衰中的應(yīng)用 病史摘要 患者：單xx 性別：男 年齡：56歲 主訴：發(fā)作性胸悶、憋氣6年，加重4天病史摘要 現(xiàn)病史：患者6年前勞累后出現(xiàn)胸悶、憋氣，無胸痛，無心慌，無咳嗽、咳痰等不適；6年來，患者胸悶、憋氣癥狀反復(fù)發(fā)作，多由勞累誘發(fā)，休息后好轉(zhuǎn)；病史摘要 2年前患者癥狀進一步加重，休息時出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，在濟南市中心醫(yī)院診斷為“心衰”，行冠脈造影檢查，未見明顯狹窄。 2年前，開始服用“利尿劑、倍他樂克、雅施達”等治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作，反復(fù)因“心衰”住院治療。 4天前，患者“感冒后”胸悶、憋氣癥狀進一步加重，休息時出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴夜間陣發(fā)性呼吸

2、困難，不能平臥。 既往史：糖尿病病史6年余；否認高血壓病、冠心病、高脂血癥病史；吸煙史30余年，平均每天吸煙10支；少量飲酒。體格檢查 T 35.5 P 74 次/分 R 17 次/分 BP 91/79mmHg憋喘貌肺部: 雙肺底可聞及濕性羅音心臟：心界向左側(cè)擴大雙下肢輕度凹陷性水腫 輔助檢查： 血常規(guī): 大致正常 肝功: 大致正常 BNP 1430pg/ml cTnI （-） 尿素氮 8.7mmol/L 肌酐 120.6umol/L 尿酸 621.9umol/L輔助檢查：心電圖心電圖:竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS 0.18s.輔助檢查心臟彩超心臟彩超

3、符合擴張型心肌病超聲表現(xiàn)；二、三尖瓣返流（輕中度）；肺動脈高壓（中度 60mmHg），主動脈瓣返流（輕度）肺動脈瓣返流（輕度）左室收縮機舒張功能減低輔助檢查動態(tài)心電圖:竇性心律頻發(fā)室性期前收縮完全性左束支傳導(dǎo)阻滯ST-T改變輔助檢查肺功能：肺通氣功能正常輔助檢查胸片:心影向兩側(cè)擴大；心胸比例0.68。診斷1.擴張型心肌病 心功能IV級 心律失常 頻發(fā)室性早搏 2.2型糖尿病 治療方案l緩解癥狀: 利尿劑 ( 呋塞米 iv, bid to qd)； 地高辛 (qd)l改善預(yù)后: RAAS系統(tǒng)阻斷劑 （培垛普利 po, 2mg to 4mg, qd)； -受體阻斷劑 (比索洛爾 po,2.5mg

4、to10mg, qd)； 醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯 po, 20mg, qd) 經(jīng)過充分的藥物治療： 患者胸悶、憋氣癥狀明顯好轉(zhuǎn); 日?；顒尤圆荒苣褪? NYHA III級。 病例特點1. 男, 56歲2. 擴張型心肌病3. LVEF0.15s）6.頻發(fā)室性期前收縮 如何進一步改善該患者心功能，改善患者預(yù)后，降低死亡率、再入院率，下一步治療 心臟再同步化治療(CRT-D，Cardiac Resynchronization Therapy with defibrillator function) 應(yīng)用于本患者。 通常：The QRS duration, NYHA class, QoL score

5、, 6-min walk distance, LVEF and mortality was applied to evalute the effect of CRT-D.效果評估-1周心電圖：QRS 間期明顯縮短。(QRS 0.12s)效果評估-1周 復(fù)查心臟彩超： 心腔縮小； LVEF提高效果評估-6個月 復(fù)查心臟彩超： 心腔縮小； LVEF提高心臟彩超： 心臟彩超示LVEF 38%，永久性起搏器置入術(shù)后，左心擴大，部分左室壁運動減低，主動脈瓣退行性變，二尖瓣返流（輕度），左室收縮及舒張功能減低。 患者目前無明顯胸悶、憋氣癥狀，日常生活不受限，治療效果好。什么是CRT治療？ CRT心臟再同步

6、治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心室起搏/除顫治療(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%進展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào) CRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征 與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室DISCUSSION 臨床上，心衰最常見的原因有缺血性心肌病、擴張型心肌病、先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病。 在本患者中，冠脈造影排除缺血性心臟??； 心臟彩超及病史未提示先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病的證據(jù)； 診斷方面：擴張型心肌病診斷明確 有癥狀的擴張型心肌病心衰患者，預(yù)后極差，1年死亡率約為25%，5年死亡率約為50%。Wom

7、enWomenMenMen猝死全因死亡在Framingham研究中，隨訪觀察39年, CHF患者心臟性猝死率和全因死亡率均明顯增高1 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212心力衰竭和SCDSCD CHF 患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9倍。 心衰的治療包括生活方式調(diào)整，藥物治療，器械治療和手術(shù)治療. Important lifestyle modifications include restrictions

8、of salt intake, and aerobic exercise. The pharmacotherapy of heart failure can be classified into drugs which only provide sympotamatic relief and drugs with a mortality benefit. 非手術(shù)器械治療包括CRT和ICD（implantable cardioverter-defibrillator）. 在大約30%進展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào)。 CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來增加舒張期充盈時間 室間、室內(nèi)再同步

9、收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量。 CRT治療降低死亡率，延長壽命并同時改善生活質(zhì)量和心功能等已不再存在爭論。2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy竇性心律患者CRT治療的指征IA類推薦：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS150ms，慢性心衰，LVEF35%，在NYHA II級，III級和非臥床IV級，經(jīng)充分的藥物治療；IB類推薦：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，120ms40%

10、，無論QRS時限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT (IIa類，C級）中國心力衰竭診斷和治療指南 2014 CRT獲益幅度反應(yīng)最高反應(yīng)最高反應(yīng)最低反應(yīng)最低無反應(yīng)無反應(yīng)寬寬QRS波，左束支傳導(dǎo)阻滯，波，左束支傳導(dǎo)阻滯，女性，非缺血性心肌病女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄窄QRS波，非左束支傳導(dǎo)阻滯波，非左束支傳導(dǎo)阻滯Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.心臟再同步治療心臟再同步治療 - 治療機制治療機制Cardiac Resynchronization Therapy - MechanismsLA血壓血壓 LV 舒張舒張充盈充盈

11、 RV 每搏每搏輸出量輸出量 LVESV LVEDV 二尖二尖瓣返流瓣返流dP/dt, EF, COKaplan-Meier estimates of the probability of survival free of heart failure (HF) or death. A: There was no difference in the estimate of survival free of heart failure or death between leads positioned along the anterior, posterior, or lateral wall,

12、excluding the apical position. B: There was a significant difference in the estimate of survival free of HF or death between the left ventricular leads positioned in the apical versus the non-apical location. We found that the improvement in NYHA class was significantly greater in the anterolateral

13、(AL) vein and posterolateral (PL) vein locations than in the anterior location, while no significant There is strong evidence that CRT reduces mortality and hospitalization, improves cardiac function and structure in symptomatic chronic HF patients with optimal medical treatment, severely depressed

14、LVEF (35%) and complete LBBB. In these patients, CRT was superior either to optimal medical therapy or to ICD alone. the goals of treatment in patients with HF are to relieve symptoms and signs, prevent hospital admission, and improve survival。心室失同步收縮的病理生理心室失同步收縮的病理生理A. 房室失同步收縮導(dǎo)致等容收縮時間延長，相應(yīng)的舒張期充盈時間縮

15、短B. 室間、室內(nèi)失同步收縮。相對于LV，右室和室間隔先激動，最后是LVC. LV收縮延遲和收縮末期二尖瓣返流。舒張期充盈時間減少非有效的收縮二尖瓣返流每搏輸出量減少CRT的作用機制CRT的作用機制 CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來增加舒張期充盈時間 室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量NYHA II級患者1.LVEF 30%,且伴LBBB及QRS 150ms，推薦置入 CRT，最好是CRT-D（I類，A級）2.LVEF30%,伴LBBB且130msQRS150ms，可置入CRT/D (IIa類，B級）3.LVEF30%,非LBBB但QRS150ms，可置入CRT/D (IIb類，B級）4.非LBBB且QRS150ms，不推薦（III類，B級