抗癲癇治療藥物

1、 癲癇的發(fā)生機(jī)制癲癇的發(fā)生機(jī)制 臨床關(guān)系臨床關(guān)系 遺傳因素和/或腦損傷 病因治療 神經(jīng)遞質(zhì)異常 離子通道異常 抗癲癇治療（EAA，GABA） （Na、Ca、Cl、K等） 細(xì)胞膜內(nèi)外的離子分布異常 神經(jīng)元膜電位異常 神經(jīng)元異常放電 腦電圖異常 腦功能異常 癲癇發(fā)作 臨床表現(xiàn) 1.控制癲癇發(fā)作； 2.改善生活質(zhì)量。l掌握開始治療的時(shí)間；l按發(fā)作類型和癲癇綜合征選藥；l盡量單藥治療；l合理聯(lián)合用藥；l藥物劑量個(gè)體化；l長期規(guī)律服藥。l1.對癲癇患者作出確切規(guī)范化的診斷；l2.對抗癲癇藥物的全面認(rèn)識；l3.個(gè)體情況和經(jīng)濟(jì)條件。明確癲癇第一次發(fā)作第二次發(fā)作觀察有發(fā)作治療（單藥、中量）消除誘因仍有發(fā)作發(fā)作

2、控制3年以上濃度不夠增加劑量外科治療血藥濃度監(jiān)測合并用藥仍有發(fā)作濃度已夠換藥逐漸停藥 首發(fā)癲癇患者再發(fā)的危險(xiǎn)性為42%，第二次發(fā)作后再發(fā)的危險(xiǎn)性為74%。故首次發(fā)作后一般認(rèn)為可暫不進(jìn)行抗癲癇藥物治療。 ILAE對癲癇的新定義提出至少一次發(fā)作就可診斷為癲癇的新觀點(diǎn)，目前主張：只要腦部持續(xù)存在癲癇發(fā)作的易感性，一次癲癇發(fā)作后就應(yīng)開始藥物治療。 癲癇治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，不同患者往往有不同的情況，需要不同的方法去處理。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況，作出個(gè)體化選擇。 原則上從單藥治療開始，只有選擇兩種抗癲癇藥物進(jìn)行單藥治療仍然效果不滿意時(shí)才考慮多藥聯(lián)合治療。約有70%80%的新診斷癲癇患者通過合理的單藥治療

3、可以有效控制發(fā)作。 全身性發(fā)作和特發(fā)性癲癇首選丙戊酸（VPA），部分性發(fā)作和癥狀性癲癇首選卡馬西平（CBZ），在暫時(shí)無法確定的情況下，可首選VPA或抗癲癇新藥治療。重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病治療中心重慶癲癇病專科醫(yī)院重慶癲癇病專業(yè)醫(yī)院重慶癲癇病治療醫(yī)院重慶癲癇病?？漆t(yī)院重慶癲癇病治療?？漆t(yī)院重慶治療癲癇病的醫(yī)院重慶癲癇病醫(yī)院 l 1、多重作用機(jī)制，廣譜；l 2、不良反應(yīng)少，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)；l 3、不加重發(fā)作；l 4、無致畸作用；l 5、線性藥代動力學(xué)，不（少）與血漿蛋白結(jié)合；l 6、口服吸收快，半衰期長；l 7、非肝代謝酶誘導(dǎo)劑；l 8、聯(lián)合用藥時(shí)，對其他AEDs影響?。籰 9、有助于改善生活

4、質(zhì)量；l10、劑型多種，便于服用。（一）苯巴比妥（一）苯巴比妥（PB，魯米那），魯米那）l1.廣譜抗癲癇藥，相對無選擇性；l2.劑型多樣，可口服、肌注、靜注等；l3.過敏反應(yīng)罕見；l4.治療高熱驚厥的首選藥物；l5.治療癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的常用藥物；l6.WHO推薦的在不發(fā)達(dá)地區(qū)普及治療的藥物；l7.價(jià)格低廉，容易購買。l1.催眠作用比較明顯，影響生活質(zhì)量；l2.常見興奮、情緒、行為和認(rèn)知功能障礙；l3.有成癮性和耐藥性，戒斷綜合征；l4.大劑量PB可加重失神發(fā)作；l5.強(qiáng)力肝酶誘導(dǎo)劑，加速自身和聯(lián)合用藥代謝；l6.有致畸性。 同其它抗癲癇藥物比較，苯巴比妥的毒副作用較多，尤其對兒童行為和認(rèn)

5、知功能影響高達(dá)50，是強(qiáng)力肝酶誘導(dǎo)劑，故不宜和其它抗癲癇藥物合用，在發(fā)達(dá)國家已被列為二線抗癲癇藥物。l1.廣譜抗癲癇藥，相對無選擇性；l2.劑型多樣，注射液用于癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）；l3.鎮(zhèn)靜作用微弱；l4.價(jià)格低廉，容易購買。l1.非線性藥代動力學(xué)；l2.眩暈、眼顫、共濟(jì)失調(diào)等與劑量有關(guān)的副作用明顯；l3.皮膚和結(jié)締組織副作用常見；l4.強(qiáng)力肝酶誘導(dǎo)劑；l5.可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作；l6.可引起抗癲癇藥物性腦病，是AEDs中最高的；l7.有致畸性；l8.片劑容易潮解失效。 鑒于苯妥英鈉的非線性藥代動力學(xué)特性，為強(qiáng)力肝酶誘導(dǎo)劑，毒副作用常見，一般不宜和其它AEDs合用，并且不作為首選藥物使

6、用。l1.是部分性發(fā)作和癥狀性癲癇的首選藥物；l2.除皮膚過敏反應(yīng)外，其它副作用較少而不嚴(yán)重；l3.尤其適用于孕齡婦女、肥胖者和肝病患者；l4.可治療神經(jīng)痛、面肌痙攣、耳鳴和雙相情感障礙等；l5.價(jià)格低廉，容易購買。l1.抗癲癇譜較窄，對特發(fā)性癲癇和全身性發(fā) 作效果較差；l2.過敏性皮疹的發(fā)生率310，是中國 SFDA公布的最不安全的五種藥物之一；l3.強(qiáng)力肝酶誘導(dǎo)劑；l4.對失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作無 效且會加重發(fā)作；l5.可引起AEDs腦病；l6.只有口服片劑型。l1.廣譜抗癲癇藥，相對無選擇性；l2.特發(fā)性癲癇和全身性發(fā)作的首選藥物；l3.過敏反應(yīng)、嗜睡和心血管副作用罕見；l4.

7、很少加重癲癇發(fā)作；l5.非肝酶誘導(dǎo)劑，為肝酶抑制劑；l6.對癲癇性腦病和肌陣攣癲癇有效；l7.劑型多樣：片劑、腸溶片、口服液、緩釋片、注射劑等；l8.靜滴治療SE，呼吸抑制、心律失常和血壓下降罕見；l9.價(jià)格低廉，容易購買。l1.肥胖、脫發(fā)、震顫等副作用較常見；l2.肝毒性較常見的是無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高；l3.肝病患者和肝病家族史者慎用；l4.可引起月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、多囊卵巢和不孕癥；l5.致畸作用；l6.抗癲癇藥物性腦??；l7.肝酶誘導(dǎo)劑，使聯(lián)合用藥的血藥濃度，毒性；l8.丙戊酸鈉容易潮解失效。優(yōu)點(diǎn)：l1.鎂鹽療效優(yōu)于鈉鹽20；l2.生物利用度是鈉鹽的121；l3.不潮解，質(zhì)量穩(wěn)定；l4.胃腸道

8、副作用較小；l5.Mg2+是人體微量元素，有抗驚厥作用。缺點(diǎn)：l價(jià)格稍貴，基層醫(yī)院買不到。l1.廣譜抗癲癇藥；l2.非肝酶誘導(dǎo)劑；l3.是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物；l4.作為添加劑治療失神發(fā)作、失張力發(fā)作和肌陣 攣發(fā)作；l5.作為添加劑治療WS、LGS等癲癇性腦病；l6.嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見；l7.價(jià)格低廉，容易購買。l1.有明顯的鎮(zhèn)靜和精神運(yùn)動阻滯作用；l2.可引起共濟(jì)失調(diào)、記憶損害等副作用；l3.靜脈注射可引起呼吸抑制和心血管功能抑制；l4.肌肉注射作用慢且不可靠，并可引起局部性壞死；l5.容易引起耐藥性、依賴性和戒斷反應(yīng)，一般使用時(shí) 間不宜超過六個(gè)月；l6.除癲癇持續(xù)狀態(tài)急救處理之外，一般

9、只能作為添加 劑治療；l7.易受其它聯(lián)合用藥的影響；l8.可加重LGS的強(qiáng)直性發(fā)作。 抗癲癇新藥是針對一線抗癲癇藥物無效的耐藥性癲癇而研制的。由于抗癲癇新藥具有更好的療效和更少的副反應(yīng)，目前已有許多已被認(rèn)同和批準(zhǔn)用于非耐藥性癲癇，作為首選藥物進(jìn)行治療。l 1.廣譜抗癲癇藥，具有多重作用機(jī)制；l 2.過敏反應(yīng)和肝腎損害少見；l 3.生物利用度高（78），血漿蛋白結(jié)合率低（15）；l 4. 80從尿液排出，僅20在肝內(nèi)代謝；l 5.半衰期平均20小時(shí)，可Bid用藥；l 6.口服24小時(shí)達(dá)峰濃度，57天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度；l 7.線性藥代動力學(xué)；l 8.非肝酶誘導(dǎo)劑；l 9.無致畸作用；l10.可用于治療

10、肥胖癥、偏頭痛、神經(jīng)痛等；l11.缺血性腦血管病的腦保護(hù)劑。l 1.廣譜抗癲癇藥，具有多重作用機(jī)制；l 2.生物利用度高（98）；l 3.血漿蛋白結(jié)合率低（55）；l 4.半衰期長（1530小時(shí)），可一天兩次用藥；l 5.線性藥代動力學(xué)；l 6.口服迅速吸收，3小時(shí)達(dá)峰濃度；l 7.非肝酶誘導(dǎo)劑，對其它AEDs無影響；l 8.除皮膚過敏反應(yīng)外其它副作用少見；l 9.可治療雙相情感障礙；l10.無致畸作用。l1.變態(tài)反應(yīng)性皮疹發(fā)生率310，嚴(yán)重的呈 Stevens-Johnson綜合征，與丙戊酸合用時(shí)尤 易發(fā)生。建議最好單藥治療；l2.與一線抗癲癇藥合用時(shí)，非特異性副作用頭 暈、嗜睡、失眠、發(fā)熱

11、、視物不清和共濟(jì)失調(diào) 等副作用增加；l3.劑量遞增給藥法，影響依從性；l4.與丙戊酸合用時(shí)劑量減半，與卡馬西平等肝酶 誘導(dǎo)劑合用時(shí)劑量加倍；l5.有效劑量的個(gè)體差異較大；l6.價(jià)格較貴，不易購買。 奧卡西平是卡馬西平的酮基衍化物。通過對卡馬西平結(jié)構(gòu)稍加改變，具有更好的療效和更少的毒副作用。2001年美國FDA批準(zhǔn)上市，2005年國產(chǎn)奧卡西平（萬儀）上市。 奧卡西平的適應(yīng)癥基本上與卡馬西平相同，首選用于治療部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身性發(fā)作，各種癥狀性局灶性癲癇，特別是顳葉癲癇。 同卡馬西平相比，奧卡西平的主要優(yōu)點(diǎn)：同卡馬西平相比，奧卡西平的主要優(yōu)點(diǎn)：l1.抗癲癇譜較廣；l2.變態(tài)反應(yīng)性皮疹的發(fā)生率較

12、低，嚴(yán)重罕見；l3.無肝酶誘導(dǎo)作用；l4.代謝過程不涉及環(huán)氧化物，穩(wěn)定，耐受性好；l5.半衰期平均15小時(shí)，可一天兩次用藥；l6.不影響生育和認(rèn)知功能，無致畸作用；l7.劑型多樣，注射劑用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)及不 能口服者。l1.過敏性皮疹的發(fā)生率35；l2.劑量遞增法給藥，影響依從性；l3.可誘導(dǎo)低鈉血癥；l4.價(jià)格稍貴，不易購買。 其它抗癲癇新藥，如替加平（TGB）、氨基烯酸（VGB）、左乙拉西坦（LTC，卡波拉）、唑尼沙胺（ZNS）和加巴噴丁（GBP）等也陸續(xù)或即將在中國上市，為治療癲癇提供更多安全、有效的選擇。 大量實(shí)踐證明，許多抗癲癇藥物的血藥濃度與臨床療效及藥物不良反應(yīng)間并無預(yù)期的量

13、效關(guān)系，并且有效劑量和耐受量的個(gè)體差異較大。 許多抗癲癇藥物，尤其是抗癲癇新藥，具有線性藥代動力學(xué)特征，血藥濃度與藥物劑量間多呈直線關(guān)系。因此，一般情況下沒有進(jìn)行血藥濃度測定的必要。 除有肝腎功能不全、低蛋白血癥、妊娠、老年患者，以及了解患者依從性等特殊情況外，目前不再考慮對AEDs進(jìn)行常規(guī)的血藥濃度監(jiān)測。 抗癲癇藥物減量或撤停沒有固定的公式，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況做出選擇。一般認(rèn)為，如果癲癇控制23年無發(fā)作（主要條件），腦電圖癲癇樣波消失，再用23年時(shí)間逐漸減停。 基于循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，2006年ILAE提出的單藥治療癲癇指南，可作為確定治療方案時(shí)的規(guī)范化參考。 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為：在抗癲癇藥物治療無效后才考慮手術(shù)治