危重護理記錄書寫課件

1、危重護理記錄書寫 主講人：張欣主講人：張欣 時間：時間：2014.04.20 醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義n溝通信息n提供教學與科研資料n提供評價依據(jù)n提供法律依據(jù)危重患者記錄針對的人群 n重癥監(jiān)護的患者 n特級護理的患者 n一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者 危重患者記錄單的書寫原則 n危重護理記錄單應該根據(jù)相應?？频淖o理特點進行書寫，記錄時間應該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內據(jù)實補記，不可編造。記錄內容：n患者的姓名、科別、醫(yī)療的診所、住院的病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥

2、情況、治療和護理的措施和效果、護士的簽名等。 醫(yī)療與護理文件的記錄要求n 及時及時n 準確準確n 完整完整n 簡明扼要簡明扼要 記錄的頻次 n應根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒必要每1530分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該1530分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當?shù)难娱L。危重患者出入量的記錄 n攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。n排出量：主要為尿量、大便

3、量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等。1.用標準的刻度量杯計算病人的出入量，入量中液體以毫升計算。2.輸液時記錄給液的時間、每種液體和藥物的名稱、給液量和實入量。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結束時，為使入量準確，要求記錄本班的實際入量和液體的余量。3.液體出入總量每24小時進行總結，每班小結一次； 出入量總結時應該占一行，用藍黑墨水書寫 “小時總結”的字樣，并在相應的欄內書寫出入液體的總量,總量下面紅色雙橫線標記 4.出入量應該按種類記錄在病情欄內。護理記錄中是否應該記錄理化檢驗的結果 n 一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結果，就不可以在護理記錄中記

4、錄，但是如果是陽性的結果，特別是與護理措施密切相關的陽性結果就要記錄。例如，“便潛血”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結果與護理措施和護理的健康指導是密切相關的。搶救的護理記錄內容 n包括危重患者記錄的各項內容n搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄n搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄n補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。書寫死亡記錄的注意事項 n要注意記錄的連續(xù)性和完整性 ，一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄 。n允許6 小時內補寫搶救記錄 n死亡時間的記錄應該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準 n死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性?！鞍酥匾暋保簄重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等），言行均有“依據(jù)”；n重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；n重視醫(yī)囑的尊嚴，應答必須嚴謹(醫(yī)囑時間、內容、執(zhí)行時間)；n重視特殊事件發(fā)生時間、對象、措施和結果，并及時妥當?shù)赜涗洠ㄈ纾菏褂煤粑鼨C過程中突然停電/斷氧氣/VIP等，必要時在記事本上記錄），保留“無過失”的“證據(jù)”；“八重視”：n重視分析處置與結果的的因果關系n重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中