人工心臟起搏器治療

1、2021/3/271人工心臟起搏器治療2011-03-282021/3/272一、什么是心臟起搏器它是通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動和收縮。即模擬正常的心臟的沖動形成和傳導,以治療由于某些心律失常或心臟病所致的心功能障礙的一種醫(yī)用電子儀器。作用實際上是提供人造的異位興奮灶,以代替正常的起搏點來激動心臟。其對于心肌的興奮性和收縮功能喪失所致的心臟停搏則不起作用。 2021/3/273起搏器的歷史第一部導線經由靜脈植入的人工心臟起搏器(1958年)起搏器的進步2021/3/2742021/3/275起搏器的組成脈沖發(fā)生器電極導線2021/3/276起搏器系統由脈沖發(fā)生器及電極導線組成（

2、圖1） 。脈沖發(fā)生器中有電池,有負責各種功能的電路等。盡管脈沖發(fā)生器體積很小,但其內部含有幾萬個元件,組成多種高集成電路,分別負責起搏器的各項功能。脈沖發(fā)生器埋植在胸大肌上方的皮下組織中。電極導線的頂部及體部有起搏和感知的金屬電極,負責起搏器的起搏和感知功能。電極導線經周圍靜脈植入,放置在相應的心腔,緊貼心內膜,其尾部與脈沖發(fā)生器的連接孔相連。2021/3/277 起搏電極導線有單極與雙極之分,單極電極導線的頂部電極（）與脈沖發(fā)生器金屬殼（）構成單極起搏及感知,雙極電極導線的頂部電極（）與體部的環(huán)狀電極（）構成雙極起搏及感知（圖2）2021/3/278 起搏器系統的脈沖發(fā)生器不斷發(fā)出起搏脈沖起

3、搏器系統的脈沖發(fā)生器不斷發(fā)出起搏脈沖, ,經電極導線刺激和起搏心臟。起搏時經電極導線刺激和起搏心臟。起搏時, ,電電流由起搏電極（陰極）流向無關電極（陽極）。起搏可以是單極或雙極兩種形式起搏流由起搏電極（陰極）流向無關電極（陽極）。起搏可以是單極或雙極兩種形式起搏, ,并以并以不同方式組成起搏回路。刺激信號又稱不同方式組成起搏回路。刺激信號又稱脈沖信號或起搏信號脈沖信號或起搏信號, ,代表脈沖發(fā)生器發(fā)放的有一定代表脈沖發(fā)生器發(fā)放的有一定能量的刺激脈沖能量的刺激脈沖, ,脈沖寬度脈沖寬度0.40.5ms0.40.5ms, ,在心電圖上表現為一個直上直下的陡直的電位偏轉在心電圖上表現為一個直上直下

4、的陡直的電位偏轉, ,有有人將之稱為人將之稱為釘樣標記釘樣標記。應當注意刺激信號的幅度與兩個電極間的距離成正比關系。應當注意刺激信號的幅度與兩個電極間的距離成正比關系, ,雙極起搏雙極起搏時時, ,正負兩極間距離小正負兩極間距離小, ,刺激信號較低刺激信號較低, ,在某些導聯心電圖上幾乎看不到。單極起搏時起搏的在某些導聯心電圖上幾乎看不到。單極起搏時起搏的正負兩極之間距離大正負兩極之間距離大, ,刺激信號較大刺激信號較大, ,有時還呈雙相（圖有時還呈雙相（圖5 5）。刺激信號的另一特點是不同導）。刺激信號的另一特點是不同導聯記錄的刺激信號幅度高低有一定的差異。這與起搏電脈沖方向在心電圖導聯軸上

5、的投影不聯記錄的刺激信號幅度高低有一定的差異。這與起搏電脈沖方向在心電圖導聯軸上的投影不同有關。分析起搏心電圖應挑選起搏信號振幅高的導聯分析。同有關。分析起搏心電圖應挑選起搏信號振幅高的導聯分析。2021/3/279起搏器的分類按放置時間: 臨時起搏器: 起搏電極放 置時間一般在12周內,最長不超 過1個月。脈沖 發(fā)生器置于體外 永久起 搏器:起搏電極長期置于 心內膜下。 脈沖發(fā)生器置于胸前左側或右側部位胸肌膜 與皮下組織之間的囊袋內。按起搏器的性能: 固有頻率起搏器 按需型起搏器 抗快速心律失常型起搏器2021/3/2710根據電極導線植入的部位分成根據電極導線植入的部位分成: : 單腔起搏

6、器單腔起搏器: : VVIVVI起搏器起搏器: :電極導線的頭部放置在右室心尖部的肌小梁處電極導線的頭部放置在右室心尖部的肌小梁處; ; AAIAAI起搏器起搏器: :電極導線頭部放置在右心耳的梳狀肌內。電極導線頭部放置在右心耳的梳狀肌內。 雙腔起搏器雙腔起搏器: :兩支電極導線常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室）兩支電極導線常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室）, ,進行房進行房 室順序起搏。室順序起搏。 三腔起搏器三腔起搏器: : 雙房（左房雙房（左房+ +右房）右房）+ +右室的三腔起搏（治療和預防陣發(fā)性房顫）右室的三腔起搏（治療和預防陣發(fā)性房顫）; ; 右房右房+ +雙室

7、（右室雙室（右室+ +左室）的三腔起搏（治療頑固性心衰）。左室）的三腔起搏（治療頑固性心衰）。 四腔起搏器四腔起搏器: :雙房雙房+ +雙室（治療患者同時有心衰和陣發(fā)性房顫）雙室（治療患者同時有心衰和陣發(fā)性房顫） 臨床目前應用的起搏器臨床目前應用的起搏器99%99%以上都是單腔或雙腔起搏器以上都是單腔或雙腔起搏器, , 2021/3/2711起搏器功能特點及分代自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已50余年。50年來起搏器技術發(fā)展迅速,起搏器功能日趨完善。根據起搏器功能和特點,可將人工心臟起搏器分成4代 人工心臟起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏與感

8、知基本功能的基礎上,又增加了很多生理性功能。例如頻率適應性起搏功能,這一功能使起搏器的起搏功能更加接近人體正常竇房結。竇房結不僅是人體心臟的最高級頻率的起搏點,而且還有良好的變時性。在機體代謝率不同時竇性心率則有相應變化,睡眠時竇率低,活動時竇率快,這種特點稱為竇房結的變時性。具有頻率適應性起搏功能的生理性起搏器也有這種變時性,其通過脈沖發(fā)生器內置的感知器可以感知和了解佩帶者的活動狀態(tài),隨之起搏頻率自動調整和變化。分代分代名稱名稱時間時間基本功能基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各種生理功能第四代自動化起搏器1994年起搏、感知

9、、各種生理功能、自動化功能2021/3/27122021/3/2713起搏器功能及類型 隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加,起搏器的各種功能日趨復雜。為便于醫(yī)生、技術人員、病人間的各種交流,國際心電圖會議和心臟起搏會議制訂了起搏器的代碼,具體見表北美和英國起搏及心電生理學會代碼（NBG代碼）2021/3/2714A圖:單腔VVI起搏:電極導線植入到右室心尖部,心室感知及起搏,反應方式為抑制。心電圖中起搏脈沖后緊跟相應的起搏心室除極波,QRS波寬大畸形,T波與主波方向相反;B圖:單腔AAI起搏:電極導線植入到右心耳,心房感知、心房起搏,反應方式為抑制。心電圖中起搏脈沖后緊跟一相應的起搏心房除極波

10、,其后跟隨經房室結下傳的QRS波;C圖:雙腔起搏器DDD起搏:電極導線分別植入到右心耳及右室心尖部,心房、心室感知+心房、心室起搏,反應方式為抑制+觸發(fā)。心電圖表現為雙起搏脈沖后分別跟隨起搏的心房除極波（P）和心室除極波（S） 2021/3/2715AAIAAI型起搏器型起搏器型起搏器型起搏器2021/3/2716雙腔起搏器雙腔起搏器三腔起搏器治療心力衰竭三腔起搏器治療心力衰竭2021/3/2717起搏功能正?；蚍Q有效起搏起搏功能正常或稱有效起搏是指起搏信號后有相應的心臟除極波（心房波或是指起搏信號后有相應的心臟除極波（心房波或心室波）。因各種原因（電極脫位、電池耗竭）等引起起搏功能障礙時心室

11、波）。因各種原因（電極脫位、電池耗竭）等引起起搏功能障礙時, ,表現表現為僅有起搏信號為僅有起搏信號, ,其后無相應的心臟除極波。應當注意的是其后無相應的心臟除極波。應當注意的是, ,感知功能不良時感知功能不良時, ,起搏信號可在自主的起搏信號可在自主的P P波或波或R R波后出現波后出現, ,有可能落在心房或心室剛除極之后的有有可能落在心房或心室剛除極之后的有效不應期中而不能有效的奪獲效不應期中而不能有效的奪獲, ,也表現為起搏信號后無相應心臟除極波。這種也表現為起搏信號后無相應心臟除極波。這種情況應認為是感知功能不良情況應認為是感知功能不良, ,不能認為是起搏功能不良。不能認為是起搏功能不

12、良。 A.A. 箭頭所示起搏信號后無相應的心室除極波箭頭所示起搏信號后無相應的心室除極波, ,屬于起搏功能不良屬于起搏功能不良, ,第第3 3個起搏個起搏信號除未能有效起搏外信號除未能有效起搏外, ,感知功能也有問題。感知功能也有問題。B.B.將起搏電壓從將起搏電壓從1.5V1.5V程控調整程控調整到到3.5V3.5V后起搏功能恢復正常后起搏功能恢復正常 2021/3/2718 起搏心電圖中起搏心電圖中, ,自身的心電活動（自身的心電活動（P P波或波或QRSQRS波）與其后的起搏信號之間的間波）與其后的起搏信號之間的間期稱為期稱為起搏逸搏間期起搏逸搏間期, ,兩次連續(xù)的起搏信號間的間期稱為兩

13、次連續(xù)的起搏信號間的間期稱為起搏間期起搏間期。起搏間期與。起搏間期與設定的起搏基本頻率一致。這與心電圖中結性逸搏間期與結性心律的頻率間期的設定的起搏基本頻率一致。這與心電圖中結性逸搏間期與結性心律的頻率間期的概念完全一樣。多數情況下起搏逸搏間期與起搏間期相等概念完全一樣。多數情況下起搏逸搏間期與起搏間期相等, ,對有對有滯后功能滯后功能的起搏的起搏器啟用了滯后功能時器啟用了滯后功能時, ,起搏逸搏間期比起搏間期長。滯后功能是起搏器的一種功起搏逸搏間期比起搏間期長。滯后功能是起搏器的一種功能能, ,是為了保護和鼓勵更多的自主心律是為了保護和鼓勵更多的自主心律, ,并兼有節(jié)約電能的意義。并兼有節(jié)約

14、電能的意義。上圖上圖: :有滯后功能時有滯后功能時, ,起搏逸搏間期比起搏間期長起搏逸搏間期比起搏間期長, ,否則兩者相等否則兩者相等2021/3/2719 起搏節(jié)律重整起搏節(jié)律重整感知正常的標志感知正常的標志感知功能感知功能是由起搏器內含的感知器完成是由起搏器內含的感知器完成, ,該功能是指起搏器對一定幅度的自身心電活動該功能是指起搏器對一定幅度的自身心電活動能夠檢測出能夠檢測出, ,并能做出相應的反應。反應的形式有兩種并能做出相應的反應。反應的形式有兩種, ,常見的是自身心電信號感知后常見的是自身心電信號感知后抑制起搏器發(fā)放一次電脈沖抑制起搏器發(fā)放一次電脈沖, ,并引起起搏器節(jié)律重整。另一

15、種不常見的是感知自身心電并引起起搏器節(jié)律重整。另一種不常見的是感知自身心電活動后觸發(fā)起搏器發(fā)放一次起搏脈沖活動后觸發(fā)起搏器發(fā)放一次起搏脈沖, ,但此起搏脈沖落入心臟自身除極后的有效不應期但此起搏脈沖落入心臟自身除極后的有效不應期而變?yōu)闊o效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性而變?yōu)闊o效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性, ,患者有自身心電活動時患者有自身心電活動時, ,起搏器起搏器暫不工作或起搏脈沖不起作用。暫不工作或起搏脈沖不起作用。自身心電活動自身心電活動( (竇性下傳及室性期前收縮的竇性下傳及室性期前收縮的QRSQRS波群波群) )被感知器正常感知后被感知器正常感知后, ,起搏器以被起搏

16、器以被感知的自身心電活動為起點感知的自身心電活動為起點, ,以基本起搏周期為間期以基本起搏周期為間期, ,安排下一次起搏脈帥的發(fā)放安排下一次起搏脈帥的發(fā)放, ,即發(fā)即發(fā)生了生了起搏節(jié)律重整起搏節(jié)律重整。2021/3/2720 單極和雙極感知示意圖單極和雙極感知示意圖自身心電活動出現并被起搏器感知后自身心電活動出現并被起搏器感知后, ,起搏器將發(fā)生一次節(jié)律重整起搏器將發(fā)生一次節(jié)律重整, ,即以自身心電活動為起點即以自身心電活動為起點, ,以原以原有的起搏間期發(fā)放下一次的起搏脈沖有的起搏間期發(fā)放下一次的起搏脈沖, ,心電圖表現為正常的起搏逸搏間期。心電圖表現為正常的起搏逸搏間期。感知回路的正負極與

17、起搏回路一樣感知回路的正負極與起搏回路一樣, ,而感知電場的大小或感知天線的空間則相當于感知正負極間的而感知電場的大小或感知天線的空間則相當于感知正負極間的距離。顯然雙極感知時的感知電場小距離。顯然雙極感知時的感知電場小, ,骨骼肌的肌電信號或其它電磁信號不易被誤感知骨骼肌的肌電信號或其它電磁信號不易被誤感知, ,而單極感知而單極感知的電場大的電場大, ,容易發(fā)生肌電的誤感知。容易發(fā)生肌電的誤感知。上圖上圖:A.:A.單極感知單極感知, ,電極導線頂部電極與脈沖發(fā)生器的金屬殼組成感知回路電極導線頂部電極與脈沖發(fā)生器的金屬殼組成感知回路, ,因感知的兩極間距離大因感知的兩極間距離大, ,感感知天

18、線的空間大知天線的空間大, ,肌電等信號易被誤感知而引發(fā)起搏心電圖異常。肌電等信號易被誤感知而引發(fā)起搏心電圖異常。B.B.雙極感知雙極感知, ,電極導線頂部電極與體部的環(huán)狀電極組成感知回路電極導線頂部電極與體部的環(huán)狀電極組成感知回路, ,兩極間距離小兩極間距離小, ,感知天線的空間小感知天線的空間小, ,與與A A相同的肌電信號未被感知相同的肌電信號未被感知, ,起搏心電圖正常起搏心電圖正常 2021/3/2721感知靈敏度和感知安全度感知靈敏度感知靈敏度是指感知器能夠感知自身心電活動的最低幅度是指感知器能夠感知自身心電活動的最低幅度, ,常以毫伏（常以毫伏（mVmV）為單位。例如感知靈敏度設

19、為）為單位。例如感知靈敏度設為2mV2mV時時, ,則則2mV2mV或或2mV2mV以上的自身心電活動以上的自身心電活動能被感知器感知。感知靈敏度可以調整和程控?？梢钥闯瞿鼙桓兄鞲兄?。感知靈敏度可以調整和程控?？梢钥闯? ,感知靈敏度的感知靈敏度的數值越小數值越小, ,感知靈敏度就越高。自身心電活動幅度的實際值與起搏器感知感知靈敏度就越高。自身心電活動幅度的實際值與起搏器感知靈敏度的比值稱為靈敏度的比值稱為感知安全度感知安全度。例如自身心電活動（。例如自身心電活動（P P波或波或QRSQRS波）振幅波）振幅為為2mV2mV, ,而感知靈敏度設在而感知靈敏度設在0.5mV0.5mV, ,此時感

20、知安全度為（此時感知安全度為（2mV/0.5mV2mV/0.5mV）x100%=400%x100%=400%。一般感知安全度在。一般感知安全度在200-300%200-300%以上。以上。2021/3/2722感知功能不良與調整起搏心電圖中起搏心電圖中, ,每次自身心電活動出現后都能引起起搏節(jié)每次自身心電活動出現后都能引起起搏節(jié)律重整時律重整時, ,則可診斷起搏器感知功能正常則可診斷起搏器感知功能正常, ,反之診斷為感知反之診斷為感知功能不良。感知功能不良是一個十分嚴重的情況功能不良。感知功能不良是一個十分嚴重的情況, ,?？梢？梢鸶偁幮孕呐K起搏起競爭性心臟起搏, ,引發(fā)快速性室性或房性心

21、律失常引發(fā)快速性室性或房性心律失常, ,嚴重嚴重時可以致命。時可以致命。 感知功能不良能夠通過提高感知靈敏度而糾正。提高感知感知功能不良能夠通過提高感知靈敏度而糾正。提高感知靈敏度實際是將靈敏度數值下調靈敏度實際是將靈敏度數值下調, ,例如原來靈敏度為例如原來靈敏度為1.5mV1.5mV, ,調整為調整為1.0mV1.0mV或或0.5mV0.5mV, ,感知靈敏度提高了感知靈敏度提高了, ,感知功能感知功能可恢復正?？苫謴驼?021/3/2723 感知功能不良的調整感知功能不良的調整A.A.自身自身QRSQRS波群出現后不能引起起搏器節(jié)律重整波群出現后不能引起起搏器節(jié)律重整, ,起搏信號照常

22、發(fā)放起搏信號照常發(fā)放, ,由感知功能不良引由感知功能不良引起。起。B.B.將起搏感知靈敏度從將起搏感知靈敏度從3.5mV3.5mV提高到提高到2.0mV2.0mV, ,感知功能正常感知功能正常, ,自身自身QRSQRS波群出現后波群出現后, ,起起搏器發(fā)生節(jié)律重整搏器發(fā)生節(jié)律重整 當起搏病人的自身心律正常存在當起搏病人的自身心律正常存在, ,且頻率明顯高于起搏器基本起搏頻率時且頻率明顯高于起搏器基本起搏頻率時, ,起搏節(jié)律會因接連起搏節(jié)律會因接連而來的自身心電活動而發(fā)生不斷重整而來的自身心電活動而發(fā)生不斷重整, ,結果心電圖只顯示自身心電活動結果心電圖只顯示自身心電活動, ,而不出現起搏信號和

23、而不出現起搏信號和起搏心律。記錄到這種起搏心電圖時說明起搏心律。記錄到這種起搏心電圖時說明: :自身心電活動頻率高于起搏頻率自身心電活動頻率高于起搏頻率, ,起搏器暫不起起搏器暫不起搏搏; ;起搏器感知功能正常。此時起搏心電圖只能診斷起搏器感知功能正常。此時起搏心電圖只能診斷“未見起搏器信號未見起搏器信號”, ,而不能診斷而不能診斷“未未見起搏器工作見起搏器工作”, ,因為起搏器的感知功能一直持續(xù)存在。因為起搏器的感知功能一直持續(xù)存在。 2021/3/27242021/3/2725起搏治療的適應癥緩慢性心律失常預防房顫、預防和治療長QT間期綜合征的惡性室性心律失常輔助治療肥厚梗阻型心肌病、擴張

24、型心肌病、頑固性心力衰竭神經介導性暈厥2021/3/2726 緩慢性心律失常起搏治療的適應癥1.1.伴有臨床癥狀的任何水平的完全性或高度房室傳導阻滯伴有臨床癥狀的任何水平的完全性或高度房室傳導阻滯; ;2.2.束支束支- -分支水平阻滯分支水平阻滯, ,間歇發(fā)生二度間歇發(fā)生二度房室傳導阻滯房室傳導阻滯, ,有癥狀者有癥狀者; ;雖無癥狀雖無癥狀, ,但在但在觀察過程中觀察過程中H-VH-V間期間期100ms100ms者者; ;3.SSS3.SSS或或AVBAVB, ,心室率經常心室率經常5050次次/ /分分, ,有明確的臨床癥狀有明確的臨床癥狀, ,或間歇發(fā)生心室率或間歇發(fā)生心室率4040次

25、次/ /分分; ; 雖無癥狀雖無癥狀, ,但有但有3 3秒的秒的RRRR間隔間隔; ;4.4.由于頸動脈竇過敏引起的心率減慢由于頸動脈竇過敏引起的心率減慢, ,心率或心率或RRRR間隔達到上述標準間隔達到上述標準, ,伴有明確癥狀伴有明確癥狀者者, ,起搏器治療有效（但血管反應所致的血壓降低起搏器治療有效（但血管反應所致的血壓降低, ,起搏器不能防治）起搏器不能防治）; ;5.5.有竇房結功能障礙及有竇房結功能障礙及/ /或房室傳導阻滯的患者或房室傳導阻滯的患者, ,因其他情況必須采用具有減慢心因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時率的藥物治療時, ,為了保證適當的心室率為了保證適當的心室

26、率, ,應植入起搏器。應植入起搏器。 內科學七版P2242021/3/2727 為了便于讀者了解某一診療措施的價值或意義,南對適應證的建議,以國際通用的方式表達如下:I類:已證實和(或)一致公認某診療措施有益、有用和有效。II類:某診療措施的有用性和有效性的證據尚有矛盾或存在不同觀點。IIa類:有關證據和(或)觀點傾向于有用和有效。IIb類:有關證據和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害,不推薦應用 2021/3/2728中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組SSS的永久性起搏治療適應證 類類 (1) SSS (1)

27、 SSS表現為癥狀性心動過緩或必須使用某些類型和劑量的藥物進行治療表現為癥狀性心動過緩或必須使用某些類型和劑量的藥物進行治療, ,而這些藥物又可引起或而這些藥物又可引起或 加重心動過緩并產生癥狀者。加重心動過緩并產生癥狀者。 (2) (2) 因竇房結變時性不良而引起癥狀者。因竇房結變時性不良而引起癥狀者。 a a類類 (1) (1) 自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能不良自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能不良, ,心率心率40 40 次次/ min / min , ,雖有心動過緩的癥狀雖有心動過緩的癥狀, ,但未證實與所發(fā)但未證實與所發(fā) 生的心動過緩有關。生的心動過緩有關。 (2) (2) 不明原因暈厥不明原

28、因暈厥, ,若合并竇房結功能不良或經電生理檢查發(fā)現有竇房結功能不良。若合并竇房結功能不良或經電生理檢查發(fā)現有竇房結功能不良。 b b 類類 清醒狀態(tài)下心率長期低于清醒狀態(tài)下心率長期低于40 40 次次/ min / min , ,但癥狀輕微。但癥狀輕微。 類類 (1) (1) 無癥狀的患者無癥狀的患者, ,包括長期應用藥物所致的竇性心動過緩包括長期應用藥物所致的竇性心動過緩( (心率心率 40 40 次次/ min) / min) 。 (2) (2) 雖有類似心動過緩的癥狀雖有類似心動過緩的癥狀, ,業(yè)已證實該癥狀并不來自竇性心動過緩。業(yè)已證實該癥狀并不來自竇性心動過緩。 (3) (3) 非必

29、須應用的藥物引起的癥狀性心動過緩。非必須應用的藥物引起的癥狀性心動過緩。 心臟起搏器治療適應癥心臟起搏器治療適應癥心血管網心血管網 2009-1-262009-1-26文章編號文章編號W027869W0278692021/3/2729從臨床醫(yī)生的角度這部分適應證可以理解為從臨床醫(yī)生的角度這部分適應證可以理解為, ,器質性自發(fā)或藥物誘發(fā)的心動過緩（器質性自發(fā)或藥物誘發(fā)的心動過緩（40bpm40bpm）者）者, ,伴相關癥狀（伴相關癥狀（類）或有癥狀類）或有癥狀未能證實因果關系（未能證實因果關系（a a）時）時, ,都應植入起搏器。都應植入起搏器。1 1嚴重心動過緩的心率標準嚴重心動過緩的心率標準

30、應當了解應當了解, ,20022002年指南中的心動過緩的心率標準為年指南中的心動過緩的心率標準為40bpm40bpm, ,而而19981998年指南中的心率標準為年指南中的心率標準為35bpm,35bpm,說明適應證的標準已經放寬。說明適應證的標準已經放寬。2 2對于藥物性病竇的治療應當有一個新認識對于藥物性病竇的治療應當有一個新認識所謂藥物性病竇是指因疾病的需要所謂藥物性病竇是指因疾病的需要, ,必需服用一些負性變時、變頻率的藥物必需服用一些負性變時、變頻率的藥物; ;例如例如: :抗高血壓、抗心衰、抗快速性心律失常（抗高血壓、抗心衰、抗快速性心律失常（阻滯劑）等藥物阻滯劑）等藥物, ,而

31、其有可能引起或加重心動過緩及癥狀。過去而其有可能引起或加重心動過緩及癥狀。過去, ,乃至目前在中國的很多醫(yī)生的概念中乃至目前在中國的很多醫(yī)生的概念中, ,當有這些不可抗拒當有這些不可抗拒的藥物副作用時的藥物副作用時, ,應當停服應當停服阻滯劑這類藥物阻滯劑這類藥物, ,而指南已明確指出是起搏器而指南已明確指出是起搏器類指征。類指征。3 3對于伴發(fā)癥狀的認識對于伴發(fā)癥狀的認識臨床醫(yī)生對于急性心動過緩伴發(fā)的急性癥狀容易認識臨床醫(yī)生對于急性心動過緩伴發(fā)的急性癥狀容易認識, ,因為癥狀明顯與心律的關系也明顯。因為癥狀明顯與心律的關系也明顯。但是對長期心動過緩伴有的慢性癥狀但是對長期心動過緩伴有的慢性癥

32、狀, ,包括患者易疲勞包括患者易疲勞, ,腦機能減退（失眠、記憶力減退、頭暈、耳鳴等）腦機能減退（失眠、記憶力減退、頭暈、耳鳴等）, ,容易倍誤為衰老容易倍誤為衰老或神經衰弱。此外很多患者可能在心動過緩剛剛發(fā)生伴有一定癥狀或神經衰弱。此外很多患者可能在心動過緩剛剛發(fā)生伴有一定癥狀; ;時間久之患者常能耐受時間久之患者常能耐受, ,癥狀亦被忽視癥狀亦被忽視, ,這部分人的癥狀這部分人的癥狀應視為有癥狀。應視為有癥狀。還應當注意心動過緩的一些等位癥狀還應當注意心動過緩的一些等位癥狀, ,即與疲勞、頭暈等癥狀意義相當的癥狀即與疲勞、頭暈等癥狀意義相當的癥狀, ,或曰都與心動過緩密切相關的癥狀或曰都與

33、心動過緩密切相關的癥狀: :例如腔隙例如腔隙性腦梗、心房顫動等。性腦梗、心房顫動等。作者作者認為年齡偏大、心率緩慢的反復腔隙性腦梗塞的患者應當植入起搏器預防再次腦梗。認為年齡偏大、心率緩慢的反復腔隙性腦梗塞的患者應當植入起搏器預防再次腦梗。4 4竇房結變時性功能不良而伴癥狀者竇房結變時性功能不良而伴癥狀者1 1）變時性功能不良的定義）變時性功能不良的定義竇房結的變時性功能是指隨機體代謝的變化竇房結的變時性功能是指隨機體代謝的變化, ,竇性心率能相應變化的功能竇性心率能相應變化的功能, ,這是植物神經對竇房結變時調節(jié)的結果。當運動后這是植物神經對竇房結變時調節(jié)的結果。當運動后心率不能達到或超過預

34、測值心率不能達到或超過預測值, ,并達到一定程度時并達到一定程度時, ,稱為稱為“變時功能不良變時功能不良”或稱變時性異常?；蚍Q變時性異常。2 2）變時性功能不全的發(fā)病率）變時性功能不全的發(fā)病率不同作者應用標準不同不同作者應用標準不同, ,發(fā)病率不同。發(fā)病率不同。RickardsRickards的資料表明的資料表明, ,需要植入永久起搏器的患者中需要植入永久起搏器的患者中, ,約約55%55%的人存在變時性功能不良的人存在變時性功能不良; ;RosenqvistRosenqvist認為認為, ,以運動后心率以運動后心率120bpm120bpm為標準為標準, ,病竇患者的病竇患者的40%40%（

35、28%50%28%50%）伴有變時性不良）伴有變時性不良; ;另一項研究以運動后心率另一項研究以運動后心率小于最大預測心率的小于最大預測心率的80%80%為標準時為標準時, ,病竇患者病竇患者58%58%合并變時性功能不全。合并變時性功能不全。3 3）變時功能不良分類）變時功能不良分類（1 1）變時性不全）變時性不全: :運動早期變時功能不全型運動早期變時功能不全型; ;運動后期變時功能不全型運動后期變時功能不全型; ;運動停止后心率速降型。運動停止后心率速降型。（2 2）變時性過度）變時性過度: :運動后的心率高于預測最大心率運動后的心率高于預測最大心率2021/3/27302008年ACC

36、/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南竇房結功能異常 指南明確指出,癥狀性心動過緩和變時功能不全,臨床治療必須用的藥物導致有癥狀的竇房結功能異?；颊弑仨氈踩胗谰闷鸩?。在清醒時心率 300 ms) ,縮短AV間期可能降低左心房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者。 (2) 神經肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等) 伴發(fā)的任何程度的房室阻滯,無論是否有癥狀,因為傳導阻滯隨時會加重。 類(1) 無癥狀的一度房室阻滯。 (2) 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內或以下的二度型房室阻滯。(3) 預期可以恢復且不再復發(fā)的房室阻滯。2021/3/27342008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常

37、裝置治療指南成人獲得性房室傳導阻滯 任何解剖部位的三度和嚴重二度房室阻滯患者,以下情況必須植入永久性起搏器。(1)出現有癥狀(包括心力衰竭)的心動過緩或房室阻滯導致的室性心律失?；蚺R床治療必須用藥導致有癥狀時。(2)清醒時,竇律下無癥狀,記錄到3s的心搏暫停,或40次/min的逸搏心律,或房室結水平以下的逸搏心律。(3)伴有無癥狀的心房顫動和心動過緩時,至少有一次心臟停搏時間5s。(4)房室結消融后患者。(5)心臟外科手術后,無恢復的希望。2021/3/2735(6)神經肌肉病如肌強直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側肌萎縮患者,有或無相關癥狀。任何阻滯部位的伴有癥狀的

38、心動過緩的二度房室阻滯,無癥狀的三度房室阻滯平均心室率40次/min伴有心臟增大(或左室功能異常)或阻滯在房室結以下推薦植入永久性起搏器。無心肌缺血下運動時的二度或三度房室阻滯也推薦植入永久性起搏器。逸搏心律40次/min、無癥狀也無心臟擴大的永久性三度房室阻滯,His束及以下的無癥狀二度房室阻滯,伴有起搏器綜合征表現或血流動力學異常的一度或二度房室阻滯,窄QRS波群的無癥狀的二度型房室阻滯,推薦植入永久性起搏器。對神經肌肉病無癥狀的任何房室阻滯(一度、二度、三度),停藥可改善的藥物性房室阻滯,不推薦植入永久性起搏器。無癥狀的一度房室阻滯,在His束上或不知阻滯部位的二度I型房室阻滯,可自己恢

39、復且不會再發(fā)生的房室阻滯,不需植入永久性起搏器。2021/3/2736中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療的適應證類 (1) 雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯。 (2) 雙分支或三分支阻滯伴二度型房室阻滯。 (3) 交替性雙側支阻滯。 a 類 (1) 雖未證實暈厥由房室阻滯引起,但可排除由于其它原因( 尤其是室性心動過速) 引起的暈厥。 (2) 雖無臨床癥狀,但電生理檢查發(fā)現HV 間期100 ms。 (3) 電生理檢查時,由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。 b 類 神經肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等) 伴發(fā)的任何程度的分支阻滯,無

40、論是否有癥狀,因為傳導阻滯隨時會加重。 類 (1) 分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯。 (2) 分支阻滯伴有一度房室阻滯,但無臨床癥狀。2021/3/27372008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南慢性雙分支傳導阻滯 雙分支阻滯伴有: (1)嚴重二度房室阻滯或間歇性三度阻滯,或有二度型房室阻滯,或有交替性束支阻滯,應植入永久性起搏器。 (2)伴有暈厥無房室阻滯證據但除外其他原因特別是室性心動過速(VT),電生理檢查HV間期100ms的無癥狀患者,電生理檢查起搏誘導的非生理性His束下阻滯,建議植入永久性起搏器。 (3)神經肌肉病時不推薦植入永久性起搏器。 (4)無房室阻滯或相關癥

41、狀時,無癥狀的一度房室阻滯時,不應植入永久性起搏器。2021/3/2738中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組心肌梗死急性期后永久性起搏適應證類 (1) 急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滯。 (2) 房室結以下的短暫性二度或三度房室阻滯,伴束支阻滯者。如果阻滯部位不清楚則應進行電生理檢查。 (3) 持續(xù)和有癥狀二度或三度房室阻滯。a 無b 房室結水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯。類 (1) 不伴室內阻滯的短暫性房室阻滯 。 (2) 伴左前分支阻滯的短暫性房室阻滯。 (3) 單純左前分支阻滯。 (4) 持續(xù)性一度房室阻滯伴有慢性或發(fā)病時間不明的束支阻滯。2021/3/2

42、7392008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南急性心肌梗死的傳導阻滯: ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系統的持續(xù)性二度房室阻滯合并交替性束支阻滯或三度房室阻滯或His-Purkinje系統下的二度房室阻滯;一過性嚴重二度或三度房室結下的房室阻滯并合并有束支阻滯;持續(xù)性并有癥狀的二度或三度房室阻滯;必須植入永久性起搏器。房室結水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯,且無相關癥狀,不建議植入永久性起搏器。以下情況不應植入永久性起搏器: (1)房室傳導正常的一過性房室阻滯; (2)孤立性左前分支傳導阻滯伴有一過性房室阻滯; (3)新發(fā)現的束支傳導阻滯或分支傳導阻滯,無房室阻滯證

43、據; (4)無癥狀的持續(xù)性一度房室阻滯伴束支傳導阻滯或分支傳導阻滯2021/3/2740中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組針對兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應證類類 (1) (1) 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動過緩、心功能不良或低心排出量。二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動過緩、心功能不良或低心排出量。 (2) (2) 有竇房結功能不良癥狀有竇房結功能不良癥狀, ,竇房結功能不良表現為與年齡不相稱的竇性心動過緩。竇房結功能不良表現為與年齡不相稱的竇性心動過緩。 (3) (3) 手術后二至三度房室阻滯持續(xù)手術后二至三度房室阻滯持續(xù) 7 714 d 14 d , ,預計

44、不能恢復。預計不能恢復。 (4) (4) 先天性三度房室阻滯合并寬先天性三度房室阻滯合并寬QRS QRS 逸搏心律、復雜室性早搏及心功能不良。逸搏心律、復雜室性早搏及心功能不良。 (5) (5) 嬰兒先天性三度房室阻滯嬰兒先天性三度房室阻滯, ,心室率心室率 50 5055 55 次次/ min / min , ,或合并先天性心臟病或合并先天性心臟病, ,心室率心室率 70 70 次次/min /min 。 (6) (6) 心動過緩依賴性持續(xù)性室性心動過速心動過緩依賴性持續(xù)性室性心動過速( (室速室速) ) , ,可合并或無長可合并或無長QT QT 間期間期, ,起搏治療被證明有效。起搏治療被

45、證明有效。 a a類類 (1) (1) 慢快綜合征慢快綜合征, ,需長期藥物治療需長期藥物治療( (地高辛除外地高辛除外) ) 。 (2) (2) 先天性三度房室阻滯先天性三度房室阻滯, ,1 1 歲以上歲以上, ,平均心率平均心率 50 50 次次/ min / min 或有或有2 23 s 3 s 的長間歇的長間歇, ,或因變時功能不良患兒有癥狀。或因變時功能不良患兒有癥狀。 (3) (3) 長長QT QT 綜合征合并綜合征合并21 21 二度房室阻滯或三度房室阻滯。二度房室阻滯或三度房室阻滯。 (4) (4) 無癥狀竇性心動過緩合并復雜器質性心臟病無癥狀竇性心動過緩合并復雜器質性心臟病,

46、 ,靜息時心率靜息時心率 40 3 s 3 s 長間歇。長間歇。 (5) (5) 先天性心臟病患者先天性心臟病患者, ,血流動力學由于心動過緩和房室不同步受損。血流動力學由于心動過緩和房室不同步受損。 b b 類類 (1) (1) 暫時性手術后三度阻滯暫時性手術后三度阻滯, ,恢復竇性心律后殘留室內雙分支阻滯?；謴透]性心律后殘留室內雙分支阻滯。 (2) (2) 先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者, ,其心率可接受其心率可接受, ,窄窄QRS QRS 波波, ,心功能正常。心功能正常。 (3 ) (3 ) 青少年合并先天性心臟病青少年合并先天性心臟病, , 靜息

47、時心率靜息時心率 40 3 s 3 s 長間歇但患者無癥狀。長間歇但患者無癥狀。 (4) (4) 神經肌源性疾病伴發(fā)的任何程度神經肌源性疾病伴發(fā)的任何程度( (包括一度包括一度) ) 的房室阻滯的房室阻滯, ,無論是否有癥狀無論是否有癥狀, ,因為傳導阻滯隨時會加重。因為傳導阻滯隨時會加重。 類類 (1) (1) 手術后暫時性房室阻滯手術后暫時性房室阻滯, , 其傳導已恢復。其傳導已恢復。 (2) (2) 無癥狀的手術后室內雙分支阻滯無癥狀的手術后室內雙分支阻滯, ,伴或不伴一度房室阻滯。伴或不伴一度房室阻滯。 (3) (3) 無癥狀的二度無癥狀的二度型房室阻滯。型房室阻滯。 (4) (4)

48、青少年無癥狀的竇性心動過緩青少年無癥狀的竇性心動過緩, ,心率心率 40 40次次/ min / min , ,或最長間歇或最長間歇 3 s 3 s。2021/3/27412008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南兒童、青少年(19歲)、成年先天性心臟病患者在先天性或手術后,有起搏器植入指征者包括:(1)有癥狀的竇性心動過緩; (2)慢快綜合征; (3)嚴重二度或三度房室阻滯。其起搏器植入適應證同竇房結功能異常和房室阻滯。先天性心臟病患者外科手術后,嚴重二度或三度房室阻滯持續(xù)至少7d以上無恢復希望, 先天性三度房室阻滯,伴寬QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能異常應植入永久性起

49、搏器。指南特別指出,對嬰兒先天性三度房室阻滯心室率55次/min或先天性心臟病三度房室阻滯心室率70次/min者,應植入永久性起搏器?？剐穆墒СＫ幬飳е碌睦^發(fā)性竇性心動過緩, 1歲后的先天性三度房室阻滯(平均心率50次/min, 心室停搏時間超過基礎心動周期的23倍,或有相關癥狀的變時性功能異常),先天性竇性心動過緩(平均靜息心率3s),先天性心臟病竇性心動過緩或房室失同步導致血流動力學異常,先天性心臟病外科手術后不能解釋的暈厥并有一過性完全心臟阻滯并除外其他原因的暈厥,建議植入永久性起搏器(a類推薦)。先天性心臟病手術后一過性三度房室阻滯并恢復到竇律合并雙分支阻滯,兒童無癥狀的先天性房室阻滯

50、或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滯,先天性心臟病雙室修復后心率3s的無癥狀竇緩者不建議植入永久性起搏器(b類推薦)。先天性心臟病者手術后一過性無癥狀房室阻滯并恢復正常房室傳導的患者,外科術后無癥狀的雙分支阻滯伴或不伴一度房室阻滯且無一過性完全房室阻滯者,無癥狀的一度房室阻滯者,不應植入永久性起搏器。2021/3/2742中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械工作組頸動脈竇超敏和神經心源性暈厥永久性起搏治療的適應證類 反復發(fā)作的頸動脈竇刺激導致的暈厥,或在未用任何可能抑制竇房結或房室傳導藥物的前提下,輕微按壓頸動脈竇即可導致超過3 s 的心室停搏者。 a 類 (1) 反

51、復發(fā)作暈厥,雖誘因不明,但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射。 (2) 明顯的有癥狀的神經2心源性暈厥,合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。 b 類 無。 類 (1) 頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射,但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。 (2) 反復發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈,而缺乏頸動脈竇刺激引起的心臟抑制反射。 (3) 場景性血管迷走性暈厥,回避場景刺激暈厥不再發(fā)生。 2021/3/27432008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南高敏感性頸動脈綜合征和神經心源性暈厥: 自發(fā)性頸動脈刺激和頸動脈按壓誘導的心室停搏時間3s導致的反復性暈厥,需植入永久性起搏器。 反復性暈厥,無確切的頸動

52、脈刺激事件,高敏感性心臟抑制反應心室停搏時間3s者,要考慮植入永久性起搏器。 伴有自發(fā)緩慢性心律失常,或直立傾斜檢查時的有癥狀的神經心源性暈厥不推薦植入永久性起搏器。 頸動脈竇刺激未出現高敏感性心臟抑制反應包括無相關癥狀,一些特殊體位或活動能避免血管迷走性暈厥時不需要植入永久性起搏器2021/3/2744其他疾病的起搏治療肥厚梗阻型心肌病 選DDD起搏方式 （但對無梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治療無明顯效益）擴張型心肌病 選DDD起搏方式 長Q-T間期綜合征快速心律失常 ICD2021/3/27452021/3/2746安置三腔起搏器治療心力衰竭安置三腔起搏器治療心力衰竭2021/3/2747

53、雙心室起搏治療心衰雙心室起搏治療心衰充血性心衰充血性心衰NYNY心功能心功能IIIIII、IVIV級級左心室明顯擴大左心室明顯擴大( (LVDLVD 65mm)65mm)LVEFLVEF 0.350.35完全性束支傳導阻滯完全性束支傳導阻滯藥物療效不滿意藥物療效不滿意2021/3/2748 雙室起搏前后雙室起搏前后QRS QRS 寬窄變化寬窄變化2021/3/2749 起搏方式選擇起搏方式選擇2021/3/27502021/3/27512021/3/27522021/3/27532021/3/27542021/3/27552021/3/27562021/3/2757AAI AAI 心房起搏、心

54、房感知抑制心房起搏、心房感知抑制AAIR AAIR 心房起搏、心房感知抑制、頻率應答心房起搏、心房感知抑制、頻率應答VVI VVI 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制VVIR VVIR 心室起搏、心室感知抑制、頻率應答心室起搏、心室感知抑制、頻率應答VDD VDD 心室起搏心室起搏,心房、心室感知抑制與觸發(fā)心房、心室感知抑制與觸發(fā)DDD DDD 房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā) 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制DDDR DDDR 房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā) 心室起搏、心室起搏、 心室感知抑制、頻率應答心

55、室感知抑制、頻率應答常見起搏方式常見起搏方式2021/3/27582021/3/27592021/3/27602021/3/27612021/3/27622021/3/27632021/3/27642021/3/27652021/3/27662021/3/27672021/3/27682021/3/27692021/3/27702021/3/27712021/3/27722021/3/2773DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自動調整起搏頻率的缺點。適用于病竇綜合征合并AVB及阻滯同時心房變時性反應障礙者。2021/3/27742021/3/27752021/3/27762021/3/277

56、72021/3/27782021/3/27792021/3/27802021/3/2781美國患者選擇的起搏方式美國患者選擇的起搏方式2021/3/2782臨時起搏器常見的并發(fā)癥導管移位為臨時起搏器最常見的并發(fā)癥心肌穿孔導管斷裂穿刺并發(fā)癥:皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓。感染心律失常等2021/3/2783永久起搏器的并發(fā)癥與置入手術有關的: 氣胸和血氣胸; 囊袋血腫; 誤穿鎖骨下動脈和誤置電極線于左心室; 皮下氣腫; 心律失常。與電極導線有關的 心肌穿孔; 電極導線損壞; 靜脈血栓栓賽和閉塞; 心外肌肉收縮; 輸出阻滯; 電極移位; 電極導線感染2021/3/2784永久起搏器的并發(fā)癥與組織損傷

57、和炎癥反應有關的 囊袋傷口破裂; 囊袋皮膚壞死; 囊袋感染。與起搏器有關的 起搏器的移位; 電池提前耗竭; 起搏器感知障礙; 起搏器奔放; 旋弄綜合征; 起搏器介導性心動過速; 起搏器綜合征。2021/3/2785 起搏綜合癥起搏綜合癥多發(fā)生于單純心室起搏多發(fā)生于單純心室起搏, ,發(fā)生率約發(fā)生率約7%7%A A 臨床表現臨床表現: :心悸、氣短、頭暈、冷汗、低血壓心悸、氣短、頭暈、冷汗、低血壓B B 原因原因: :a a 房室不同步房室不同步, ,心室舒張充盈不足心室舒張充盈不足, ,心排血量下心排血量下降。降。b b 房室收縮分離房室收縮分離, ,心房壓明顯升高心房壓明顯升高, ,反射性周圍

58、反射性周圍血管擴張血管擴張, ,導致低血壓導致低血壓c c 室房逆?zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)? ,導致不良血動力學效應。導致不良血動力學效應。2021/3/2786 手術過程只需手術過程只需1 1小時小時! !局部麻醉局部麻醉靜脈入路置放電極導線靜脈入路置放電極導線從頭靜脈從頭靜脈/ /鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺插入導管穿刺插入導管將電極送入心腔將電極送入心腔固定電極固定電極測試電極性能測試電極性能皮下植入起搏器皮下植入起搏器制作起搏器囊袋制作起搏器囊袋接上起搏器接上起搏器縫合縫合2021/3/2787術前準備基礎心臟病術前應給予積極控制,使之穩(wěn)定控制感染灶做好患者和家屬的思想工作,使其解除顧慮,積極主動配合手

59、術,并常規(guī)履行術前簽字手續(xù)選擇合適的起搏器,并核實設備器材和配件是否完備并符合要求 提檢出凝血功能、血常規(guī)、肝炎九項、胸片、心臟彩超備皮、抗生素皮試、頭天晚間可給安定,讓病人充分休息好進入手術間后,要建立靜脈通路,連接心電監(jiān)測儀對精神緊張者術前可給予少量鎮(zhèn)靜劑。麻醉一般均選擇局麻,除非不能配合手術的年齡太小的兒童和少數的老年人2021/3/2788手術步驟及注意事項消毒范圍術中常規(guī)采用1%利多卡因局麻,但應注意用藥不宜過量,防止?jié)舛忍髮Ω]房結和房室結傳導功能產生抑制。2021/3/2789手術步驟及注意事項可供導管插入的靜脈共有8條,左右各4條,深淺各2對。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈,深靜脈為

60、鎖骨下靜脈和頸內靜脈。常采用的途徑是頭靜脈切開途徑及鎖骨下靜脈穿刺2021/3/2790鎖骨下靜脈穿刺及導管的送入體位: 患者取頭低足高位,使鎖骨下靜脈充盈,在肩胛下墊上布巾或小枕頭,使肩胛骨展開,鎖骨抬高,鎖骨下靜脈拉長伸直,容易穿刺成功。穿刺步驟:1、穿刺點取鎖骨下緣約1cm處的鎖骨中點（甚至偏外）部位,局麻浸潤至鎖骨骨膜。2、用帶生理鹽水注射器的18號穿刺針緊貼皮膚或30度角（病人體胖、胸厚,進針需稍深偏后,對胸壁薄或肺氣腫者則宜淺平）向內向上方向 進針,指向胸骨切跡上凹或喉結,在鎖骨與第1肋骨的夾縫中探找鎖骨下靜脈,邊進針邊抽吸,是針管呈負壓,當針刺入靜脈即可見通暢的靜脈回血涌如注射器