《工傷認(rèn)定申請表》填寫范例_第1頁
《工傷認(rèn)定申請表》填寫范例_第2頁
《工傷認(rèn)定申請表》填寫范例_第3頁
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文檔簡介

1、4、工傷認(rèn)定申請表填寫范例編號:工傷認(rèn)定申請表（單位申請時）/（個人申請時）申請人：中山市XX制品有限公司/黃XX受傷害職工：黃XX申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系/本人申請人地址：中山市XX鎮(zhèn)XX街X號郵政編碼：5284XX聯(lián)系電話：88XXXXX填表日期：201X年X月X日勞動和社會保障部制職工姓名黃XX性別男出生年月曰1980年1月2日身份證號碼442000XXXX工作單位中山市XX制品有限公司聯(lián)系電話88XXXX職工、工種或工作崗位XX工參加工作時間1997年1月申請工傷或視同工傷申請工傷事故時間201X年1月20日xx時XX分左右診斷時間201X年1月20日傷害部位或疾病名稱右手食指

2、接觸職業(yè)病危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細(xì)地址湖南省常德市XX村XX組XX號受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：本公司員工黃XX,于1997年1月進(jìn)入本公司工作，任職XX工。在201X年1月20日上午10點(diǎn)30分在XX車間操作XX機(jī)器，在拿取零部件時，被XX機(jī)器X傷右手食指。事后即送中山市XX醫(yī)療治療。受傷害職工或親屬意見本人同意申請工傷認(rèn)定。簽字黃XX年月曰用人單位意見：所填情況屬實(shí)，同意XX所受事故傷害為工傷。法定代表人簽字印章年月日勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：印章年月曰備注：傷者已參加工傷保險工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到

3、工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。送達(dá)地址：湖南省常德市XX村XX組XX號郵政編碼：XXXXXX聯(lián)系電話：88XXXXX代收人姓名：張XX代收人身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：13xxxxxxxxx送達(dá)地址：

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