普美顯MRI在肝癌診斷及治療中的應(yīng)用價值0907

1、普美顯普美顯MRI在肝癌診斷及治療中的在肝癌診斷及治療中的應(yīng)用價值應(yīng)用價值目前影像學(xué)在評估肝硬化中目前影像學(xué)在評估肝硬化中的作用的作用v在肝硬化患者中局灶性肝臟病變的定性在肝硬化患者中局灶性肝臟病變的定性 顯示早期惡性改變顯示早期惡性改變: : 硬化結(jié)節(jié)硬化結(jié)節(jié) HCCv 對對HCCs進(jìn)行檢測和分期進(jìn)行檢測和分期 選擇治療方法選擇治療方法v 對局部治療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)測對局部治療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)測v 治療反應(yīng)的評估治療反應(yīng)的評估 AASLD 指南指南 : 更新更新單一單一 CT or MR其他增強(qiáng)檢查其他增強(qiáng)檢查不包括增強(qiáng)超聲不包括增強(qiáng)超聲Bruix J, Sherman M, 2010, AASLD

2、替代經(jīng)典的有創(chuàng)性診斷方法（活檢）替代經(jīng)典的有創(chuàng)性診斷方法（活檢）高分化中分化中分化低分化低分化總計總計典型強(qiáng)化典型強(qiáng)化11 (35.4)92 (62.6)34 (52.3)137(56.4%)非典型強(qiáng)化非典型強(qiáng)化20 (64.6)55 (37.4)31 (47.7)106(33.6%) 動脈期等或低密度動脈期等或低密度9 (29.2)24 (16.3)20 (30.8)53直到平衡期無對比劑清除直到平衡期無對比劑清除11 (35.4)31 (21.1)11 (16.9)53MDCTMDCT上病理證實的上病理證實的243243例例HCCsHCCs的強(qiáng)化方式的強(qiáng)化方式2010 ECR, Lee J

3、H, Lee JM, et al v 敏感性敏感性，特，特異性異性，PPVPPV和和NPVNPV的結(jié)論性數(shù)據(jù)的結(jié)論性數(shù)據(jù) MR : 61.7%, 96.6%, 97.4%, MR : 61.7%, 96.6%, 97.4%, 和和54.9%54.9% 增強(qiáng)超聲增強(qiáng)超聲 & MR: 33.3%, 100%, 100%, & MR: 33.3%, 100%, 100%, 和和 42%42%v 特異性很高，但是敏感性不足特異性很高，但是敏感性不足診斷能力診斷能力: : 常規(guī)動態(tài)常規(guī)動態(tài) MRI & & 增強(qiáng)超聲增強(qiáng)超聲Forner A, et al. Hepatology. 2008 ;47(1):

4、97-104.PPV = PPV = 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值, NPV= , NPV= 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值. .v CT/ MRI 上非典型強(qiáng)化的上非典型強(qiáng)化的HCCs 無無“動脈期強(qiáng)化動脈期強(qiáng)化”的的HCCs 無無“對比劑流出對比劑流出”征象的征象的HCCsv 交界性病變的定性交界性病變的定性 早期早期 HCC和和HGDNv HCC 和其他相似病變的鑒別診斷和其他相似病變的鑒別診斷 動脈期強(qiáng)化的假性病灶動脈期強(qiáng)化的假性病灶 動脈期強(qiáng)化的肝臟局灶性病變動脈期強(qiáng)化的肝臟局灶性病變診斷診斷 HCC遇到的挑戰(zhàn)遇到的挑戰(zhàn)? ?HGDN = 高級別退變結(jié)節(jié)高級別退變結(jié)節(jié).Gd-EOB-DTPA (釓塞酸

5、釓塞酸, 普美顯普美顯)第一代馬根維顯 開鏈螯合物0.5 mol Gd / L引入引入脂溶脂溶性性 乙氧苯乙氧苯甲基甲基基團(tuán)基團(tuán)普美顯普美顯 高度水溶性高度水溶性通過膜結(jié)合載體通過膜結(jié)合載體被肝細(xì)胞選擇性攝取被肝細(xì)胞選擇性攝取更高的更高的 T1弛豫率弛豫率ONNNOOOOOOGd3+OOOONa+Na+(EOB)與Gd-DTPA 類似 細(xì)胞外間隙對比劑肝細(xì)胞靶向肝細(xì)胞靶向可被具有正常功能的肝細(xì)胞攝取 雙功能肝膽系統(tǒng)特雙功能肝膽系統(tǒng)特異性對比劑異性對比劑Gd-EOB-DTPAPrimovist1+1=2靜脈注射靜脈注射病變病變:不攝取不攝取肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞攝取肝組織信號選肝組織信號選擇性增高擇性

6、增高 (T1加權(quán)加權(quán))具有肝細(xì)胞具有肝細(xì)胞的病變的病變: 攝取攝取普美顯普美顯作用模式作用模式 特異性肝細(xì)胞攝取特異性肝細(xì)胞攝取( (約約50% 50% 劑量劑量) )肝特異性期成像肝特異性期成像雙通道排泄肝特異性期的收益肝特異性期的收益 v通過肝細(xì)胞攝取獲得均一、強(qiáng)烈及持續(xù)時間長的強(qiáng)化通過肝細(xì)胞攝取獲得均一、強(qiáng)烈及持續(xù)時間長的強(qiáng)化 HCC和肝臟之間良好的對比度和肝臟之間良好的對比度 更好地檢測小更好地檢測小HCCsv幫助幫助HCCs和其他和其他富血供的肝臟局富血供的肝臟局灶性病變（含灶性病變（含AEP）進(jìn)行）進(jìn)行鑒別診斷鑒別診斷v肝細(xì)胞的功能性信息肝細(xì)胞的功能性信息 AEP= AEP= 動脈

7、性強(qiáng)化假性病變動脈性強(qiáng)化假性病變T2WIT1WI 同相位同相位T2WI 反相位反相位DWI預(yù)掃預(yù)掃動脈期動脈期門靜脈期門靜脈期延遲期延遲期20min肝特異性期肝特異性期大多數(shù)的大多數(shù)的HCCHCC肝特異性期呈現(xiàn)肝特異性期呈現(xiàn)相對低信號，約相對低信號，約10-30%10-30%的的HCCHCC可呈等或高信號，且多可呈等或高信號，且多為為G1G1期期Suh YJ et al. AJR 2011l肝癌的早期檢出、鑒別診斷肝癌的早期檢出、鑒別診斷l(xiāng)肝癌治療療效的一站式評估肝癌治療療效的一站式評估l肝癌的早期檢出、鑒別診斷肝癌的早期檢出、鑒別診斷l(xiāng)肝癌治療療效的一站式評估肝癌治療療效的一站式評估動態(tài)動態(tài)

8、CT vs. CT vs. 普美顯普美顯MRMRI I 優(yōu)先選哪一個？優(yōu)先選哪一個？5353歲男性歲男性 動脈期動脈期 門脈期門脈期3 min普美顯普美顯MR 3 min20 s平掃平掃1 min20 minGrade II HCC普美顯普美顯-MRI比比MDCT更經(jīng)常地表現(xiàn)出更經(jīng)常地表現(xiàn)出HCC的典型強(qiáng)化方式？的典型強(qiáng)化方式？6666例例HCCs在在MDCT 和普美顯和普美顯-MRI上的強(qiáng)化上的強(qiáng)化方式方式v HCCHCC的典型強(qiáng)化方式的典型強(qiáng)化方式 CT: CT: 典型典型 43/66 (65.2% ),43/66 (65.2% ), 非典型非典型 23/66 (34.8%)23/66 (

9、34.8%) MRI: MRI: 典型典型 53/66 (80.3%)53/66 (80.3%), , 非典型非典型 13/66 (19.7%)13/66 (19.7%)v 非典型強(qiáng)化方式非典型強(qiáng)化方式 CT (n=23): MRICT (n=23): MRI上典型方式上典型方式 (n=14)(n=14) MRI (n=13): CTMRI (n=13): CT上典型方式上典型方式 (n =2)(n =2)v 普美顯普美顯-MRI -MRI 比比MDCTMDCT更經(jīng)常地表現(xiàn)出更經(jīng)常地表現(xiàn)出HCCHCC的典型強(qiáng)化方式的典型強(qiáng)化方式 (P 0.05)(P 0.05)v 普美顯普美顯-MR -MR

10、可被優(yōu)先選做初次動態(tài)成像的方法可被優(yōu)先選做初次動態(tài)成像的方法Lee JM et al. presented at 2009 RSNA普美顯普美顯 MRMR的動態(tài)期成像的動態(tài)期成像: : 和常規(guī)細(xì)胞外對比劑和常規(guī)細(xì)胞外對比劑MRMR動態(tài)成像相同嗎動態(tài)成像相同嗎? ?T1WIportal3 minarterialportal20min3 min普美顯普美顯II級級 HCC馬根維顯馬根維顯相似但有些差別相似但有些差別, , 尤其是注射對比劑尤其是注射對比劑1 1分鐘之后分鐘之后 ( (動態(tài)晚期動態(tài)晚期) )普美顯能更好地檢測肝臟局灶性病變普美顯能更好地檢測肝臟局灶性病變普美顯肝特異性期較常規(guī)磁共振，

11、除了可以普美顯肝特異性期較常規(guī)磁共振，除了可以增加肝癌診斷的信心、更清晰的顯示腫瘤增加肝癌診斷的信心、更清晰的顯示腫瘤輪廓，還有什么優(yōu)勢？輪廓，還有什么優(yōu)勢？ 10% 的的HCCs僅在肝特異性期上被發(fā)現(xiàn)僅在肝特異性期上被發(fā)現(xiàn) Ahn SS, et al. Radiology 2010v男，70歲，發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)40余年，間斷治療。近期復(fù)查B超示肝右葉約2.5cm占位，AFP（-）T1WIT2WIDWIarterialportalmask普美顯肝特異性期呈低信號的硬化結(jié)節(jié)一定普美顯肝特異性期呈低信號的硬化結(jié)節(jié)一定是惡性的嗎？是惡性的嗎？ 動脈期動脈期 20 min平掃平掃-T1WI平掃平掃

12、-T2WILGDNHGDN普美顯普美顯 MRI MRI ：交界性肝細(xì)胞結(jié)節(jié)：交界性肝細(xì)胞結(jié)節(jié) 在肝特異性期尋找乏/等血供及低信號結(jié)節(jié), 1 cm 且 3cm 普美顯 MR 檢查 39例患者具有62 個結(jié)節(jié)和肝硬化組組 1: 組織病理組織病理學(xué)證實學(xué)證實(n = 28)組組 2:在超過在超過12個月的隨訪中個月的隨訪中再次使用普美顯再次使用普美顯MRI(n = 40)(n = 6)組組 1結(jié)果結(jié)果v 組織病理學(xué)證實 (n = 28)SNUH組組 2:2: 按時間的變化按時間的變化v 在在 連續(xù)連續(xù) MRMR隨訪上按時間的變化隨訪上按時間的變化 (n = 40)(n = 40) 間隔體積增長間隔體

13、積增長 (5mm): 35%(5mm): 35% 動脈化動脈化 :30%:30% T2 T2 信號信號 :37.5%:37.5%28/40 (70%) 28/40 (70%) 的結(jié)節(jié)至少顯示出以上三種之的結(jié)節(jié)至少顯示出以上三種之一的影像學(xué)特征一的影像學(xué)特征增長增長, 動脈化動脈化 & T2 信號信號 2009-06-092010-05-3161歲男性歲男性1年年1.2 cm2.1 cmT2WI動脈期動脈期肝膽期肝膽期T2WI動脈期動脈期肝膽期肝膽期SNUH肝特異性期低信號可作為診斷非肝特異性期低信號可作為診斷非典型硬化結(jié)節(jié)為惡性（含癌前病典型硬化結(jié)節(jié)為惡性（含癌前病變）的單一標(biāo)準(zhǔn)變）的單一標(biāo)準(zhǔn)

14、Golfieri R, et al. Magnetic Resonance Imaging 2012肝癌的鑒別診斷肝癌的鑒別診斷典型肝血管瘤典型肝血管瘤 女，女，5252歲歲不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤 女，女，3535歲歲女，女，6767歲歲 局灶性脂肪沉積局灶性脂肪沉積肝細(xì)胞期顯示病灶呈等信號肝細(xì)胞期顯示病灶呈等信號肝癌的鑒別診斷肝癌的鑒別診斷肝細(xì)胞期，病灶持續(xù)強(qiáng)化肝細(xì)胞期，病灶持續(xù)強(qiáng)化局灶性結(jié)節(jié)增生局灶性結(jié)節(jié)增生女，女，5151歲歲 T2WI T1WI AP門脈期門脈期平衡期平衡期肝特異性期肝特異性期典型小典型小FNHFNH女，女，3636歲歲肝細(xì)胞期，病灶呈環(huán)狀高信號肝細(xì)胞期，病灶呈環(huán)

15、狀高信號女，女，3232歲歲 肝腺瘤肝腺瘤肝細(xì)胞期呈低信號肝細(xì)胞期呈低信號不典型肝腺瘤不典型肝腺瘤 女，女，5454歲歲 肝細(xì)胞期呈不均勻強(qiáng)化肝細(xì)胞期呈不均勻強(qiáng)化不典型肝腺瘤不典型肝腺瘤 女，女，4545歲歲 肝細(xì)胞期呈等信號肝細(xì)胞期呈等信號l肝癌的早期檢出、鑒別診斷肝癌的早期檢出、鑒別診斷l(xiāng)肝癌治療療效的一站式評估肝癌治療療效的一站式評估 p臨床臨床（AFP）p影像學(xué)：影像學(xué)：US、CT、MRI、DSAp目的：除觀察病灶大小變化外，目的：除觀察病灶大小變化外，主要主要了解腫瘤存活與壞死，以及現(xiàn)新病灶了解腫瘤存活與壞死，以及現(xiàn)新病灶肝癌局部治療后術(shù)后隨訪肝癌局部治療后術(shù)后隨訪 低信號凝固性壞死

16、（特異性高）低信號凝固性壞死（特異性高） 等信號凝固性壞死、等信號凝固性壞死、 少量少量腫瘤殘存（易漏檢）腫瘤殘存（易漏檢） 高信號腫瘤殘存高信號腫瘤殘存 凝固性壞死伴出血凝固性壞死伴出血（影響（影響腫瘤殘存的觀察和判斷腫瘤殘存的觀察和判斷） 高信號腫瘤殘存高信號腫瘤殘存 低信號液化壞死低信號液化壞死T1WIT1WI、T2WIT2WI、DWIDWI序列序列判斷腫瘤壞死和殘存的價值判斷腫瘤壞死和殘存的價值v 增強(qiáng)前平掃（增強(qiáng)前平掃（T1WIT1WI） 高信號：壞死伴明顯出血，高信號：壞死伴明顯出血，可影響增強(qiáng)后病可影響增強(qiáng)后病 灶強(qiáng)化的觀察，不易檢出少量殘存灶強(qiáng)化的觀察，不易檢出少量殘存v 增強(qiáng)早期增強(qiáng)早期 強(qiáng)化腫瘤殘存（有高度特異性）強(qiáng)化腫瘤殘存（有高度特異性） 能鑒別腫瘤殘存和壞死伴出血能鑒別腫瘤殘存和壞死伴出血 無強(qiáng)化壞死、出血、纖維化無強(qiáng)化壞死、出血、纖維化 v 增強(qiáng)晚期增強(qiáng)晚期 價值不大，部分病灶腫瘤殘存較早期清楚價值不大，部分病灶腫瘤殘存較早期清楚動態(tài)增強(qiáng)判斷腫瘤壞死和殘存動態(tài)增強(qiáng)判斷腫瘤壞死和殘存的價值的價值v優(yōu)勢：優(yōu)勢：無創(chuàng)傷性檢查；無創(chuàng)傷性檢查； T2WIT2WI動態(tài)增強(qiáng)動態(tài)增強(qiáng)+DWI+DWI反映腫瘤殘存、發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶反映腫瘤殘存、發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶 少血供少血供HCCHCC，T2WIT2WI高信號有助于診斷高信號有