腔鏡甲狀腺手術的發(fā)展歷程

1、僅供個人學習參考近二十年來，腔鏡甲狀腺手術得到了迅猛發(fā)展。隨著攝像系統(tǒng)的變革，能量器械的發(fā)展，以及各種輔助設備的應用，腔鏡手術已 經(jīng)發(fā)展成為多種方式、多種入路的多元化模式。然而，腔鏡技術在國內(nèi)普及的程度遠不如我們的鄰國，大宗病例僅僅局限在少數(shù)的 幾個中心。國內(nèi)針對腔鏡手術尚存在一定的爭議，尤其是針對甲狀腺癌的治療。如何合理地應用腔鏡手術，既能保證治療目的，又 能實現(xiàn)微創(chuàng)美容效果，是甲狀腺外科醫(yī)生面臨的重要課題。作者：解放軍總醫(yī)院普外科田文浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科王勇本文刊載于醫(yī)學科學報一腔鏡甲狀腺手術的發(fā)展歷程最早的腔鏡甲狀腺手術可以追溯到1995年底，美國普外科醫(yī)生Gagner率

2、先行腔鏡甲狀旁腺次全切除術，術中進行了甲狀腺的分離并針對左側甲狀腺結節(jié)進行活檢。1996年意大利普外科醫(yī)生Huscher首次行腔鏡下右側甲狀腺腺葉切除術。1997年，意大利的Miccoli醫(yī)生開創(chuàng)了腔鏡輔助甲狀腺手術。I20年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和普及，各式各樣的腔鏡甲狀腺手術技術得到應用。根據(jù)手術方式不同，腔鏡甲狀腺手術分為腔鏡輔助和完全腔鏡甲狀腺手術；根據(jù)手術徑路不同，又分為頸部途徑和頸外途徑腔鏡甲狀腺手術，后者包括腋窩、乳暈、耳后、鎖骨|I下等入路。L /） I x2005年，隨著機器人技術的發(fā)展，美國Lobe醫(yī)生最先報道了DaVinci機器人輔助腔鏡甲狀腺手術，隨后在韓國、中國香港等

3、地得到普及。2009年，德國Wilhelm醫(yī)生第一次完成甲狀腺患者的經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除手術，實現(xiàn)了甲狀腺外科的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（NOTES）。2014年，韓國醫(yī)生Lee將經(jīng)口手術和機器人結合起來，第一次報道了經(jīng)口機器人輔助腔鏡甲狀腺手術的臨床應用?；仡檱鴥?nèi)，腔鏡甲狀腺手術緊隨國際潮流。上海長征醫(yī)院仇明教授在2001年率先開展完全腔鏡甲狀腺手術，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院高力教授于2002年起開展Miccoli術式的腔鏡輔助甲狀腺手術。隨后各種手術徑路相繼報道，以浙江大學醫(yī)學院附屬 第二醫(yī)院王平教授和暨南大學附屬第一醫(yī)院王存川教授兩大中心為著，積累了國際最大例數(shù)腔鏡甲狀腺手術病例。尤其是王平

4、教授開展并積累了最大例數(shù)的甲狀腺癌完全腔鏡手術病例，奠定了國內(nèi)腔鏡甲狀腺手術的核心地位，其倡導的胸前入路（胸乳或全乳暈）也成為國內(nèi)完全腔鏡甲狀腺手術的標準路徑。2011年起，廈門中山醫(yī)院吳國洋教授率先開展經(jīng)口（舌下入路）腔鏡甲狀腺手術，王存川教授成功報道經(jīng)口（口腔前庭入路）腔鏡甲狀腺手術。隨后，經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術在上海第六人民醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院也相繼成功開展。2013年，隨著新一代3D腔鏡系統(tǒng)的應用，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院和南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院率先進行了完全3D腔鏡甲狀腺手術的臨床研究。2014年，解放軍總醫(yī)院田文教授和濟南軍區(qū)總院賀青卿教授成功開展國內(nèi)機器人輔助腔鏡甲狀腺手

5、術。相比國外，國內(nèi)腔鏡甲狀腺手術進步很快，積累了世界上最大的手術例數(shù)，自成了一套合乎中國國情的手術規(guī)范體系。僅供個人學習參考二腔鏡甲狀腺手術的焦點問題1.微創(chuàng)與美容最少的創(chuàng)傷和最大地改善生活質(zhì)量是外科醫(yī)生對完成手術孜孜不倦的追求。腔鏡輔助手術采用頸部小切口（1.550px）和拉鉤懸吊技術，借助5mm的30。腔鏡和超聲刀完成手術操作。而完全腔鏡手術則通過頸外途徑，將切口遠離頸部，實現(xiàn)頸部無疤痕操作。與傳統(tǒng)甲狀腺手術相比，腔鏡手術具有很好的美容效果，尤以完全腔鏡手術的效果更佳，深受廣大患者尤其年輕女性的歡迎。然而，腔鏡甲狀腺手術通常時間較長，尤其是完全腔鏡手術，分離面廣，屬于微創(chuàng)還是巨創(chuàng)手術有一定

6、的爭議。事實上，研究表明隨著高清腔鏡的臨床普及，在胸前壁淺深筋膜之潛在的間隙之間建立手術空間，創(chuàng)傷沒有顯著增大。隨著腔鏡器 械的改進，機器人技術的應用，操作者水平的提高，能完成頸部中央?yún)^(qū)與頸側區(qū)的淋巴結清掃術，手術的創(chuàng)傷也減少。臨床發(fā)現(xiàn)患 者除術后第一天胸前壁疼痛明顯外，之后疼痛與傳統(tǒng)手術相比無顯著差異。由于完全腔鏡手術頸部皮膚和頸闊肌沒有切開，術后粘 連少，患者很少有頸部感覺異常和吞咽不適感。機器人輔助下的腔鏡甲狀腺手術可以提供更好的視野，能夠完成更高難度的操作。 同時手術者的抖動也被消除，操作更加精細化，實現(xiàn)了功能的最大保護。I除此之外，由于完全腔鏡手術避免了在頸部暴露部位的切口疤痕，美容

7、效果近乎完美，患者主觀滿意，有著明顯的心理微創(chuàng)效應， 這也是傳統(tǒng)開放手術無法比擬的。因此，腔鏡甲狀腺手術具備了微創(chuàng)手術的特征。2.手術適應證手術適應證與禁忌證都在傳統(tǒng)開放甲狀腺手術的基礎上有新的要求。但手術適應證和禁忌證都不是絕對的，尤其是新興的腔鏡甲狀腺手術，隨著術者操作水平的不斷提高及手術器械的不斷改進，尤其高清成像系統(tǒng)的普及與應用，適應證及禁忌證都在不斷發(fā)生變 化。腔鏡輔助甲狀腺手術應用范圍包括Graves病在內(nèi)的幾乎所有甲狀腺的良性病變，以及伴或不伴單側頸側區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌。對于完全腔鏡甲狀腺手術，由于技術要求較高，適應證相對比較嚴格。有美容要求的良性甲狀腺疾病的病人選擇完全腔鏡

8、手術已經(jīng) 沒有異議，但是對于分化型甲狀腺癌，能不能行完全腔鏡手術仍然有爭議。爭議的焦點是淋巴結的清掃是否達到根治目的。多個中 心的研究表明，完全腔鏡甲狀腺手術對于早期分化型甲狀腺癌的治療是安全可行的。近年來，王平教授提出的完全腔鏡甲狀腺手術的適應證已被廣泛認可：有頸部美容需求的患者；良性腫瘤的最大直徑150px病理類型應為分化型甲狀腺，腫瘤直徑應50px術前影像學檢查（B超、CT或MRI）提示，I、lib，V區(qū)，及對側應無淋巴結轉(zhuǎn)移；Ill，IV，VI區(qū)可有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結，沒有融合、固定；腫瘤沒有侵犯臨近器官，無胸骨后病灶；甲狀腺腺體體積不超 過130ml。去年底，廈門中山醫(yī)院吳國洋教授開展的

9、國際首例胸乳入路聯(lián)合經(jīng)口入路的中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，或許可以進一步擴大甲 狀腺癌的手術適應證。3.入路選擇頸外途徑的完全腔鏡甲狀腺手術入路有10余種，常見的有胸前入路（包括胸乳、全乳暈、單乳暈）、腋窩入路（單側、雙側）、腋乳入路（單側、雙側）和鎖骨下入路。手術入路的選擇與手術者的習慣及患者的要求有關，各種入路都有各自的優(yōu)缺點，沒有最 好的手術入路，只有最合適的手術入路。手術者只有掌握不同入路的手術，才能滿足不同患者的要求。僅供個人學習參考經(jīng)過多年的臨床實踐，能兼顧治療與美容效果的入路：完全腔鏡手術首選全乳暈入路，機器人輔助腔鏡手術首選雙側腋乳入路。4.手術并發(fā)癥腔鏡甲狀腺癌手術的并發(fā)癥主要是一過性

10、喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷。事實上，腔鏡下放大作用更加有助于識別組織精細結構， 有利于手術精準化和精細化。近年來，術中神經(jīng)監(jiān)測技術和納米炭甲狀旁腺負顯影技術的應用，使得腔鏡手術相關的并發(fā)癥進一步 下降。對于甲狀腺專科醫(yī)生來說，經(jīng)過早期的學習曲線后，手術者操作經(jīng)驗提高，相應的神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率 應與傳統(tǒng)開放手術無異，甚至可以低于后者。腔鏡甲狀腺癌手術也可以引起皮下操作空間癌細胞的種植，主要是因為術中腫瘤包膜 撕裂。因此，應該強調(diào)操作中嚴格遵循腫瘤無接觸原則，提拉甲狀腺時要輕柔且避開腫瘤組織，以防腫瘤撕破。標本取岀時應裝入特制的I標本袋隔離，手術創(chuàng)面用蒸餾水反復沖洗。腫瘤較大，腔鏡下完成有困難時，應該果斷地中轉(zhuǎn)。三建議和展望腔鏡甲狀腺手術經(jīng)過二十年的發(fā)展，從甲狀腺的良性疾病到低危組分化型甲狀腺癌的治療，從頸部途徑到頸外途徑再到經(jīng)口途徑， 從傳統(tǒng)腔鏡到3D腔鏡再到機器人輔助腔鏡，經(jīng)歷了日新月異的變化。從目前的資料來看，只要選擇合適的病例，腔鏡下甲狀腺手 術是安全有效的。不過由于