高血壓及其風險你了解多少

1、高血壓急癥你了解多少？ 美國JNC的第六次報告根據(jù)血壓增高的程度將高血壓分為三級。其中第三級也稱為重度高血壓（SBP180mmHg或DBP110mmHg）。已經(jīng)公布的幾個高血壓治療指南中，只有美國的JNC第六次報告在"高血壓危象（hypertensive crisis）"項。已經(jīng)有許多不同的名詞被用于血壓重度急性升高的情況。但多數(shù)作者將高血壓急癥（emergency）定義為收縮壓或舒張壓急劇增高（如舒張壓增高到120至130毫米汞柱以上），同時伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟或腎臟等靶器官損傷。高血壓急較少見，此類患者需要在嚴密監(jiān)測下通過靜脈注射給藥的方法使血壓立即降低。與高血壓急癥

2、不同，如果患者的血壓重度增高，但無急性靶器官損害的證據(jù)，則定義為高血壓次急癥（urgency）。對此類患者，需在2448小時內(nèi)使血壓逐漸下降。兩者統(tǒng)稱為高血壓危象（hypertensive crisis）。二、 病人進行最初的評價首先要根據(jù)病史、體檢發(fā)現(xiàn)和必要的實驗室檢查結(jié)果區(qū)別高血壓急癥和次急癥。注意詢問既往有無高血壓急癥史、使用的降壓藥和血壓控制情況。特別注意詢問有無服用單胺氧化酶抑制劑等藥物。測量各肢體的血壓。對肥胖病人使用合適大小的袖帶測量血壓。所有的病人均需作眼底檢查以發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫。對所有高血壓急癥和次急癥病人都必須檢查全血常規(guī)、尿素氮、肌酐和尿常規(guī)。作周圍血涂片以排除微血管性溶血

3、性貧血。此外，對有呼吸困難、胸痛或神經(jīng)系統(tǒng)異常者，應(yīng)分別考慮作胸片、心電圖和頭顱CT。需要評價左心室功能和心室肥厚情況時，需作超聲心動圖檢查。在多數(shù)情況下，這些檢查與降壓藥治療同步進行。三、 治療的一般原則對高血壓急癥病人，需在ICU中嚴密監(jiān)測(必要時進行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測)，通過靜脈給藥迅速控制血壓（但并非降至正常水平）。對高血壓次急癥病人，應(yīng)在24至48小時內(nèi)逐漸降低血壓（通常是給與口服降壓藥）。降壓治療的目的是通過平均動脈血壓的降低來預(yù)防靶器官的損害。由于目前還缺少有關(guān)各種高血壓急癥時緊急降壓對病人有無益處的結(jié)論性資料，現(xiàn)今所采用的大多數(shù)手段完全是憑經(jīng)驗的，其目的都是使降壓藥物的藥理學(xué)特性能

4、與患者的病理生理學(xué)表現(xiàn)最佳地相匹配。在這種情況下，最重要的治療原則首先應(yīng)當是對病人無害。1，口服或舌下含服短效硝苯地平已廣泛用于高血壓急癥、重度高血壓伴有慢性腎功能衰竭、圍手術(shù)期高血壓和妊娠高血壓的治療。硝苯地平幾乎不經(jīng)頰粘膜吸收，但膠囊破壞后經(jīng)胃腸道吸收迅速。硝苯地平直接擴張小動脈，降低周圍血管阻力。給藥后5-10分鐘可出現(xiàn)血壓下降，30-60分鐘達最大作用，作用維持6小時左右。但這一治療方式有一定的不安全性。給藥后血壓的迅速降低可能誘發(fā)腦、腎和心肌缺血，曾有致死的報告。有器質(zhì)性心血管病和靶器官損害的老年高血壓病人更不能耐受動脈血壓的快速、過度下降。由于難以對硝苯地平的降壓結(jié)果進行細致的調(diào)節(jié)

5、，因此對高血壓急癥和次急癥病人不宜再使用硝苯地平。2，靜脈注射肼苯達嗪可能導(dǎo)致嚴重、持久而難以控制的低血壓，目前也已少用。3，硝苯地平和卡托普利增加心率，可樂寧和柳氨芐心定則減慢心率。這對于冠心病患者特別重要。其它注意的問題包括：柳氨芐心定（拉貝洛爾）慎用于支氣管痙攣和心動過緩以及II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯病人；卡托普利不可用于雙側(cè)腎動脈狹窄病人。在血容量不足的病人，抗高血壓藥的使用均應(yīng)小心。四、高血壓急癥處理原則高血壓急癥包括惡性高血壓、高血壓危象、高血壓腦病、高血壓合并急性左心衰竭、急性冠狀動脈供血不全、顱內(nèi)出血、可樂寧急性停藥綜合征等。根據(jù)其有無急性靶器官損害可分為兩類。第一類由于血壓急劇

6、升高引起了急性靶器官損害，如高血壓腦病、腦出血、急性左心衰竭合并肺水腫、主動脈夾層血腫、妊娠毒血癥與子癇、不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗塞等，其治療需在癥狀出現(xiàn)后1小時降壓才不致有嚴重后果。第二類是沒有急性靶器官損害的高血壓急癥，如急進型或惡性高血壓無合并癥者以及嚴重的圍手術(shù)期高血壓，其治療允許24小時內(nèi)使血壓降低。如不能明確區(qū)分屬于哪一類時，應(yīng)按第一類處理。處理第一類高血壓急癥時，應(yīng)給病人立即注射降壓藥使血壓盡快部分下降，但要防止血壓過度下降，若過度下降超出腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)的限度及心臟的基本灌注壓力，則會走向反面。一般要求按照治療前的血壓水平使收縮壓下降6.6710.7kPa(5080mmHg)，舒

7、張壓下降44.67kPa(3050mmHg)，并不要求降至正常水平，一般要求略高于正常水平。常用藥物有：硝普鈉，以25100mg加入5%葡萄糖水500ml中避光靜滴，開始滴速每分鐘1025mg，以后根據(jù)血壓反應(yīng)，每隔5-10分鐘增加滴注速度，直至血壓降至滿意水平，使用硝普鈉后可立即起作用，停止滴注后作用在3-5分鐘內(nèi)即消失；硝酸甘油，以510mg加入250500ml葡萄糖水中靜滴，2-5分鐘即發(fā)揮降壓作用，開始以每分鐘510mg速度滴入，以后視血壓反應(yīng)逐漸增加劑量；低壓唑，50150mg靜脈注射；酚妥拉明，515mg加入5%葡萄糖水100ml中靜滴；速尿，40mg靜脈注射。第二類高血壓急癥治療

8、時，一般均可用口服藥物控制血壓。常用藥物有：巰甲丙脯酸2550mg口服或舌下含化，需要時可重復(fù)給藥；可樂寧0.10.2mg口服，必要時每小時給藥1次；長壓啶1020mg口服或舌下含化，30分鐘后可重復(fù)給藥。五、 高血壓急癥的治療1.高血壓腦病當平均動脈血壓達到臨界水平（180mmHg左右）時，在高壓下腦的高灌注可以導(dǎo)致腦水腫和高血壓腦病。在慢性高血壓患者，發(fā)生這種情況的血壓水平要比既往血壓正常者高得多。如果不加以治療，臨床表現(xiàn)將進行性惡化，導(dǎo)致昏迷和死亡。高血壓腦病常常難以和高血壓的其它急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)出血）相鑒別。確定高血壓腦病的唯一明確的標準是，患者在接受

9、高血壓治療后病情迅速改善。高血壓腦病的首選治療藥物包括靜脈注射硝普鈉、柳氨芐心定、烏拉地爾或尼卡地平。氯苯甲噻二嗪應(yīng)避免使用。2腦血管意外對任何種類的急性腦卒中患者給予緊急降壓治療所能得到的益處目前還都是推測性的，還缺少充分的臨床和實驗研究證據(jù)。（1）顱內(nèi)出血：對腦出血伴有血壓升高的患者，早期降壓治療對預(yù)防再次出血或減少血管性水腫的價值也沒有被肯定。Qureshi 等發(fā)現(xiàn)，腦出血患者在最初24小時內(nèi)迅速降壓，病死率增高；血壓下降的速率與急性期病死率具有獨立的相關(guān)性。一般認為，只是對影像學(xué)檢查證實有大面積腦出血的患者，才非常小心地將血壓降至收縮壓 200 mmHg以下，舒張壓 120 mmHg

10、以下。可選降壓藥物包括靜脈給予柳氨芐心定、硝普鈉、烏拉地爾或fenoldopam。（2）急性缺血性中風：急性腦卒中時，患者血壓常有升高。此種增高的血壓在以后的710天內(nèi)未給降壓藥自行逐漸下降。在腦梗塞的情況下，血壓增高可以通過損傷的組織導(dǎo)致灌注不適當?shù)卦黾?，因此造成水腫和正常腦組織受壓，因此，有謹慎地降低血壓的必要。與此相反，由于局部的血管收縮作用，需要有較高的動脈血壓來灌注梗塞區(qū)周圍的損傷腦組織，這是反對降低血壓的證據(jù)。此外，慢性高血壓和腦血管病變使腦血流的自動調(diào)節(jié)曲線右移，從而腦血流的減少發(fā)生于較正常人為高的血壓水平。因此，腦的低灌注可以發(fā)生于血壓仍然高于正常上限以上的水平。有關(guān)缺血性中風

11、合并高血壓時降壓治療對患者預(yù)后的作用，尚缺乏嚴格的大型臨床試驗。但有兩項安慰劑對照的臨床試驗結(jié)果提示，急性期降壓治療可能有害。INWEST試驗以295例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，比較了尼莫地平和安慰劑的作用。該研究由于尼莫地平組神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的不利結(jié)果而提前終止。對資料的進一步分析證明，此種不利結(jié)果與平均動脈壓和舒張壓的降低有關(guān)。BEST試驗以302例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，比較了阻滯劑（阿替洛爾或普萘洛爾）和安慰劑的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)阻滯劑治療組患者死亡有所增加。因此，對急性缺血性腦卒中時的血壓升高，目前多數(shù)同意在降壓治療上必須十分小心。推薦僅在舒張壓持續(xù)超過 120130 mmHg

12、 時才給予緊急降壓藥物治療，在最初 24小時內(nèi)降壓幅度不要大于 20。 有關(guān)不同降壓藥對缺血性腦卒中時腦血流作用的比較尚少研究資料。為防止給藥后血壓下降過快，盡量采用作用時間短的制劑靜脈給藥，給藥過程中嚴密監(jiān)測血壓。雖然目前硝普鈉仍被用于腦卒中時的血壓控制，但此藥使腦內(nèi)壓力增高，治療指數(shù)十分狹窄，尤其在腎功能不全者（硫氰酸鹽中毒）。柳氨芐心定和尼卡地平可以選用。靜脈或口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、口服或舌下含服硝苯地平，以及肼苯噠嗪應(yīng)避免使用，因降壓效果難以預(yù)測，劑量不易滴定。3急性主動脈夾層靜脈用藥控制血壓的即刻目標是在30-60分鐘內(nèi)將舒張壓降低10-15%，或降到110mmHg左右。對急性

13、主動脈夾層病人，應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)達到這一目標。以后用口服降壓藥維持。一旦考慮主動脈夾層的診斷，即應(yīng)力圖在1530分鐘內(nèi)使血壓降至最低可以耐受的水平（即保持足夠的器官灌注）。降壓治療的目的是，通過降低血壓減少主動脈夾層的搏動負荷或主動脈應(yīng)力。減少左心室收縮力，從而減緩主動脈壓力上升速率，可以延緩夾層的擴散和主動脈的破裂。氯苯甲噻二嗪、肼苯達嗪和硝苯地平能反射性興奮交感神經(jīng)，增加主動脈壁的切變應(yīng)力，因此屬于禁忌。最初的治療應(yīng)包括聯(lián)合使用靜脈硝普鈉和一種靜脈給予的阻滯劑，其中艾司洛爾或美托洛爾最為常用。尼卡地平或fenoldopam也可使用。柳氨芐心定兼有和受體阻滯作用，可作為硝普鈉和阻滯劑聯(lián)合

14、方案的替代。4急性左心室衰竭和肺水腫嚴重高血壓可誘發(fā)急性左心室衰竭。迅速降低血壓可減輕衰竭心肌的工作負荷，改善心功能。在這種情況下，可給予擴血管藥如硝普鈉直接減輕心臟的后負荷。也可選用硝酸甘油，其減輕心臟后負荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血區(qū)心肌血流。由于烏拉地爾不影響心率和心肌耗氧量，因此如血壓控制不滿意，也可在硝普鈉和硝酸甘油之后選用。同時給予吸氧、利尿劑或嗎啡可增強抗高血壓藥物的作用。ACEI在這種情況下可能有用，但有關(guān)急性左心室衰竭患者對ACE抑制治療的反應(yīng)，還缺少臨床經(jīng)驗。能引起反射性心動過速（如氯苯甲噻二嗪和肼苯達嗪）或抑制心肌收縮力（如柳氨芐心定）的藥物不宜使用。5.

15、冠心病和急性心肌梗塞靜脈給予硝酸甘油減輕體循環(huán)血壓可減輕心臟負荷、室壁張力和需氧量，已成為這種高血壓危象時首選的藥物。對急性心肌梗塞患者的高血壓進行仔細的處理似乎是有益的。相反，不必要地降低血壓將破壞已經(jīng)是不穩(wěn)定的狀態(tài)，因而血壓必須是逐漸地被降低，直至癥狀消失或舒張壓到達100mmHg左右。使用任何藥物迅速降壓均可導(dǎo)致心電圖改變。這些改變可以在輸注硝普鈉時或口服硝苯地平后見到，常常不伴有左心室室壁運動異常。對伴有心絞痛和重度高血壓的患者，最初的治療包括舌下含服硝酸甘油和嗎啡，如無效，可隨后靜脈給予硝酸甘油。次選藥為艾司洛爾或柳氨芐心定，靜脈給予。如血壓控制不滿意，可加用尼卡地平或Fenoldo

16、pam。不應(yīng)使用硝苯地平，因其會引起反射性心動過速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。6圍手術(shù)期高血壓由于病人無法口服藥物，對圍手術(shù)期高血壓，通常采用胃腸道外給藥。圍手術(shù)期重度高血壓的原因是多方面的，包括原用降壓藥的停用、疼痛、容量負荷過重和交感興奮。此時即使是中等程度的血壓增高也會損害新鮮血管縫線的完整性。在治療上應(yīng)該個別化，在某些情況下需要立即降低血壓。在有新鮮血管縫線的患者，應(yīng)避免產(chǎn)生低血壓，以免栓塞的危險。降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)病人的背景情況，在密切觀察下可選用烏拉地爾、柳氨芐心定、硝普鈉和硝酸甘油等。7子癇對妊娠合并高血壓，靜脈降壓藥物治療適用于收縮壓持續(xù)超過180mmHg，或舒張壓持

17、續(xù)超過105或110mmHg的患者。分娩時，希望舒張壓維持在90mmHg以上，以保證足夠的子宮和胎盤血流灌注。分娩后血壓迅速降低常常提示大量失血而非高血壓的自動緩解。發(fā)生于妊娠期的先兆子癇為高血壓、水腫和蛋白尿綜合征。某些先兆子癇患者可發(fā)展到子癇，表現(xiàn)為抽搐和靶器官損害（如腦出血、腎衰、微血管病性溶血性貧血）。對患者安全地進行治療的一個重要方面是控制高血壓，此時應(yīng)考慮到降低血壓有進一步影響胎盤血流的危險。近年來，在舒張壓超過115mmHg或發(fā)生子癇時，傳統(tǒng)上采用肼苯達嗪靜脈注射，此藥能有效降低血壓而不減少胎盤血流?，F(xiàn)今在有重癥監(jiān)護的條件下，靜脈給予柳氨芐心定和尼卡地平被認為更安全有效。利尿劑、硝普鈉和ACEI應(yīng)避免使用。如驚厥出現(xiàn)或迫近，可注射硫酸鎂。8血液循環(huán)中兒茶酚胺過多兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象，其特點是交感神經(jīng)張力的突然增高。在嗜鉻細胞瘤、可樂寧撤藥所致的血壓反跳，以及攝入擬交感胺所致的高血壓，和單胺氧化酶抑制劑與富含酪氨食物之