一例慢阻肺病人的查房

1、一例慢阻肺病人的教學(xué)查房1病史匯報2護(hù)理體檢護(hù)理體檢3疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識4護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施查房內(nèi)容查房內(nèi)容病史匯報入科簡介入科簡介17床，床，xxx ，男性，男性，82歲歲.入科診斷：入科診斷：AE-COPD、肺部感染、肺部感染、2型呼衰型呼衰入科原因：入科原因：反復(fù)咳痰、喘反復(fù)咳痰、喘50余年，加重一月余年，加重一月 入呼吸科入呼吸科.4月月14日突發(fā)呼吸困難、日突發(fā)呼吸困難、 血氧飽和度下降，于血氧飽和度下降，于17:40轉(zhuǎn)入我轉(zhuǎn)入我 科科病史匯報入科簡介入科簡介入科介紹：入科介紹：帶入氣管插管，予機械通氣。帶入氣管插管，予機械通氣。 入科時躁動明顯，予力月西應(yīng)用入科時躁

2、動明顯，予力月西應(yīng)用 入科時皮膚壓瘡評分入科時皮膚壓瘡評分12分，管道分，管道 危險評分危險評分8分分 生命體征：生命體征：T：36.3，P:92次次/分分 Bp：91/59mmHg,SpO2:88%神志情況：神志情況：入科時神志清楚入科時神志清楚病史匯報相關(guān)病情介紹相關(guān)病情介紹4月月14日日17:50 患者躁動，予丙患者躁動，予丙 泊酚應(yīng)用泊酚應(yīng)用20:00 床旁留置胃管床旁留置胃管4月月15日日9:00 床旁留置胃管，床旁留置胃管， 刻度約刻度約55cm17:00床旁行床旁行“右側(cè)鎖右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺術(shù)骨下深靜脈穿刺術(shù)”，測測 CVP：18cmH2O病史匯報4月月17日日 7:304月月

3、17日日 9:304月月17日日 10:00 停丙泊酚應(yīng)用停丙泊酚應(yīng)用試脫機試脫機,予氣管插管予氣管插管內(nèi)吸氧內(nèi)吸氧測得測得SpO2:88%予呼吸機應(yīng)用予呼吸機應(yīng)用4月月18日日10:00 予試脫機，吸氧予試脫機，吸氧11:00 SpO2:95%,床旁拔除氣管插管床旁拔除氣管插管14:00 床旁拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食床旁拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食4月月19日日20:00 查血氣查血氣 PCO2：83mmHg PO2: 74mmHg 予無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用予無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用病史匯報模式：S/TIpAp:14cmH2O EpAp:4cmH2ORR:14次/分血氣分析示：PH:7.4 PO2：52cmH2OPCO2:5

4、4cmH20 4月月20日日7:00 患者躁動，血氣分析：患者躁動，血氣分析：PCO2： 82.9mmHg PO2:55mmHg 患者拒絕使用無創(chuàng)呼吸機患者拒絕使用無創(chuàng)呼吸機7:32 床旁行氣管插管術(shù)，過程順利床旁行氣管插管術(shù)，過程順利 患者躁動，予丙泊酚應(yīng)用患者躁動，予丙泊酚應(yīng)用9:00 測血壓：測血壓：83/68mmHg,予予NS40ml +DA100mg/(iv),至至12:00停用停用11:00 床旁置胃管床旁置胃管12:30 躁動明顯，予躁動明顯，予NS40ml+力月西力月西 50mg/(iv),予雙鎮(zhèn)靜應(yīng)用予雙鎮(zhèn)靜應(yīng)用24:00 P:58次次/分，丙泊酚泵完停用分，丙泊酚泵完停用病

5、史匯報4月月22日日10:40 患者躁動，咬破插管氣囊，患者躁動，咬破插管氣囊，予重新置管予重新置管 4月月24日日 9:00 試脫機試脫機 11:00 拔除氣管拔除氣管 插管插管病史匯報4月月24日日 15:30 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科相關(guān)實驗室檢查4月月14日日4月月16日日4月月20日日4月月21日日Text 5WBCRBC14.31 3.938.943.679.63.677.473.65谷丙谷草7465442923272641總蛋白白蛋白462645.526.243244427.5Add text 4護(hù)理體檢生命體征檢查T:36.3P:68次/分R:12次/分Bp:109/71mmHgS

6、pO2:95%護(hù)理體檢特殊治療觀察神志呼吸變化霧化吸入Q6h鼻飼流質(zhì)NS40mL+力月西50mg/(iv)護(hù)理體檢頭頸部檢查 頭顱無畸形，口腔內(nèi)可見氣管插管一根距門齒約24cm，接呼吸機輔助呼吸，氣囊壓力適中。頸部皮膚完整 鼻腔內(nèi)可見胃管一根，暢，刻度約55cm護(hù)理體檢胸部檢查 胸部皮膚完整，胸廓無畸形 聽診雙肺呼吸音對稱，可聞及少于痰鳴音 護(hù)理體檢胸部檢查 可見右側(cè)鎖骨下深靜脈置管一根，敷貼無卷邊、無破損、無污染，換藥在有效期之內(nèi) 護(hù)理體檢腹部檢查 腹部平軟，肝脾未觸及，皮膚完整 聽診腸鳴音正常，5次/分護(hù)理體檢后背部檢查 背部皮膚完整，脊柱無畸形 骶尾部皮膚正常，無壓紅護(hù)理體檢四肢檢查 四

7、肢肌力未檢，患者 不配合 雙上肢水腫明顯，皮 膚蒼白 雙下肢不腫，皮膚完 整護(hù)理體檢會陰部體檢 會陰部可見保留導(dǎo)尿 陰囊增大 保留導(dǎo)尿在有效期內(nèi)疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease ，COPD是一種以不完全可逆性氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。是一種以不完全可逆性氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。慢性支氣管炎( Chronic Bronchitis）指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征阻塞性肺氣腫（Obstructive emphyse

8、ma)指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。注意注意: :慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時則診斷逆的氣流受限時則診斷COPDCOPD。 支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限，故不屬于支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限，故不屬于COPDCOPD。概概 念念1.病因：吸煙吸煙(smoking)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染空氣污染其他其他2.誘因誘因感染：感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋

9、白酶抗蛋白酶失衡病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制COPDCOPD急性加重的常見誘因：急性加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣、排痰障礙呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣、排痰障礙、合并心功能不全、氣胸、返流誤吸、合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等。藥，呼吸肌疲勞等。蛋白酶蛋白酶O2 / H2O2 等氧自等氧自由基生成增多由基生成增多中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞肺泡壁破壞肺泡壁破壞（肺氣腫）（肺氣腫）抗蛋白酶系統(tǒng)抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維破壞肺彈力纖維+肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降吞噬功能下降粘液分泌增多粘液分泌增多纖毛運動減退纖毛運動減

10、退氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥氣道重塑氣道重塑氣流受限氣流受限反復(fù)反復(fù)感染感染（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制氣道重塑氣道重塑 肺氣腫肺氣腫殘氣量增加殘氣量增加肺通氣功能障礙肺通氣功能障礙肺肺毛細(xì)血管床大量毛細(xì)血管床大量減少減少肺通氣血流比例失調(diào)肺通氣血流比例失調(diào)缺缺O(jiān) O2 2和和COCO2 2潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭（三）病理生理（三）病理生理氣道阻力增加氣道阻力增加氣流受限氣流受限 護(hù)理計劃概念癥狀癥狀慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形式氣短呼吸困難喘息和胸悶進(jìn)行性持續(xù)性活動后加重呼吸道感染后加重癥狀和體征癥狀和體征何時有呼吸困難?n = 3265靜坐靜坐或或躺下躺下上上樓樓

11、說話說話02080是是 (%)少許家務(wù)少許家務(wù)4060洗澡、洗澡、穿衣穿衣Rennard et al. ERJ 20022024333468護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理計劃概念視診視診：桶狀胸：桶狀胸 觸診觸診：觸覺語顫減弱：觸覺語顫減弱叩診叩診：過清音，心濁音界縮?。哼^清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移，肺下界和肝濁音界下移 聽診聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音延長，部分聞及干濕啰音 體征體征癥狀和體征癥狀和體征慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療 使用前護(hù)理1、心理護(hù)理2、舒適度的護(hù)理 面罩選擇 體位：半臥位或斜坡臥位，床位抬高15-30度，避免下滑 指導(dǎo)呼

12、吸：使呼吸頻率與呼吸機同步3、呼吸機準(zhǔn)備 慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療 使用中護(hù)理1、健康宣教2、生活及飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、維生素豐富、少糖易于消化的飲食3、氣道護(hù)理 無創(chuàng)通氣保留了正常氣道濕化溫化功能，但正壓通氣使呼吸道粘膜干燥、痰液粘稠不易咳出。 病情允許每日增加飲水量2000ml 霧化吸入 呼吸機濕化管理：滅菌注射用水、0.9%NS、0.45%NS糖攝入過多可使二氧化碳增加糖攝入過多可使二氧化碳增加慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療 使用中護(hù)理4、嚴(yán)密觀察病情 潮氣量 吸氣壓力 呼氣壓力 分鐘通氣量 漏氣量 人機對抗 出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機不出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機

13、不同步，多由通氣不足或痰液堵塞有關(guān)同步，多由通氣不足或痰液堵塞有關(guān)如果應(yīng)用如果應(yīng)用NPPV12小時病情小時病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療 使用中護(hù)理5、呼吸機模式與參數(shù)調(diào)整l 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（CPAP）l 雙水平正壓通氣（雙水平正壓通氣（BiPAP）：最常用。）：最常用。 BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。）及后備控制通氣頻率。 BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意開

14、始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。水平。 慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療 使用中護(hù)理5、呼吸機模式與參數(shù)調(diào)整S模式模式:意為同步觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同步。意為同步觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同步。S模式實模式實質(zhì)為質(zhì)為PSV+PEEP T模式模式:意為時間或節(jié)律安全頻率，即呼吸機按預(yù)設(shè)的壓力、意為時間或節(jié)律安全頻率，即呼吸機按預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，T模式實質(zhì)為模式實質(zhì)為PCV+PEEPST模式：為模式：為S和和T模式的組合，即病人自主呼

15、吸穩(wěn)定時以模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時以S模模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)安全頻率時自動切換到安全頻率時自動切換到T模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主頻率超過預(yù)設(shè)頻時，則又從頻率超過預(yù)設(shè)頻時，則又從T模式切換回模式切換回S模式。模式。 ST模式實質(zhì)為模式實質(zhì)為PCV+PSV+PEEP慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療 使用中護(hù)理5、呼吸機參數(shù)調(diào)整 參數(shù)參數(shù)常用值常用值IPAP/潮氣量潮氣量1025cmH2O/715ml/kgEPAP35cmH2O（型呼吸衰竭時型呼吸衰竭時用用412cmH2O）呼吸頻

16、率呼吸頻率1020次次/min備用吸呼比備用吸呼比(I:E)1:3吸氣時間吸氣時間0.81.2s慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療 使用中護(hù)理6、并發(fā)癥護(hù)理 腹脹護(hù)理：指導(dǎo)正確呼吸 誤吸：在餐后0.5-1h后行無創(chuàng)通氣 壓迫性損傷：固定松緊適宜，適當(dāng)保護(hù) 1-2L/min， 鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施概念持續(xù)低流量低濃度長期家庭氧療（LTOT）1.1.方法：方法： 鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧 氧流量為氧流量為1 12L/min2L/min 吸氧時間吸氧時間15h/d15h/d2.2.目標(biāo)目標(biāo) 達(dá)到達(dá)到PaO260mmHgPaO260mmHg，SaO2 SaO2 升至升至90%90

17、% 3.3.有效指標(biāo)：有效指標(biāo)：4.LTOT指征 PaO255mmHg或SaO288 PaO25560mmHg，或SaO20.55）。 氧氧療療慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療 使用后護(hù)理1、患者的護(hù)理 患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體化學(xué)感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對外周化學(xué)感受器的刺激，便會抑制患者呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，CO2上升，嚴(yán)重時陷入CO2麻醉狀態(tài)。 COPD使用后護(hù)理使用后護(hù)理- -呼吸功能訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練護(hù)理評估護(hù)理計劃護(hù)理措施概念縮唇呼吸：縮唇呼吸：1.1.坐位坐位2.2.經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口

18、呼氣經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣3.3.吸吸: :呼呼=1:2=1:2或或1:31:34.4.避免屏氣避免屏氣慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療膈氏或腹式呼吸膈氏或腹式呼吸慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療 使用后護(hù)理2、機器的管理 護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施 一、低效型呼吸形態(tài) 二、清理呼吸道低效 三、皮膚完整性受損的危險 四、生活自理能力下降 五、焦慮潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓低效型呼吸形態(tài)-與co2潴留，呼吸抑制有關(guān) 目標(biāo)：患者自主呼吸平穩(wěn)，spo2維持在90-95% 措施： 1、無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用 2、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸血氧情況 3、床邊備氣管插管及呼吸機 評價：4月24日15:30自主呼吸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)呼吸科 清理呼吸道低效-與痰液粘稠不易咳出有關(guān) 目標(biāo)：患者能自主咳嗽咳痰，spo2維持在9