癲癇的藥物治療ppt課件

1、l完全控制發(fā)作完全控制發(fā)作l無藥物不良反響無藥物不良反響l提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 控控 制制 65% 不不 能能 控控 制制 35% 控控 制制 10% 不不 能能 控控 制制 25% 控控 制制 5% 不不 能能 控控 制制 20% 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 性性 藥藥 物物 治治 療療 少少 數(shù)數(shù) 可可 控控 制制 外外 科科 治治 療療 15% 兩兩 種種 藥藥 物物 治治 療療 多多 藥藥 治治 療療 單單 一一 藥藥 物物 治治 療療 腦口 服或肌 注吸 收血漿 游離部分 結(jié)合部分組 織代謝產(chǎn)物有活性的 無活性的肝臟排 出 5半衰期半衰期 穩(wěn)態(tài)血濃度穩(wěn)態(tài)血濃度癲癇的患病率為癲癇的患病率為78左右

2、，普通人群中左右，普通人群中3.5終身中有一次驚厥發(fā)作。終身中有一次驚厥發(fā)作。驚厥發(fā)作驚厥發(fā)作癲癇癲癇癲癇是反復(fù)固定方式發(fā)作的腦病。如可以癲癇是反復(fù)固定方式發(fā)作的腦病。如可以確診為癲癇，應(yīng)早期治療。確診為癲癇，應(yīng)早期治療。 可考慮停藥 首次無誘因的癲癇性發(fā)作 腦電圖正常無病因 暫緩治療，觀察 復(fù)發(fā)間隔在1年以上 暫緩治療，觀察 腦電圖有癲癇樣發(fā)作及/或有病因 復(fù)發(fā) 間隔1 年 單藥治療 單藥 治療失敗 3 年無發(fā)作，腦電圖正常 首次癥狀性癲癇性發(fā)作 治療原發(fā)病 選擇 最佳抗癲癇藥 調(diào)整劑量 換用 其他抗癲癇藥 治療失敗 多藥治療 l積極治療病因積極治療病因l盡一切能夠去除誘因盡一切能夠去除誘因

3、l英國前瞻性研討564例初次發(fā)作后復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)的能夠隨察看時間延伸而添加。察看至182周，78復(fù)發(fā)；6個月無發(fā)作為44，12個月無發(fā)作為32；18個月無發(fā)作為17。1. 抗癲癇藥物治療僅抑制發(fā)作而非治抗癲癇藥物治療僅抑制發(fā)作而非治“本。本。2. 開場用藥不能夠使發(fā)作立刻消逝，需求有調(diào)整劑量或改換其開場用藥不能夠使發(fā)作立刻消逝，需求有調(diào)整劑量或改換其他藥物的時間。他藥物的時間。3. 至少應(yīng)有至少應(yīng)有5倍平均發(fā)作間隔的時間才干斷定效果。倍平均發(fā)作間隔的時間才干斷定效果。4. 同時運(yùn)用其他藥物時即使是非抗癲癇藥也應(yīng)留意其相互影響。同時運(yùn)用其他藥物時即使是非抗癲癇藥也應(yīng)留意其相互影響。5.應(yīng)強(qiáng)調(diào)與誘發(fā)發(fā)

4、作有關(guān)的要素：應(yīng)防止飲酒，應(yīng)睡眠充足，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)與誘發(fā)發(fā)作有關(guān)的要素：應(yīng)防止飲酒，應(yīng)睡眠充足，不可過度激動。可過度激動。6. 應(yīng)服從醫(yī)囑按時服藥，假設(shè)希望變動藥物劑量或種類應(yīng)與醫(yī)應(yīng)服從醫(yī)囑按時服藥，假設(shè)希望變動藥物劑量或種類應(yīng)與醫(yī)生討論。生討論。l頻度頻度l療效療效l不良反響特異性不良反響特異性/過敏，急性與劑量相關(guān)，過敏，急性與劑量相關(guān)，慢性對組織器官、代謝、認(rèn)知不良反響，致畸慢性對組織器官、代謝、認(rèn)知不良反響，致畸性性l藥代動力學(xué)特性藥代動力學(xué)特性l藥物間相互作用藥物間相互作用l易于運(yùn)用易于運(yùn)用l患者的情況患者的情況l價錢價錢l苯巴比妥苯巴比妥 Phenobarbital PB 魯米那魯米那

5、Luminall撲咪酮撲咪酮 Primidne PRM (去氧苯巴比妥去氧苯巴比妥Desoxyphenobarbital 麥蘇林麥蘇林)l苯妥英苯妥英 Phenytoin PHT (大侖丁大侖丁Dilantin)l酰胺咪嗪酰胺咪嗪 Carbamazepine CBZ (痛可定痛可定Tegretal、痛痙寧、卡、痛痙寧、卡馬西平馬西平)l乙琥胺乙琥胺 Ethosuximide (柴倫丁柴倫丁 Zarontin)l苯二氮卓類苯二氮卓類 氯硝西泮氯硝西泮 Clonazepam CZPl丙戊酸丙戊酸 Valproic VPA 鈉鹽抗癲靈鈉鹽抗癲靈Depakine、鎂鹽、鎂鹽 . l丙頡草酰胺丙頡草酰胺

6、 Valpramide(癲健安癲健安) *按字母順序陳列，JME：青少年肌陣攣癲癇，LGS：LENNOX-GASTAUT綜合征，WEST：嬰兒痙攣，ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素，AZM：乙酰唑胺，CBZ：卡馬西平，CLB：氯巴占，CZP：氯硝西泮，ESM：乙琥胺，F(xiàn)BM：非胺酯，GBP：加巴噴丁，LTG：拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，PHT：苯妥英，PRM：撲米酮，TGB：噻加賓，TPM：托比酯，VGB：氨己烯酸，VPA：丙戊酸。 首先應(yīng)單藥治療不良反響少無藥物間相互作用依從性好費(fèi)用少療效優(yōu)于不合理多藥治療l減少不良反響l到達(dá)個體最正確劑量*視合并的藥物而定視合并的藥物而定 與肝酶誘導(dǎo)劑合用與肝酶誘

7、導(dǎo)劑合用200700，單用，單用200600l不同機(jī)理藥物不同機(jī)理藥物l藥物動力學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)藥物動力學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)CBZ可以提高氯巴占濃可以提高氯巴占濃度，度，VPA可提高可提高CBZ10,11-環(huán)氧化合物濃度環(huán)氧化合物濃度l相互抵消不良反響相互抵消不良反響VPA使體重添加，使體重添加，TPM使使體重下降體重下降l藥效學(xué)的相互作用藥效學(xué)的相互作用l人口中人口中3.5%終身中有一次驚厥發(fā)作，癲終身中有一次驚厥發(fā)作，癲癇的患病率為癇的患病率為78l單次發(fā)作后單次發(fā)作后2年復(fù)發(fā)率為年復(fù)發(fā)率為25%-52%，中，中位數(shù)為位數(shù)為38%l腦電圖異常者復(fù)發(fā)率為正常者的腦電圖異常者復(fù)發(fā)率為正常者的1.5-3倍倍注：

8、注： ：無關(guān)，：無關(guān)，+/：相關(guān)性尚待研討，：相關(guān)性尚待研討， +：相關(guān)性弱，：相關(guān)性弱，+ +：相關(guān)性強(qiáng)或一定。引自：相關(guān)性強(qiáng)或一定。引自 Hause一定治療 有構(gòu)造病變 腦腫瘤：如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等 動靜脈畸形 感染：如腦膿腫、單純皰疹腦炎 無構(gòu)造性病變 兄弟而非父母有癲癇史 腦電圖有明確癲癇樣發(fā)放 過去曾有緣由的發(fā)作如發(fā)作于其他疾病中或兒童熱性驚厥 初次即為癲癇繼續(xù)形狀可思索治療 無以上危險要素，為無誘因的發(fā)作 年齡15-60歲 從事危險任務(wù)如高空作業(yè)、重型機(jī)械、水上作業(yè)等 無干擾藥物代謝的疾病思索不治療雖然可以短期治療 年齡60歲 腦電圖正常 誘發(fā)性發(fā)作 睡眠中或覺悟前發(fā)作 妊娠 有血液

9、、肝、腎疾病 酒精戒斷 藥物成癮 急性疾病中發(fā)作如高熱、脫水、低血糖 沖擊后發(fā)作頭部受打擊后即刻單次發(fā)作 兒童良性癲癇 綜合自綜合自Leppik及及Beghi思索不治療雖然可以短期治療思索不治療雖然可以短期治療 年齡年齡60歲歲 腦電圖正常腦電圖正常 誘發(fā)性發(fā)作誘發(fā)性發(fā)作 睡眠中或覺悟前發(fā)作睡眠中或覺悟前發(fā)作 妊娠妊娠 有血液、肝、腎疾病有血液、肝、腎疾病 酒精戒斷酒精戒斷 藥物成癮藥物成癮 急性疾病中發(fā)作如高熱、脫水、低血急性疾病中發(fā)作如高熱、脫水、低血糖糖 沖擊后發(fā)作頭部受打擊后即刻單次發(fā)沖擊后發(fā)作頭部受打擊后即刻單次發(fā)作作 兒童良性癲癇兒童良性癲癇 l5 平均發(fā)作間隔平均發(fā)作間隔 判別能

10、否有效判別能否有效l如發(fā)作控制至少維持原劑量如發(fā)作控制至少維持原劑量3-5年年l換其他抗癲癇藥換其他抗癲癇藥l 先加新藥，原藥不動先加新藥，原藥不動l 兩者合用一段時間兩者合用一段時間l 逐漸停用原用藥逐漸停用原用藥l預(yù)備手術(shù)病人術(shù)前定位預(yù)備手術(shù)病人術(shù)前定位l出現(xiàn)急性不良反響或中毒出現(xiàn)急性不良反響或中毒l發(fā)作明顯增多，迅速換藥使發(fā)作得到控制發(fā)作明顯增多，迅速換藥使發(fā)作得到控制l發(fā)作控制發(fā)作控制3-5年年l停藥后復(fù)發(fā)率停藥后復(fù)發(fā)率20%-40%l影響復(fù)發(fā)的要素影響復(fù)發(fā)的要素l 起病年齡：嬰幼兒復(fù)發(fā)率高，兒童期低，青起病年齡：嬰幼兒復(fù)發(fā)率高，兒童期低，青少年起病復(fù)發(fā)率為兒童的少年起病復(fù)發(fā)率為兒童的

11、1.8倍倍l 腦電圖：異常者易復(fù)發(fā)腦電圖：異常者易復(fù)發(fā)l 有癲癇繼續(xù)形狀有癲癇繼續(xù)形狀l 發(fā)作頻繁發(fā)作頻繁 復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高 l 活動癲癇時間長活動癲癇時間長l 多藥治療多藥治療l肝功能 l全血象l腦電圖 每6-12月一次 至少每三個月一次并非一切的病人均應(yīng)定期監(jiān)測藥物血濃度。以下情況并非一切的病人均應(yīng)定期監(jiān)測藥物血濃度。以下情況為監(jiān)測血濃度的指征：為監(jiān)測血濃度的指征：在治療開場后估計應(yīng)到達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度時測血濃度作為在治療開場后估計應(yīng)到達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度時測血濃度作為根底根底確定依從性確定依從性確定劑量相關(guān)的不良反響，應(yīng)測峰濃度確定劑量相關(guān)的不良反響，應(yīng)測峰濃度加用或停用多藥治療中能夠有相互作用的藥物

12、時加用或停用多藥治療中能夠有相互作用的藥物時未控制或發(fā)作增多的病人未控制或發(fā)作增多的病人病人有能夠存在使藥物血濃度改動的情況時，如低蛋病人有能夠存在使藥物血濃度改動的情況時，如低蛋白血癥、妊娠、尿毒癥、肝功能衰竭、胃腸道疾病白血癥、妊娠、尿毒癥、肝功能衰竭、胃腸道疾病等等 吸收不良，如合并胃腸疾病，服用抗吸收不良，如合并胃腸疾病，服用抗酸劑酸劑l低蛋白血癥低蛋白血癥l老年人老年人l妊娠期妊娠期l尿毒癥尿毒癥l多藥合用而在蛋白結(jié)合位點(diǎn)上有競爭性結(jié)合時多藥合用而在蛋白結(jié)合位點(diǎn)上有競爭性結(jié)合時l新生兒新生兒 蛋白結(jié)合率低，未結(jié)合部分升高蛋白結(jié)合率低，未結(jié)合部分升高l兒童兒童 去除率高去除率高l不良反

13、響高于成人不良反響高于成人l肝臟代謝率下降肝臟代謝率下降l腎臟去除率低腎臟去除率低半衰期延伸半衰期延伸l25%的癲癇病人是生育年齡的婦女的癲癇病人是生育年齡的婦女l0.3%-0.4%的兒童生自癲癇的母親的兒童生自癲癇的母親l妊婦而有癲癇者妊婦而有癲癇者13%發(fā)作始于妊娠期發(fā)作始于妊娠期l8%46% 發(fā)作添加發(fā)作添加 4%24% 發(fā)作減少發(fā)作減少妊期妊期AEDs血濃度下降血濃度下降胃張力低及運(yùn)動減少，排空延遲，還有惡心，嘔吐。胃張力低及運(yùn)動減少，排空延遲，還有惡心，嘔吐。AEDs吸收下降，尤其在妊期前三個月，生物利用吸收下降，尤其在妊期前三個月，生物利用度下降度下降妊期血漿容積添加妊期血漿容積添

14、加50%，心搏出量添加，心搏出量添加30%，血管內(nèi)，血管內(nèi)及細(xì)胞外液體添加，及細(xì)胞外液體添加，AEDs血濃度下降血濃度下降 妊期白蛋白濃度下降，妊期白蛋白濃度下降，AEDs蛋白結(jié)合率下降蛋白結(jié)合率下降妊期游離酸濃度增高，妊期游離酸濃度增高，AEDs在蛋白結(jié)合部位游離在蛋白結(jié)合部位游離妊期血漿去除率及腎去除率增高妊期血漿去除率及腎去除率增高妊期肝臟活性添加妊期肝臟活性添加l根據(jù)發(fā)作類型或綜合征正確選用適宜的一種抗癇藥根據(jù)發(fā)作類型或綜合征正確選用適宜的一種抗癇藥l運(yùn)用小劑量，較低濃度的單藥治療。目的是控制強(qiáng)運(yùn)用小劑量，較低濃度的單藥治療。目的是控制強(qiáng)直陣攣發(fā)作。其他類型發(fā)作不用強(qiáng)求控制發(fā)作直陣攣發(fā)作。其他類型發(fā)作不用強(qiáng)求控制發(fā)作l防止多藥治療，尤其是丙戊酸與苯巴比妥或卡馬西防止多藥治療，尤其是丙戊酸與苯巴比妥或卡馬西平合用平合用l如家族史有神經(jīng)管畸形者，應(yīng)防止運(yùn)用丙戊酸，并如家族史有神經(jīng)管畸形者，應(yīng)防止運(yùn)用丙戊酸，并定期監(jiān)測藥物濃度定期監(jiān)測藥物濃度l如必需用丙戊酸，應(yīng)該用緩釋片，防止峰濃度過高如必需用丙戊酸，應(yīng)該用緩釋片，防止峰濃度過高l同時服用葉酸同時服用葉酸0.5-0.8mg/日及多種維生素日及多種維生素 總之，妊娠期對發(fā)作有影響，多為發(fā)作次數(shù)增多。因此有人主張妊娠期藥物劑量添加1/3。但是，妊娠期服用抗癲癇藥可以影響胎兒發(fā)育，添加圍產(chǎn)期合并癥。呵