淺談我國社會醫(yī)療保險籌資機制

1、淺析我國社會醫(yī)療保險籌資機制摘要 本文從社會醫(yī)療保險籌資機制的基本概念，現(xiàn)狀及內(nèi)容入手，淺析了社會醫(yī)療保險籌資機制存在的主要問題，并從不同層面上提出建議。關(guān)鍵字 醫(yī)療保險籌資 ；籌資機制； 籌資機制存在的問題1.社會醫(yī)療保險籌資的簡介1.1社會醫(yī)療保險籌資的概念在社會保險的五大險種中, 醫(yī)療保險是保障范圍最廣、保險內(nèi)容最多以及運行機制最為復(fù)雜的社會保險項目。其中。社會醫(yī)療保險籌資問題，是社會醫(yī)療保險健康持續(xù)發(fā)展的核心問題。醫(yī)療保險籌資是指針對具體醫(yī)療保險服務(wù)體系和政策目標(biāo)所制定的旨在為國民提供適宜醫(yī)療保障的基籌集計劃，是醫(yī)療保險制度運行的前提，其與醫(yī)療服務(wù)體系的費用支付模式有密切的關(guān)系1 。1

2、.2社會醫(yī)療保險的模式我國目前的社會醫(yī)療保險模式，是由各省區(qū)相對獨立實施的包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在內(nèi)的多元化的醫(yī)療保險模式。這種城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割的“碎片化”的制度模式，給社會醫(yī)療保險的籌資帶來很大的挑戰(zhàn)，也在較大程度上違背了社會公平。隨著經(jīng)濟社會不斷發(fā)展和收入分配制度改革的逐步推進， 如何建立一個完善的社會醫(yī)療保險籌資機制已成為急需解決的問題。2.社會醫(yī)療保險機制發(fā)展與籌資現(xiàn)狀2.1社會醫(yī)療保險機制的發(fā)展 目前，我國已經(jīng)有12.55 億人參加不同的保險制度，其中參加職工醫(yī)保的人數(shù)達(dá) 2.35 億人，參加居民醫(yī)保的人數(shù)為 1.9 億人，參加新農(nóng)合的

3、人數(shù)超過 8.3 億人?；踞t(yī)療保險總覆蓋人數(shù)超過全國人口的 90%。2.2社會醫(yī)療保險機制的籌資現(xiàn)狀現(xiàn)階段中國基本醫(yī)療保險制度籌資模式根據(jù)制度改革與建設(shè)可劃分為四個部分，即“3+1”模式結(jié)構(gòu)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的基金籌集由單位和職工共同繳納，單位繳納比例為職工工資總額的 7%-9% 左右（各地比例不盡相同），個人繳納 2%。按照這個比例繳納，2010 年全國城鎮(zhèn)職工的繳費水平達(dá)到了人均 1510元 / 年左右 ；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險按國家和個人各 50% 的比例繳納，人均約 240 元 / 年，個人繳費 120 元，各地不盡一致 ；新農(nóng)合按中央財政、地方財政和個人共同負(fù)擔(dān)的原則進行籌集，每人 15

4、4 元 / 年，個人繳費大約在30-50 元之間，各地有所不同2。3.社會醫(yī)療保險機制的內(nèi)容3.1 繳費基數(shù)正規(guī)就業(yè)的參保人，由于收入穩(wěn)定，便于監(jiān)測，因此各國通常以收入尤其是工資收入作為繳費基數(shù)。近年來隨著基金管理日趨成熟，多數(shù)國家實現(xiàn)了繳費基數(shù)由單一工資向全部收入的轉(zhuǎn)變。法國 2007 年雇主和雇員以工資為基數(shù)的繳費只占到基金總收入的 48.9%，而以全部收入為基數(shù)的一般社保稅則占到基金總收入的 37.1%，一般社保稅中就包含對資本利得的稅收。德國最早以工資為繳費基數(shù)，后來改為以稅前收入為基數(shù)。韓國雇員參保繳費基于其毛工資，即全部工作收入，不包括養(yǎng)老金、獎金、出版所得以及所得稅法規(guī)定的不作為

5、所得稅征稅基數(shù)的收入。非正規(guī)就業(yè)部門的收入通常不固定且差異大，各國對其采取的繳費方式也不同于正規(guī)部門。如日本對非正規(guī)就業(yè)部門征繳的保費包含兩部分，一部分是以收入和資產(chǎn)為基數(shù)的繳費，一部分是基于社區(qū)定價的繳費。韓國的繳費基于收入、資產(chǎn)、生活水平和參與經(jīng)濟生活的程度，在納稅收入無法確定或者低于一定數(shù)額的情況下，按其收入、年齡、性別和財產(chǎn)進行綜合評估，再結(jié)合資產(chǎn)、生活水平和經(jīng)濟生活的參與程度確定其繳費點數(shù)，繳費額為繳費點數(shù)乘以每點的定額。3.2 繳費率、繳費上下限和分擔(dān)方式各國的社會醫(yī)療保險繳費率有不同的測算和監(jiān)管程序，但通常都以保持基金盈虧平衡為則。法國和波蘭的繳費沒有收入上限，即無論收入多高都需

6、要按比例繳費。德國、日本、韓國、荷蘭都有繳費的收入上限，即收入超過一定金額的部分不用繳納保費。設(shè)置收入上限是為了保護高收入者的參保積極性，但有違繳費的縱向公平原則。法國 2010 年以工資為基數(shù)的繳費率，雇主為 13.1%，雇員 0.85% ；基于總收入的一般社保稅稅率，工薪收入為 7.5%，其中 5.1% 用于社會醫(yī)療保險基金；資本利得為 8.2%，其中 5.95% 用于社會醫(yī)療保險基金。養(yǎng)老金和福利收入中沒有劃入社會醫(yī)療保險基金的部分。3.3社會醫(yī)療保險基金的財政補貼和其他資金來源財政預(yù)算補貼社會醫(yī)療保險基金的方式一般有兩種 ：一是政府替特定人群繳納或部分繳納參保費。如德國政府替藝術(shù)家和學(xué)

7、生承擔(dān)一半繳費義務(wù) ；荷蘭政府為 18 歲以下青少年、兒童繳納保費 。社會醫(yī)療保險基金面臨人口老齡化和醫(yī)療費用增長的風(fēng)險，僅以與收入掛鉤的繳費作為籌資來源，不利于基金的長期收支平衡。一旦居民收入增長慢于 GDP 和物價的增長，尤其是慢于醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的增長，基金就會出現(xiàn)財務(wù)危機。因此，不少國家嘗試納入繳費以外的籌資途徑。3.4 醫(yī)療保險基金的赤字風(fēng)險控制許多國家的社會醫(yī)療保險基金在運營過程中都出現(xiàn)過一定程度的財務(wù)危機。法國 1996 年建立專門基金用于解決社會保障基金的短缺問題，對所有籌資來源加收 0.5% 的社會保障負(fù)債繳費，由于基金收不抵支，當(dāng)時的赤字有 300 億至 380 億歐元。

8、這種特殊繳費原計劃維持 13年，但由于不斷增加的赤字，政府不得不延長繳費持續(xù)時間。2005 年，國會新增一條規(guī)定，如果這種特殊基金需要解決的債務(wù)增加了，則其籌資也必須相應(yīng)增加，使解決債務(wù)的時間不會進一步延長。4.社會醫(yī)療保險機制存在的主要問題4.1 籌資缺乏橫向公平按照現(xiàn)行的制度設(shè)計用人單位繳費率控制在職工工資總額的6.0%左右 ， 職=工繳費率一般為本人工資收入的 2.0%；新農(nóng)合和居民醫(yī)保基金采用定額籌集， 家庭或個人繳費和政府財政補貼相結(jié)合。 2009 年新農(nóng)合人均籌資為 113.4 元，居民醫(yī)保成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)一般在150.0300.0 元之間。目前， 三大制度共同存在的問題是 ： 各地

9、傾向于對不同支付能力的參保人統(tǒng)一規(guī)定相同的收費標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致低收入階層的費用負(fù)擔(dān)率高，高收入階層的費用負(fù)擔(dān)率低，籌資存在著嚴(yán)重的逆向再分配現(xiàn)象。例如，職工醫(yī)保通常規(guī)定以工資水平作為繳費基數(shù)， 沒有考慮到我國高收入人群收入來源多樣化的事實。 又例如， 有研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合的籌資機制存在累退性，低收入者的費用負(fù)擔(dān)反而高于高收入者，加劇了收入分配不平等。社會醫(yī)療保險是市場經(jīng)濟中一種保護社會弱勢群體的共濟制度?；I資缺乏橫向公平，也就缺乏對弱勢群體的保護， 影響了制度應(yīng)有的公平正義價值。4. 2政府責(zé)任不明確目前，醫(yī)療保險還沒有類似養(yǎng)老保險的財政兜底和配套的規(guī)定。 雖然政府對新農(nóng)合和居民醫(yī)保提供了較多的補貼，也

10、取得了一定的效果，但是從更長遠(yuǎn)的規(guī)劃出發(fā)，政府對于弱勢群體的醫(yī)療保險責(zé)任還不夠明確，更是缺乏應(yīng)對老齡化風(fēng)險的財政投入保障機制。 隨著我國人口老齡化進程的加快，在“現(xiàn)收現(xiàn)付”的籌資機制下，基金缺乏積累和沉淀， 勞動年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)將隨之不斷上升， 而老年人口又是醫(yī)療費用支出最高 、 所占支出比重最大的群體， 給基金支出造成很大的壓力。 顯而易見， 老齡化所帶來的挑戰(zhàn)實質(zhì)上形成了政府的隱性負(fù)債。 這種醫(yī)療保險隱性負(fù)債的形成機理與養(yǎng)老保險的隱性負(fù)債是類似的， 理應(yīng)由國家來承擔(dān)責(zé)任。4.3 尚未形成長效機制社會醫(yī)療保險在推行之初， 考慮到不同地區(qū)和不同群體的差異， 政府賦予地方很大的自主權(quán)

11、。 體現(xiàn)在基金籌資方面， 是各地規(guī)定迥異， 制度調(diào)整頻繁。 在改革的摸索過程中和“現(xiàn)收現(xiàn)付” 的籌資模式下， 各統(tǒng)籌地區(qū)更多地從基金的短期平衡出發(fā)調(diào)整籌資政策， 政策調(diào)整存在一定的隨意性，尚未形成籌資的長效機制。 長效的籌資機制 ， 應(yīng)當(dāng)相對穩(wěn)定， 有長遠(yuǎn)規(guī)劃， 并充分考慮參保人的支付能力， 建立在政府、 企業(yè)與個人 3 方的權(quán)利義務(wù)得到明確界定的基礎(chǔ)上。 缺乏長效的籌資機制， 社會醫(yī)療保險基金就缺乏穩(wěn)定可靠的來源， 也就影響制度的可持續(xù)性和參保人的積極性。5.對我國社會醫(yī)療保險籌資機制的建議5.1. 運行管理層面的建議（1）依法籌資。盡管社會保險法并未對醫(yī)療保險基金籌集作出明確具體的專項法律

12、條款規(guī)定，但提出了繳費的原則和具體辦法，為具體操作和實施提供了法律依據(jù)。我國參加社會醫(yī)療保險的非正規(guī)就業(yè)人口主要包括城鎮(zhèn)非職工居民和農(nóng)村居民，這兩部分人群分別由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目提供保障，采用定額繳費方式，財政給予相應(yīng)的定額補貼。雖然城鄉(xiāng)居民繳費和政府補貼每年都在增長，但缺乏一種合理確定和穩(wěn)定增長的機制。城鄉(xiāng)居民收入狀況比較復(fù)雜，有些雖沒有正規(guī)職業(yè)和工資收入，但有大量資本利得或通過自己創(chuàng)業(yè)積累了財富，有些資源稟賦少，創(chuàng)造財富的能力低，全部按照統(tǒng)一的金額繳費，既不符合社?；鸹I資的橫向公平和縱向公平，也不利于擴大籌資來源，增加基金的財務(wù)穩(wěn)定性?？梢越梃b上述國家的經(jīng)驗，以綜

13、合收入和資產(chǎn)為基數(shù)進行繳費，或者按照收入、財產(chǎn)、年齡、性別、生活水平等進行綜合評估，確定居民的繳費點數(shù)。繳費基數(shù)或點數(shù)確定下來之后，繳費率或每點固定繳費金額以及政府補貼比率可以保持不變，而每年的籌資總額會隨著經(jīng)濟發(fā)展自然平穩(wěn)增長。（2）積極探索實踐，拓寬醫(yī)療保險籌資渠道。確定科學(xué)、合理、合法的醫(yī)療保險籌資方式，開源與節(jié)流并重。深入數(shù)據(jù)挖掘，弄清楚醫(yī)療保險籌資總量及增長情況，在總量和結(jié)構(gòu)上弄清楚籌資與支付所面臨的主要問題。多元化的籌資渠道已經(jīng)成為世界各國籌資的主要趨勢。通過多元化的籌資渠道符合大數(shù)法則的原理, 并且可以降低政府的負(fù)擔(dān)。對于像我國這樣的發(fā)展中國家來說, 國家財力以及社會成員自身的抗

14、風(fēng)險能力都相對有限, 更應(yīng)該實行多元化的籌資渠道。針對中國的國情, 我國目前實行的是多渠道資金籌措機制, 如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是由政府、企業(yè)、個人共同籌集保險資金, 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府和個人共同籌集的方式。多元化的籌資方式保證了我國在目前的經(jīng)濟發(fā)展水平下, 盡快建立起符合我國國情的醫(yī)療保障體系。（3）建立專業(yè)化的管理機制，提升醫(yī)保經(jīng)辦的專業(yè)及管理能力，提高基金的管理效率，科學(xué)控制不合理的醫(yī)療費用開支。通過研究和分析參保人員的醫(yī)療服務(wù)利用狀況，不同醫(yī)療機構(gòu)、不同人群、不同疾病等支付情況分析，藥品及耗材使用分析，以及費用及結(jié)構(gòu)分析等，建立醫(yī)療服務(wù)競爭機制和價格談判機制，引導(dǎo)參

15、保人就醫(yī)。5.2. 制度建設(shè)層面的建議（1）醫(yī)療保險籌資不是一個單純的保證基金平衡的過程，而是與體制、組織、承保制度、財務(wù)和醫(yī)療服務(wù)密不可分。必須考慮政策目標(biāo)與政府責(zé)任，如何建立供方與買方預(yù)算導(dǎo)向機制對醫(yī)?；鸬挠绊?，規(guī)范運作、關(guān)注效率、減少改革成本。如近期“三三一”目標(biāo)的落實。醫(yī)療保險不僅具有公共產(chǎn)品的特性， 也是實現(xiàn)社會公平， 對國民收入進行二次調(diào)節(jié)的重要手段。 公共財政取之于民， 用之于民， 更多地向社會醫(yī)療保險等民生領(lǐng)域傾斜，是政府不可推卸的責(zé)任。 更重要的是 ， 財政補貼能夠?qū)ζ髽I(yè)與個人起到引導(dǎo)和激勵作用， 對于形成籌資長效機制非常關(guān)鍵。 在貧富差距亟待調(diào)整 ， 收入分配制度改革勢在

16、必行的背景下， 缺乏支付能力的失業(yè)和失地人員等低收入群體廣泛存在， 要想盡快提高保障水平， 緩解貧富不均帶來的社會矛盾， 需要進一步明確各級政府的醫(yī)療保險籌資責(zé)任， 加大對貧困地區(qū)和弱勢群體的轉(zhuǎn)移支付力度， 并從防范老齡化風(fēng)險的長遠(yuǎn)考慮出發(fā)， 逐步建立起對退休人員等群體的財政補貼和兜底機制。（2）著眼導(dǎo)向全民醫(yī)療保險制度的長遠(yuǎn)建設(shè)，關(guān)注制度創(chuàng)新、體制創(chuàng)新與機制創(chuàng)新。制度及資源的整合與制度碎片化的處理，建立醫(yī)保制度改革的內(nèi)在激勵機制，促進政府管理轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)制度創(chuàng)新與突破。由于社會醫(yī)療保險基金通常以現(xiàn)收現(xiàn)付制為主，個人縱向積累很少，因此退休老年人不繳費在人口老齡化趨勢下給基金長期運營帶來很大風(fēng)險。

17、面對這種難題，很多國家將養(yǎng)老金納入社會醫(yī)療保險繳費基數(shù)，或者將老年人納入非正規(guī)就業(yè)部門參保人，按照其收入、財產(chǎn)和生活狀況綜合評定其繳費點數(shù)。將養(yǎng)老金作為繳費基數(shù)，并不意味著繳費必須從養(yǎng)老金中扣除，可以是政府、企業(yè)或者養(yǎng)老金提供機構(gòu)按照繳費基數(shù)的一定比例替老年人繳納保費，這樣既不會增加老年人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又可以根據(jù)老年人口的增加相應(yīng)增加籌資規(guī)模，確?；鸬呢攧?wù)穩(wěn)定。（3）注意醫(yī)療體制改革尤其是醫(yī)院改革對醫(yī)保制度的影響，醫(yī)療費用支付模式及可能的轉(zhuǎn)變等。物質(zhì)保障實質(zhì)上強調(diào)了結(jié)果的公平，而制度的保障不僅僅著眼于結(jié)果公平， 更強調(diào)保障起點的公平和過程的公平。政府是社會醫(yī)療保險制度的提供方，也應(yīng)當(dāng)是制度的完

18、善者。當(dāng)前新農(nóng)合和居民醫(yī)保強調(diào)參保自愿就是一個制度缺陷， 背離了社會保險本質(zhì)所要求的強制性原則， 不僅容易導(dǎo)致參保人的“逆向選擇”風(fēng)險，更會使那些對制度缺乏了解的居民漏?；虿粎⒈！?在自愿原則下， 一些地區(qū)為達(dá)到理想的參保率，只能靠行政命令層層下壓，出現(xiàn)強制籌資現(xiàn)象3，引起民眾的不滿。這些無疑會不同程度地影響長效籌資機制的建立。因此，要逐步完善現(xiàn)有的社會醫(yī)療保險制度， 從法制層面進一步明確政府、 企業(yè)（雇主）和個人的責(zé)任邊界，同時盡快提升社會醫(yī)療保險的法律層次， 為建立社會醫(yī)療保險籌資的長效機制提供法律保障。（4）針對目前積累的結(jié)余基金，可考慮建立“醫(yī)療保險準(zhǔn)備金余額”制度，以應(yīng)對基金運行和其他不可預(yù)見的風(fēng)險。醫(yī)療保險制度的改革已勢在必行。在進行了以上論述后可以得到: 盡管中國的醫(yī)療保險的籌資模式還存在一些問題