第三節(jié)核醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用放射性核素治療

1、第三節(jié)核醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用放射性核素治療 十一、放射性核素治療十一、放射性核素治療 利用通過高度選擇性聚集在病變部位的放射性利用通過高度選擇性聚集在病變部位的放射性核素或其標(biāo)記化合物在衰變過程中發(fā)射的核射線核素或其標(biāo)記化合物在衰變過程中發(fā)射的核射線-主要為主要為-射線、俄歇電子（電子俘獲或內(nèi)轉(zhuǎn)換）（也射線、俄歇電子（電子俘獲或內(nèi)轉(zhuǎn)換）（也可利用可利用、射線）的輻射生物效應(yīng)來抑制或破壞病變射線）的輻射生物效應(yīng)來抑制或破壞病變組織的一種治療方法。組織的一種治療方法。 放射性核素治療原理放射性核素治療原理 濃聚于病灶：載體導(dǎo)入（如噬菌體）、介入濃聚于病灶：載體導(dǎo)入（如噬菌體）、介入導(dǎo)入、主動(dòng)攝取導(dǎo)入、主動(dòng)

2、攝取 作用于生物大分子：作用于生物大分子：DNADNA、水分子電離激發(fā)、水分子電離激發(fā)、神經(jīng)體液失調(diào)、生物膜和血管壁通透性改神經(jīng)體液失調(diào)、生物膜和血管壁通透性改變、具有毒性的過氧化物，物理、化學(xué)、變、具有毒性的過氧化物，物理、化學(xué)、生物學(xué)綜合反應(yīng)。生物學(xué)綜合反應(yīng)。34放射性核素治療臨床應(yīng)用放射性核素治療臨床應(yīng)用1 1131131I I（碘）治療甲亢和功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。（碘）治療甲亢和功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。2 2 8989SrSr（鍶）和（鍶）和153153SmSm（釤）治療骨轉(zhuǎn)移性癌等。（釤）治療骨轉(zhuǎn)移性癌等。131131I-I-MIBGMIBG治療嗜鉻細(xì)胞瘤。治療嗜鉻細(xì)胞瘤。 3232P

3、 P治療血液病和腫瘤。治療血液病和腫瘤。3. 3. 介入治療：動(dòng)脈、腔內(nèi)、組織間介入治療。介入治療：動(dòng)脈、腔內(nèi)、組織間介入治療。4 4敷貼治療：皮膚科等（敷貼治療：皮膚科等（9090SrSr）。）。5 5導(dǎo)向治療：?jiǎn)慰寺】贵w等。導(dǎo)向治療：?jiǎn)慰寺】贵w等。6 6類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)病的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)病的治療( (云克云克: :9999Tc-MDP)Tc-MDP)。( (一一) )治療常用的放射性核素治療常用的放射性核素 第一類：發(fā)射第一類：發(fā)射射線，如射線，如131131I I、3232P P、8989SrSr、9090Y Y等。等。射程：射程：mmmm 第二類：發(fā)射第二類：發(fā)射射線，如

4、射線，如211211AtAt、212212BiBi、223223RaRa、225225AcAc等。射程：等。射程：m m 第三類：通過電子俘獲或內(nèi)轉(zhuǎn)換發(fā)射的俄歇電子或第三類：通過電子俘獲或內(nèi)轉(zhuǎn)換發(fā)射的俄歇電子或內(nèi)轉(zhuǎn)換電子，如內(nèi)轉(zhuǎn)換電子，如123123I I、125125I I等。射程：等。射程：nmnm5( (二二) )放射性核素內(nèi)照射治療的特點(diǎn)放射性核素內(nèi)照射治療的特點(diǎn) 1. 1.靶向性：病變組織高度特異性濃聚放射性藥靶向性：病變組織高度特異性濃聚放射性藥物。如物。如131131I I治療甲亢和功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，治療甲亢和功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶， 131131I-I-美妥昔單抗治療肝癌。美

5、妥昔單抗治療肝癌。 2. 2.持續(xù)性低劑量率照射：病變組織無時(shí)間進(jìn)行修持續(xù)性低劑量率照射：病變組織無時(shí)間進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)對(duì)周圍正常組織影響較小。復(fù)，同時(shí)對(duì)周圍正常組織影響較小。 3. 3.高吸收劑量：內(nèi)照射治療的吸收劑量決定于病高吸收劑量：內(nèi)照射治療的吸收劑量決定于病灶攝取放射性核素的多少和放射性藥物在病灶內(nèi)灶攝取放射性核素的多少和放射性藥物在病灶內(nèi)的有效半衰期。的有效半衰期。6( (三三) ) 131131I I治療治療GravesGraves病病( (毒性彌漫性甲狀腺腫毒性彌漫性甲狀腺腫) ) 自自19421942年開始使用年開始使用131131I I治療治療GravesGraves病病(G

6、raves (Graves diseases,GD)diseases,GD)以來，國(guó)內(nèi)外大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)該以來，國(guó)內(nèi)外大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)該方法安全簡(jiǎn)便、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、方法安全簡(jiǎn)便、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣、治療費(fèi)用低，已成為放射性核素治療適應(yīng)證廣、治療費(fèi)用低，已成為放射性核素治療學(xué)最成熟和應(yīng)用最廣泛的方法。學(xué)最成熟和應(yīng)用最廣泛的方法。71.1.治療原理治療原理 碘是合成甲狀腺激素的物質(zhì)之一，碘是合成甲狀腺激素的物質(zhì)之一，GDGD患者甲狀腺患者甲狀腺濾泡細(xì)胞的鈉濾泡細(xì)胞的鈉/ /碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子NISNIS過度表達(dá)，對(duì)過度表達(dá)，對(duì)131131I I的攝的攝取明

7、顯高于正常甲狀腺組織，取明顯高于正常甲狀腺組織，131131I I在甲狀腺內(nèi)的有在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期效半衰期(Teff)(Teff)約為約為3.53.54.54.5天，衰變時(shí)發(fā)射出天，衰變時(shí)發(fā)射出射線，射程短，僅數(shù)毫米射線，射程短，僅數(shù)毫米(2(24mm)4mm)，甲亢組織在，甲亢組織在131131I I發(fā)射的占發(fā)射的占95%95%的的射線電離輻射生物效應(yīng)的作用下，射線電離輻射生物效應(yīng)的作用下，將遭受部分抑制和破壞，達(dá)到類似部分切除甲狀腺、將遭受部分抑制和破壞，達(dá)到類似部分切除甲狀腺、減少甲狀腺激素的形成，緩解或治療甲亢的目的。減少甲狀腺激素的形成，緩解或治療甲亢的目的。 81.1.適應(yīng)癥與

8、禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥 (1) (1)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1) 1) Graves Graves甲亢患者。甲亢患者。 2) 2)特別適用于對(duì)抗甲狀腺藥物過敏，治療效果特別適用于對(duì)抗甲狀腺藥物過敏，治療效果差或無效，治療后復(fù)發(fā)者；有手術(shù)禁忌或手術(shù)風(fēng)差或無效，治療后復(fù)發(fā)者；有手術(shù)禁忌或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者，術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；有頸部手術(shù)或險(xiǎn)高者，術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；有頸部手術(shù)或外照射史者；病程較長(zhǎng)者；老年患者外照射史者；病程較長(zhǎng)者；老年患者( (特別是有心特別是有心血管疾病高危因素者血管疾病高危因素者) )；合并肝功能損傷者；合并白；合并肝功能損傷者；合并白細(xì)胞或血小板減少者；合并心臟病患者。細(xì)胞或血小板減少

9、者；合并心臟病患者。 9(2)(2)禁忌癥禁忌癥 1 1）妊娠或哺乳期）妊娠或哺乳期GDGD患者禁忌用患者禁忌用131131I I 。 2 2）甲亢伴近期心肌梗塞患者。）甲亢伴近期心肌梗塞患者。 3 3）甲亢合并嚴(yán)重腎功能不全者。）甲亢合并嚴(yán)重腎功能不全者。 4 4）甲狀腺極度腫大有明顯壓迫癥狀者（胸骨）甲狀腺極度腫大有明顯壓迫癥狀者（胸骨后）。后）。10 治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取禁用影響甲狀腺攝取131131I I的藥物及食物的藥物及食物測(cè)定甲狀腺測(cè)定甲狀腺131131I I攝取率；測(cè)定甲狀腺激素和攝取率；測(cè)定甲狀腺激素和TSHTSH水平水平進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重

10、量進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量 病情較重的患者，病情較重的患者，131131I I治療前對(duì)癥治療治療前對(duì)癥治療簽署治療知情同意書簽署治療知情同意書治療方法治療方法 131131I治療劑量的確定治療劑量的確定（1 1）固定劑量法：簡(jiǎn)單易行、）固定劑量法：簡(jiǎn)單易行、 療效高，早發(fā)甲低率高。療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量：推薦劑量： GD : 111370MBq(310mCi) （2 2）計(jì)算劑量法：）計(jì)算劑量法： 計(jì)劃量（計(jì)劃量（MBqMBq或或Ci/gCi/g）甲狀腺重（甲狀腺重（g g） 131 131I I治療量治療量= =（MBqMBq或或CiCi） 甲狀腺甲狀腺131131I

11、 I最高（或最高（或2424h)攝取率（攝取率（% %）計(jì)劃每克甲狀腺計(jì)劃每克甲狀腺131131I I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: : 2.96 2.96 4.44MBq( 4.44MBq(80 80 120 120Ci)Ci)之間。之間。 決定劑量時(shí)應(yīng)注意的因素決定劑量時(shí)應(yīng)注意的因素 甲狀腺大小、質(zhì)地甲狀腺大小、質(zhì)地 131 131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期 年齡年齡 病程病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療是否使用抗甲狀腺藥物治療 碘碘 131131I化鈉口服溶液化鈉口服溶液( (簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱131131I) 應(yīng)空腹口服應(yīng)空腹口服，服，服131131

12、I后兩小時(shí)方可進(jìn)食，以免影響吸收。后兩小時(shí)方可進(jìn)食，以免影響吸收。給藥方法給藥方法 131131I I治療后的注意事項(xiàng)治療后的注意事項(xiàng)注意休息，避免劇烈活動(dòng)和精神刺，注意休息，避免劇烈活動(dòng)和精神刺，預(yù)防感染。預(yù)防感染。病情嚴(yán)重者，服病情嚴(yán)重者，服131131I 2 I 2 3 3天后可考慮天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。勿揉壓甲狀腺。1 1月內(nèi)禁含碘食物和藥物。月內(nèi)禁含碘食物和藥物。服治療量服治療量131131I I后，女病人半年內(nèi)避孕。后，女病人半年內(nèi)避孕。3.3.臨床療效臨床療效 17 顯效時(shí)間顯效時(shí)間 開始顯效時(shí)間：開始顯效時(shí)間：2 2 3 3周，癥狀緩解

13、，甲狀腺縮周，癥狀緩解，甲狀腺縮小。小。 明顯顯效時(shí)間：明顯顯效時(shí)間：2 2 3 3月，部分病人半年月，部分病人半年18 131131I I治療前，甲狀腺呈治療前，甲狀腺呈度腫大，度腫大，ECTECT顯像測(cè)顯像測(cè)重重205g205g。 131131I I治療后治療后1616個(gè)月，甲狀腺個(gè)月，甲狀腺不大，不大，ECTECT顯像測(cè)重顯像測(cè)重36g36g。 痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未好轉(zhuǎn)：癥狀輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀

14、腺激素水平無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低無明顯降低復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高升高療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)總體療效評(píng)價(jià)總體療效評(píng)價(jià) 一次治愈率：一次治愈率： 52.6% 52.6% 77% 77%有效率：有效率： 95% 95%以上以上無效率：無效率： 2 2% 4%復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)率： 1 1% 4% 隨訪隨訪 時(shí)間：治療后時(shí)間：治療后2 2 3 3月開始隨訪月開始

15、隨訪 指標(biāo)：癥狀體征改善情況指標(biāo)：癥狀體征改善情況 檢測(cè)血清甲狀腺激素水平檢測(cè)血清甲狀腺激素水平 TSH水平等水平等( (四四) ) 131131I I治療分化型甲狀腺癌治療分化型甲狀腺癌 1. 1.治療原理：分化型甲狀腺癌治療原理：分化型甲狀腺癌(differentiated (differentiated thyroid carcinoma,DTC)thyroid carcinoma,DTC)起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀腺癌和甲狀腺濾泡癌。采用主要包括甲狀腺乳頭狀腺癌和甲狀腺濾泡癌。采用131131I I治療治療DTCDTC主要包括去除主要包括去

16、除DTCDTC術(shù)后殘留甲狀腺組織即術(shù)后殘留甲狀腺組織即“清清甲甲”和治療和治療DTCDTC轉(zhuǎn)移灶即轉(zhuǎn)移灶即“清灶清灶”治療。治療。 22 DTC最佳治療方案最佳治療方案: :三步治療方案三步治療方案 1 1.手術(shù)手術(shù) 2 2.131I去除去除 3 3.甲狀腺激素替代治療甲狀腺激素替代治療 復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一 手術(shù)治療降低手術(shù)治療降低3.8 3.8 5.2 5.2倍。倍。手術(shù)切除是治療甲狀腺癌的主要手段。手術(shù)切除是治療甲狀腺癌的主要手段。 分化型甲癌分化型甲癌(DTC)具有多灶性特點(diǎn)，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)癌具有多灶性特點(diǎn)，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)癌腫對(duì)側(cè)葉有微小的甲癌病灶者多達(dá)腫對(duì)側(cè)葉

17、有微小的甲癌病灶者多達(dá)38%87%，僅作包塊，僅作包塊局部切除或患側(cè)全葉切除的復(fù)發(fā)率可高達(dá)局部切除或患側(cè)全葉切除的復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%40%。主。主張對(duì)張對(duì)DTC病人行甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)，病人行甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)，必要時(shí)還應(yīng)清掃氣管周圍、頸部和上縱隔淋巴結(jié)。必要時(shí)還應(yīng)清掃氣管周圍、頸部和上縱隔淋巴結(jié)。 一般一般DTC對(duì)外放射治療和化療不敏感。外放射治對(duì)外放射治療和化療不敏感。外放射治療僅適用于攝碘能力差的局限性轉(zhuǎn)移病灶，化療僅適療僅適用于攝碘能力差的局限性轉(zhuǎn)移病灶，化療僅適用于術(shù)后病情發(fā)展迅速、分化程度降低用于術(shù)后病情發(fā)展迅速、分化程度降低(失分化失分化)的患者的患者。

18、術(shù)后殘留甲狀腺組織和分化較好的甲狀腺癌殘留術(shù)后殘留甲狀腺組織和分化較好的甲狀腺癌殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，具有攝取病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，具有攝取131131I和合成甲狀腺激和合成甲狀腺激素的功能，在給予大量素的功能，在給予大量131131I之后，利用之后，利用131131I發(fā)射出的發(fā)射出的射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)到治療目的到治療目的。131131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理 清除手術(shù)清除手術(shù)殘留殘留或無法切除的正常甲狀腺組織或無法切除的正常甲狀腺組織，有利于對(duì)有利于對(duì)DTC患者進(jìn)行患者進(jìn)行血清血清T

19、g 監(jiān)測(cè)，有利于早監(jiān)測(cè)，有利于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新轉(zhuǎn)移灶，并提高期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新轉(zhuǎn)移灶，并提高131I全身全身掃描掃描(131I-WBS)診斷攝碘性診斷攝碘性DTC復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的敏感性。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的敏感性。 術(shù)后正常殘余甲狀腺組織對(duì)術(shù)后正常殘余甲狀腺組織對(duì)131I攝取要高于攝取要高于DTC病灶，清甲治療有利于術(shù)后更為有效地實(shí)施病灶，清甲治療有利于術(shù)后更為有效地實(shí)施“清清灶灶”治療。治療。131131I“清甲清甲”治療的意義治療的意義 清甲后的清甲后的131I全身全身掃描掃描(131I-WBS)可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)z可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)z碘性碘性頸淋巴結(jié)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，有利于轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，有利于DTC

20、術(shù)術(shù)后的再分期及后的再分期及復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，且為后續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)分層，且為后續(xù)的131I清灶治清灶治療及隨訪計(jì)劃提供依據(jù)。療及隨訪計(jì)劃提供依據(jù)。 輔助治療潛在輔助治療潛在DTC病灶如病灶如隱匿在隱匿在術(shù)后術(shù)后殘留甲狀殘留甲狀腺組織中的微小腺組織中的微小癌癌病灶病灶、隱匿轉(zhuǎn)移灶隱匿轉(zhuǎn)移灶或因病情不允或因病情不允許或手術(shù)無法切除的潛在許或手術(shù)無法切除的潛在DTC轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移灶。2.2.適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥 (1) (1)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1) 1) 清甲治療：清甲治療： 不能手術(shù)切除或手術(shù)后的殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移不能手術(shù)切除或手術(shù)后的殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶具有攝灶具有攝131131I I功能的高、中

21、危功能的高、中危DTCDTC患者，低?；颊呖苫颊?，低危患者可選擇性行選擇性行清甲治療。清甲治療。 甲狀腺床有甲狀腺組織顯影。甲狀腺床有甲狀腺組織顯影。 28 2) 2) 清灶治療：清灶治療： 適用于適用于DTCDTC患者經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶，患者經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶， 131 131I I去除殘去除殘留甲狀腺組織以后，復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切留甲狀腺組織以后，復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除，經(jīng)除，經(jīng)131131I I顯像顯示病灶可濃聚顯像顯示病灶可濃聚131131I I，一般狀態(tài)良好，一般狀態(tài)良好的患者。的患者。 殘留甲狀腺組織已完全去除的殘留甲狀腺組織已完全去除的DTCDTC患者患者，隨訪，隨訪中血清中

22、血清TgTg水平持續(xù)升高。水平持續(xù)升高。 29 禁忌證禁忌證（1 1）妊娠期和哺乳期婦女）妊娠期和哺乳期婦女（2 2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。（3 3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，WBC30%30%時(shí)可酌情減量。時(shí)可酌情減量。（3 3）如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移）如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移 灶治療的原則處理。灶治療的原則處理。（4 4）服）服131131I后多飲水，勤排尿，以減少全后多飲水，勤排尿，以減少全 身及膀胱的輻射劑量。身及膀胱的輻射劑量。（5 5）口服維生素）口服維生素C，促使唾液分泌排泄。促使唾液分泌排泄。（6 6）服用甲狀腺

23、激素替代治療作用糾正）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內(nèi)甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。分泌。（7 7）治療后）治療后35天，行天，行131131I-WBS，以觀察有以觀察有無功能性轉(zhuǎn)移灶。無功能性轉(zhuǎn)移灶。3.療效判斷與隨訪療效判斷與隨訪 (1)“清甲清甲”治療效果評(píng)價(jià)：治療效果評(píng)價(jià)：TSH高于正常水平的情高于正常水平的情況下，診斷劑量況下，診斷劑量(5mCi) 131 131I甲狀腺顯像無甲狀腺組織甲狀腺顯像無甲狀腺組織顯影者為完全去除，否則為去除不完全。一般應(yīng)在顯影者為完全去除，否則為去除不完全。一般應(yīng)在131131I “清甲清甲”治療后治療后36個(gè)月復(fù)查，以評(píng)價(jià)治療效個(gè)月復(fù)查，以評(píng)

24、價(jià)治療效果。甲狀腺去除完全，未發(fā)現(xiàn)另外的功能性轉(zhuǎn)移灶果。甲狀腺去除完全，未發(fā)現(xiàn)另外的功能性轉(zhuǎn)移灶，則一年以后隨訪。，則一年以后隨訪。 如隨訪發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺去除不完全，應(yīng)進(jìn)行第如隨訪發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺去除不完全，應(yīng)進(jìn)行第二次二次“清甲清甲”治療。治療。 性別：女性高于男性性別：女性高于男性 去除用去除用131131I劑量劑量 殘留甲狀腺的大小殘留甲狀腺的大小 吸碘率高低吸碘率高低 是否有功能性轉(zhuǎn)移灶是否有功能性轉(zhuǎn)移灶影響去除療效的因素影響去除療效的因素 (2)“清灶清灶”治療效果評(píng)價(jià)：治療效果評(píng)價(jià)： 131 131I 治療后治療后36個(gè)月個(gè)月復(fù)查，復(fù)查， 131131I-WBS如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取如發(fā)現(xiàn)

25、轉(zhuǎn)移灶攝取131131I 功能明顯降功能明顯降低或完全消失，或發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶數(shù)目比治療前減少，低或完全消失，或發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶數(shù)目比治療前減少，為治療有效。出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，或轉(zhuǎn)移灶數(shù)目增加，為治療有效。出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，或轉(zhuǎn)移灶數(shù)目增加，或舊的轉(zhuǎn)移灶增大或攝或舊的轉(zhuǎn)移灶增大或攝131131I 功能增強(qiáng)，則為無效或功能增強(qiáng)，則為無效或加重。加重。Tg或或TgAb的水平降低或消失，是治療有效的的水平降低或消失，是治療有效的標(biāo)志，反之則是病情惡化的信號(hào)。標(biāo)志，反之則是病情惡化的信號(hào)?！扒逶钋逶睢敝委煼椒ㄖ委煼椒?劑量確定劑量確定 甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者100 150

26、mCi。 肺轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移：150 200mCi。 骨轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移：200 250mCi。 服藥后注意事項(xiàng)服藥后注意事項(xiàng) 與與131131I去除殘留甲狀腺組織方法同去除殘留甲狀腺組織方法同 有關(guān)甲狀腺激素替代治療問題有關(guān)甲狀腺激素替代治療問題 開始時(shí)間：開始時(shí)間： 殘留組織多者：殘留組織多者：131131I治療后治療后1 1周開始周開始 甲狀腺組織已基本去除：甲狀腺組織已基本去除：131131I治療后治療后24 24 h開始替代開始替代 目的：迅速糾正甲低；抑制目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利分泌，有利于抑于抑 制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。 “手術(shù)手術(shù)+1

27、31I治療治療+甲狀腺激素抑制甲狀腺激素抑制”是目前多數(shù)學(xué)者是目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最佳認(rèn)為最佳DTC綜合治療方案，可降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)綜合治療方案，可降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率以及死亡率。長(zhǎng)期隨訪報(bào)告，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率為生率以及死亡率。長(zhǎng)期隨訪報(bào)告，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率為32.0%；手術(shù)；手術(shù)+甲狀腺激素抑制復(fù)發(fā)率為甲狀腺激素抑制復(fù)發(fā)率為11.0%；手術(shù)；手術(shù)+131I治療治療+甲狀腺激素抑制則為甲狀腺激素抑制則為2.7%。單純手術(shù)治療。單純手術(shù)治療的的DTC患者死亡率是手術(shù)加患者死亡率是手術(shù)加131I等治療的等治療的3.85.2倍倍。(3)臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)： 無無DTC存在的臨床證據(jù)。存在的臨

28、床證據(jù)。 無無DTC存在的影像學(xué)證據(jù)。存在的影像學(xué)證據(jù)。 131 131I-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和全身其他部位異常沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和全身其他部位異常攝取攝取131131I。 無無TgAb的影響，的影響，TSH抑制或刺激時(shí)均未檢測(cè)到抑制或刺激時(shí)均未檢測(cè)到Tg(低于低于1g/L).( (五五) ) 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的核素治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的核素治療 骨骼血供豐富，發(fā)生惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的概率較高。腫骨骼血供豐富，發(fā)生惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的概率較高。腫瘤患者尸檢顯示約瘤患者尸檢顯示約50%50%以上存在骨轉(zhuǎn)移。以上存在骨轉(zhuǎn)移。70%70%以上的骨轉(zhuǎn)以上的骨轉(zhuǎn)移患者有骨痛癥狀。廣泛性的骨轉(zhuǎn)移和頑固性的骨痛是移患者有

29、骨痛癥狀。廣泛性的骨轉(zhuǎn)移和頑固性的骨痛是晚期腫瘤病人最常見和最難以解決的問題，嚴(yán)重影響病晚期腫瘤病人最常見和最難以解決的問題，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和預(yù)后，而且嚴(yán)重影響患者的精神狀態(tài)，人的生活質(zhì)量和預(yù)后，而且嚴(yán)重影響患者的精神狀態(tài)，常焦慮、抑郁、恐懼甚至絕望。利用放射性藥物治療骨常焦慮、抑郁、恐懼甚至絕望。利用放射性藥物治療骨轉(zhuǎn)移癌雖是姑息治療，但有較好的止痛功能，有效率為轉(zhuǎn)移癌雖是姑息治療，但有較好的止痛功能，有效率為80%80%90%90%，同時(shí)有縮小和消退病灶的作用，毒副作用，同時(shí)有縮小和消退病灶的作用，毒副作用小。小。 41 1.1.治療放射性藥品及原理：親骨性放射性治療藥物引人治療放

30、射性藥品及原理：親骨性放射性治療藥物引人體內(nèi)后迅速被骨組織體內(nèi)后迅速被骨組織( (包括骨膠包括骨膠原和骨粘蛋白原和骨粘蛋白) )大量吸附和結(jié)合，骨組織受到腫瘤侵犯的大量吸附和結(jié)合，骨組織受到腫瘤侵犯的部位，如成骨細(xì)胞的修復(fù)作用極其活躍，能濃聚更多的放部位，如成骨細(xì)胞的修復(fù)作用極其活躍，能濃聚更多的放射性藥物。常用有射性藥物。常用有8989SrClSrCl2 2在骨轉(zhuǎn)移病灶區(qū)聚集量約是正常在骨轉(zhuǎn)移病灶區(qū)聚集量約是正常骨的骨的2 22525倍；倍；153153Sm-EDTMPSm-EDTMP在骨轉(zhuǎn)移灶與正常骨組織攝在骨轉(zhuǎn)移灶與正常骨組織攝取比可達(dá)取比可達(dá)16:116:1，放射性藥物發(fā)射，放射性藥物

31、發(fā)射射線對(duì)局部病灶進(jìn)行射線對(duì)局部病灶進(jìn)行內(nèi)照射而抑制和破壞腫瘤。未攝取的藥物很快經(jīng)腎臟內(nèi)照射而抑制和破壞腫瘤。未攝取的藥物很快經(jīng)腎臟或肝膽排出，其他組織器官的輻射吸收劑量很低。或肝膽排出，其他組織器官的輻射吸收劑量很低。 42 放射性藥物緩解骨腫瘤疼痛的機(jī)理還不十分清楚，放射性藥物緩解骨腫瘤疼痛的機(jī)理還不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：輻射作用使腫瘤體積縮小，減可能與以下因素有關(guān)：輻射作用使腫瘤體積縮小，減輕了骨膜張力和骨髓腔壓力，也減輕了對(duì)周圍神經(jīng)的機(jī)輕了骨膜張力和骨髓腔壓力，也減輕了對(duì)周圍神經(jīng)的機(jī)械性壓迫；病灶縮小后，受腫瘤侵蝕的骨骼重新鈣化；械性壓迫；病灶縮小后，受腫瘤侵蝕的骨骼重新鈣化； 電離輻射作用影響神經(jīng)末梢去極化的過程，干擾疼痛電離輻射作用影響神經(jīng)末梢去極化的過程，干擾疼痛在軸索的傳導(dǎo)；電離輻射作用抑制緩激肽、前列腺素在軸索的傳導(dǎo)；電離輻射作用抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質(zhì)的分泌。等疼痛介質(zhì)的分泌。432.2.適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥 (1)(1)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1) 1) 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移并伴有骨痛患者。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移