健康保障健康保障概述

1、第七章健康保障健康保障概述(一)基本內(nèi)涵1、健康保障(1)定義:政府或者社會(huì)依法為公民提供的,旨在保障其身體健康的一系列制度體系(2)健康保障體系2、醫(yī)療保障(1)定義:是以國(guó)家或者政府為主體,依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,通過(guò)國(guó)民收入再分配,對(duì)公民因患病、年老體弱喪失勞動(dòng)能力或意外事故造成身體疾病時(shí),提供基本醫(yī)療服務(wù)并給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與幫助,保障國(guó)民得到醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)制度(2)概念比較 1)與醫(yī)療衛(wèi)生福利 2)與醫(yī)療服務(wù) 3)與工傷保險(xiǎn)3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(1)定義:勞動(dòng)者乃至全體公民因疾病需要治療時(shí),根據(jù)有關(guān)法律的規(guī)定從國(guó)家或社會(huì)獲得應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù),對(duì)因疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失及醫(yī)療費(fèi)用給予可能的補(bǔ)償,以恢復(fù)和保障

2、勞動(dòng)者或公民身體健康的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度(2)特點(diǎn) 1)普遍性; 2)強(qiáng)制性; 3)基本保障性; 4)互助共濟(jì)性; 5）福利性（二）健康保障制度體系1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(1)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(2)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(3)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2、社會(huì)醫(yī)療救助(1)定義:國(guó)家和社會(huì)向低收入貧困人群或因患重病而無(wú)力支付昂貴醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的居民提供費(fèi)用資助的經(jīng)濟(jì)行為。（2）主要形式:減免醫(yī)療費(fèi)用（3）資金來(lái)源1)政府(民政部門(mén)對(duì)“三無(wú)”和“五?！比藛T的患病資助)2)社會(huì)(民間機(jī)構(gòu)和慈善機(jī)構(gòu)的募捐)3、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(1)定義:由政府建立并組織,向全體居民直接提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本

3、醫(yī)療服務(wù)(2)內(nèi)容:1)供給主體是城鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2)服務(wù)對(duì)象與享用者是城鄉(xiāng)居民3)服務(wù)范圍;4)相關(guān)政策(三)醫(yī)療保障概述1、特征: (1)社會(huì)性:保障對(duì)象;管理機(jī)構(gòu);基金來(lái)源。2)公平性:機(jī)會(huì)和利益的公平;促進(jìn)整個(gè)社會(huì)分配的公平 3)共濟(jì)性2、作用: (1)有利于保證居民公平地獲得醫(yī)療服務(wù);(2)有利于社會(huì)生產(chǎn)和再生產(chǎn)的順利進(jìn)行;(3)有利于推動(dòng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。(四)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)(1)含義:醫(yī)療需求和供給以及醫(yī)療費(fèi)用的籌集管理和支付過(guò)程中,各種要素相互作用、相互依存而形成的一個(gè)有機(jī)整體他維系著醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的進(jìn)行和開(kāi)展。其要素包

4、括:醫(yī)療服務(wù)提供者、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人、管理者和組織者（2）系統(tǒng)構(gòu)成:1)參保單位(投保人)和參保人員(被保險(xiǎn)人)2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店(服務(wù)提供者):定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);定點(diǎn)零售藥店3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(保險(xiǎn)人,具體業(yè)務(wù)承辦方)4）政府(行政管理方)2、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的職能和作用（1）制定醫(yī)療保險(xiǎn)法律和政策（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支與管理（3）組織醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)（4）協(xié)調(diào)、監(jiān)督和調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展二健康保障制度(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集(1)籌集渠道:國(guó)家資助補(bǔ)貼;用人單位投保;個(gè)人繳納保費(fèi);基金運(yùn)營(yíng)增值;慈善捐助(2)籌集原則: 1)以支定收、以收定

5、付、收支平衡、略有結(jié)余原則2)社會(huì)共同分擔(dān)原則3)政府起主體作用原則(投入、組織、管理、協(xié)調(diào))4)特殊照顧原則(特殊群體、保費(fèi)減免、資助)2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付(1)供方支付方式(社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付)按服務(wù)項(xiàng)目、按人頭、按人次、按住院床日、按病種、總預(yù)付制等方式(2)需方支付方式(需方分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用)起付線(xiàn)(扣除保險(xiǎn))方式、共同付費(fèi)(比例分擔(dān))方式、最高限額保險(xiǎn)(封頂線(xiàn))方式、混合支付方式（3）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的發(fā)展趨勢(shì)1)由單一支付發(fā)展為混合支付2)由分散支付發(fā)展為集中統(tǒng)一支付3)由后付制發(fā)展為預(yù)付制4)由全額支付發(fā)展為共付制3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理(1)管理原則1)集中管理;2)

6、政事分開(kāi)3)專(zhuān)款專(zhuān)用;4)收支兩條線(xiàn);5)收支平衡;6)效率性。(2)管理內(nèi)容基金征繳管理、基金支付管理、基金財(cái)務(wù)管理、基金投資管理、基金監(jiān)督管理(二)社會(huì)醫(yī)療救助制度1、主要方式(1)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助(2)醫(yī)療費(fèi)用減免(持有醫(yī)療救助卡或低?？ǖ纳贁?shù)人群)(3)臨時(shí)性醫(yī)療救濟(jì)(暫時(shí)突發(fā)性貧困且沒(méi)有醫(yī)療保障人群)(4)慈善救助(5）代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(民政部門(mén)利用社會(huì)醫(yī)療救助基金)(6)自付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(以救助大病為主)2、地位與作用(1)是保障公民健康權(quán)和生存權(quán)的最后一道防線(xiàn),是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充。(2)專(zhuān)門(mén)針對(duì)貧困人群,不以承擔(dān)義務(wù)為前提(三)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度1、公共衛(wèi)生服務(wù)(1)定義:為改

7、善、保護(hù)和促進(jìn)全體人民健康,由政府出資各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生產(chǎn)品和維護(hù)服務(wù)是為全體人民提供基本衛(wèi)生保健的重要手段(2)項(xiàng)目種類(lèi):預(yù)防服務(wù);慢性病管理;計(jì)劃生育和生殖健康保健服務(wù);家庭保健、精神衛(wèi)生服務(wù)。2、基本醫(yī)療服務(wù)(1)定義:在一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)科技水平進(jìn)步、文化和人口特征的條件下,由政府根據(jù)國(guó)家財(cái)力、個(gè)人的承受能通過(guò)醫(yī)療保障制度為全體居民提供的,并在疾病診治過(guò)程中須的醫(yī)療服務(wù)(2)內(nèi)容:一般常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的診治大病恢復(fù)期的治療和不治之癥的保守治療;急診急救等應(yīng)急處(不包括大病治療和住院服務(wù))三中國(guó)健康保障制度改革(-)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革1、計(jì)

8、劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療保障制度(1)類(lèi)別:公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療(2)問(wèn)題:浪費(fèi)大、籌資難、不穩(wěn)定、覆蓋窄、差別大2、中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展(1)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展：94年試點(diǎn)(兩江模式),98年12月,國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定頒布(2)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)：針對(duì)非從業(yè)居民,07年試點(diǎn)(唐山等79個(gè)),09年全面推開(kāi)(3)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試行與推廣：90年代初試圖恢復(fù)舊農(nóng)村合作醫(yī)療,03年發(fā)布關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)(大病統(tǒng)籌為主，互助互濟(jì))3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容(1)基本原則:基本保障,廣泛覆蓋,雙方負(fù)

9、責(zé),統(tǒng)賬結(jié)合(2)主要內(nèi)容1)共同繳費(fèi):單位6%左右,個(gè)人2%左右2)分別建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)3)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分開(kāi)管理、分賬運(yùn)行4)健全對(duì)基金的管理和監(jiān)督5)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理,積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)調(diào)整,加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革6)妥善解決相關(guān)人員(離休、老紅軍、傷殘軍人、公務(wù)員、國(guó)企下崗職工以及退休人員等)的醫(yī)療待遇4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容(1)基本原則:低水平、廣覆蓋、?；?、可持續(xù)(2)主要內(nèi)容1)參保范圍:中小學(xué)生、少年兒童、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民2)籌資水平:籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤3)繳費(fèi)和補(bǔ)助:以家庭繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助4)費(fèi)用支付:主要用于住院和

10、門(mén)診大病,可試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌5)基金管理:堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則(二)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療救助制度1、發(fā)展?fàn)顩r:(1)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度基本建立06年,農(nóng)村醫(yī)療救助制度在全國(guó)建立;08年城市醫(yī)療救助制度建立;政府領(lǐng)導(dǎo)、民政牽頭、部門(mén)協(xié)作、社會(huì)參與的管理體制(2)多種方式幫助解決貧困群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)資助低保、五保參加醫(yī)保、新農(nóng)合;補(bǔ)助難以自付的基本醫(yī)療費(fèi)用;臨時(shí)幫助身患大病難以自付的人;動(dòng)員社會(huì)力量(3)醫(yī)療救助制度不斷發(fā)展完善從低保、五保到其他困難群體;醫(yī)院救助到常見(jiàn)病救助;資金結(jié)算上探索醫(yī)前、醫(yī)中救助方式;降低救檻,提高救助比例;通過(guò)建立與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相銜接的信息管理系統(tǒng)實(shí)

11、現(xiàn)醫(yī)療救助的信息化即時(shí)結(jié)算。2、現(xiàn)存問(wèn)題(1)建時(shí)晚; (2)救濟(jì)水平低; (3)各地救助水平差異大;(4)缺乏規(guī)范性(臨時(shí)性、可變性,缺少客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)) (5)缺乏統(tǒng)一制度(沒(méi)有統(tǒng)一法律法規(guī)、各自為政)3、完善與發(fā)展(1)進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)多形式、多層次;住院救助為主、兼顧門(mén)診救助;降低起付線(xiàn)提高救助比例;簡(jiǎn)化申請(qǐng)審批程序(2)提高醫(yī)療救助工作法制化水平(制定統(tǒng)一的醫(yī)療救助條例)(3)增加投入,加強(qiáng)監(jiān)督(4)推進(jìn)信息化管理(5)樹(shù)立典型(重慶渝北),引導(dǎo)各地開(kāi)展工作(三)中國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革1、中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革進(jìn)程2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案2、中國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)目標(biāo)(1)總體