建設(shè)工程施工安全監(jiān)督評(píng)定書(shū)

1、 湘安監(jiān)統(tǒng)編 20011建 筑 工 程 施 工 安 全 監(jiān) 督評(píng) 定 書(shū)證書(shū)編號(hào)： 監(jiān)督編號(hào)： 監(jiān)督單位： 工程名稱(chēng)： 建設(shè)單位： 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 安 全 員： 填寫(xiě)說(shuō)明一、建設(shè)工程項(xiàng)目竣工時(shí)，施工單位填寫(xiě)自評(píng)后，由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)安全生產(chǎn)、文明施工情況全過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫(xiě)本書(shū)。本書(shū)一式三份，分別由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、施工單位各存一份，另一份由建設(shè)單位歸入竣工驗(yàn)收備案文件。二、第1頁(yè)由施工單位填寫(xiě);第二頁(yè)又安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。三、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、施工單位應(yīng)將幾個(gè)階段安全評(píng)價(jià)的“建筑施工安全檢查匯總表”作為評(píng)價(jià)分附件一并保存。四、施工單位自評(píng)意見(jiàn)、安檢機(jī)構(gòu)竣工評(píng)價(jià)結(jié)論應(yīng)包括的主要內(nèi)容：有無(wú)安全事故及

2、安全事故情況、工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全管理目標(biāo)的落實(shí)情況、文明施工情況、綜合評(píng)定等級(jí)結(jié)論等，對(duì)突出方面應(yīng)著重表述。 工 程 概 況工程名稱(chēng)結(jié)構(gòu)層數(shù)地上 層地下 層建設(shè)單位建筑面積M2工程造價(jià)萬(wàn)元工程地點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名證書(shū)號(hào)施工單位安全員姓 名證書(shū)號(hào)監(jiān)理單位施 工 許可證號(hào)開(kāi)工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日施 工 單 位 自 評(píng)序 號(hào)自檢日期形象進(jìn)度得分其中文明施工得分序號(hào)自檢日期形象進(jìn)度得分其中文明施工得分12345各次檢查平均得分其中整齊文明 施工得分自評(píng)等級(jí)施工單位自評(píng)意見(jiàn)（公章） 年 月 日監(jiān)理單位意見(jiàn)（公章） 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)（公章） 年 月 日事故情況時(shí)間事故類(lèi)別傷亡情況直接經(jīng)濟(jì)損失經(jīng) 辦 人安 檢 機(jī) 構(gòu) 各 次 檢 查 記 錄開(kāi)工前條件 審 查時(shí) 間參加審查人員基本情況結(jié) 論序號(hào)檢查日期形象進(jìn)度檢查得分其中文明施工得分評(píng)定等級(jí)檢查人員12345各次檢查平均得分其中文明施工平均得分論 竣 工 評(píng) 定 結(jié) ： 該工程施工過(guò)程中經(jīng)過(guò)安檢站檢查監(jiān)督，共發(fā)出整改通知單 份，根據(jù)整改情況和日常檢查評(píng)分情況經(jīng)監(jiān)督組集體研究，同意該工程項(xiàng)目安全等