癲癇所致精神障礙癥狀識(shí)別與處理原則

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 癲癇所致精神障礙的癥狀識(shí)別及處理原則1、 定義 （一）、概念 癲癇是由多種病因引起的腦部疾病?；颊吣X部持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的慢性病變，并出現(xiàn) 相應(yīng)的神經(jīng)、精神臨床綜合征，以及社會(huì)學(xué)方面的后果。 癲癇與癇性發(fā)作 臨床上每次或每種發(fā)作的過(guò)程稱癇性發(fā)作(seizure) 一個(gè)癲癇病患可有數(shù)種癇性發(fā)作； 由一組相似癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。 癲癇性精神障礙 癲癇發(fā)作時(shí)表現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、自主神經(jīng)、行為，以及精神功能等障礙或兼有； 精神障礙是癲癇常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，癲癇性精神障礙系從精神病學(xué)角度研究癲癇相關(guān)精神癥狀的診斷和治療。 （二）發(fā)病機(jī)制 癇性放電（致

2、癇神經(jīng)元）； 癇性放電傳播（同步放電）； 癇性放電終止（負(fù)反饋）。 （3） 病因分類(lèi) 繼發(fā)于各種 CNS 病變：癥狀性癲癇； 遺傳相關(guān)因素：特發(fā)性癲癇； 病因不明：隱源性癲癇（60%70%）。 （4） 誘發(fā)因素 視覺(jué)刺激； 過(guò)度疲勞； 睡眠； 內(nèi)環(huán)境改變； 飲酒、物質(zhì)濫用； 藥物； 心理社會(huì)因素（應(yīng)激、情緒）。 二、臨床表現(xiàn)（一）癲癇的分類(lèi) 癲癇發(fā)作國(guó)際分類(lèi)主要根據(jù)發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)與 EEG 特點(diǎn)： 部分性發(fā)作：放電傳播或 EEG 改變提示一側(cè)半球局部神經(jīng)元受累的發(fā)作； 全面性發(fā)作：放電傳播或 EEG 改變提示雙側(cè)半球同時(shí)受累的發(fā)作； 不能分類(lèi)的發(fā)作：資料不充足或不完整，不能分類(lèi)或無(wú)法歸類(lèi)。 （

3、2） 部分性發(fā)作 單純部分性發(fā)作 癇性發(fā)作中無(wú)意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間不>1 分鐘, 起始與結(jié)束均較突然。 運(yùn)動(dòng)性發(fā)作；感覺(jué)性發(fā)作(軀體感覺(jué)或特殊感覺(jué))；自主神經(jīng)性發(fā)作；精神性發(fā)作。 運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。 身體局部發(fā)生不自主抽動(dòng)。 手指抽動(dòng)-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部發(fā)展稱 Jackson 發(fā)作。 感覺(jué)性發(fā)作(軀體感覺(jué)或特殊感覺(jué))：一側(cè)肢體麻木、針刺、閃光、眩暈。 自主神經(jīng)性發(fā)作：出汗、立毛、嘔吐、腹痛、排尿感、瞳孔散大。 精神性發(fā)作：錯(cuò)覺(jué)、復(fù)雜幻覺(jué)、情緒異常、記憶障礙。 復(fù)雜部分性發(fā)作表現(xiàn) 也稱顳葉癲癇或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作； 伴不同程度意識(shí)障礙； 癇性放電通常起源于顳葉、額葉、嗅皮質(zhì)可先出現(xiàn)單純部分性

4、發(fā)作, 再出現(xiàn)意識(shí)障礙； 僅存在意識(shí)障礙，表現(xiàn)成人發(fā)作意識(shí)模糊或喪失，類(lèi)似“失神”； 意識(shí)障礙+自動(dòng)癥； 自動(dòng)癥：是癲癇發(fā)作時(shí)或發(fā)作后處在意識(shí)模糊狀態(tài)下出現(xiàn)的無(wú)意識(shí)活動(dòng)，臨床表現(xiàn)為：口、 消化道自動(dòng)癥；手足自動(dòng)癥；語(yǔ)言自動(dòng)癥。 部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作 神經(jīng)元放電由局部擴(kuò)展到雙側(cè)腦部 單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作； 單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為全面發(fā)作。 （3） 全面性發(fā)作 全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 強(qiáng)直期：意識(shí)喪失、肌強(qiáng)直收縮、呼吸暫停、持續(xù) 1020s。 陣攣期：肌肉陣攣、持續(xù) 3060s。 驚厥后期：短暫的強(qiáng)直痙攣后肌肉松弛、尿失禁、意識(shí)逐漸清醒、多持續(xù)數(shù)分鐘。 其他全面發(fā)作類(lèi)型

5、強(qiáng)直性發(fā)作：多見(jiàn)于兒童和睡眠中發(fā)作，EEG 為多棘波； 陣攣性發(fā)作：病患幾乎為嬰幼兒，EEG 為慢波、棘慢波； 失神發(fā)作：意識(shí)喪失，伴肌張力降低，握物墜落，EEG 為雙側(cè)對(duì)稱出現(xiàn) 3Hz 棘慢波。 （4） 癲癇伴發(fā)精神癥狀 發(fā)作前精神癥狀； 發(fā)作時(shí)精神癥狀； 發(fā)作間期精神癥狀； 發(fā)作前精神癥狀的表現(xiàn) 記憶障礙：似曾相識(shí)、舊事如新； 思維障礙：強(qiáng)迫性思維、夢(mèng)樣狀態(tài)； 錯(cuò)覺(jué)：視物變形、聲音變遠(yuǎn)或變近； 幻覺(jué)：幻視、結(jié)構(gòu)性幻覺(jué)； 情感障礙：暴怒、恐懼、抑郁、心境欣快； 精神性發(fā)作（伴意識(shí)障礙）：情感癥狀如恐懼、不適合的愉快或心境惡劣； 認(rèn)知癥狀如夢(mèng)樣狀態(tài)、記憶失真感、似曾相識(shí)； 錯(cuò)覺(jué)如視物變形； 幻

6、覺(jué)如嗅幻覺(jué)； 自動(dòng)癥； 精神分裂癥樣障礙； 癲癇性人格障礙； 智能障礙； 心境障礙； 焦慮障礙。 三、癲癇的診斷（一）診斷：病史癥狀 癲癇的診斷與治療離不開(kāi)精神科和神經(jīng)科的共同合作 詳盡的病史，病史是癲癇診斷的最重要依據(jù) 臨床癥狀與分型 單純部分性發(fā)作：運(yùn)動(dòng)性發(fā)作；感覺(jué)性發(fā)作；自主神經(jīng)性發(fā)作；精神癥狀性發(fā)作 。 復(fù)雜部分性發(fā)作 全面性發(fā)作和癲癇綜合征 不能分類(lèi)的發(fā)作 精神障礙：常見(jiàn)于癲癇間歇期 幻覺(jué)； 妄想； 心境障礙； 抑郁； 焦慮； 人格改變； 認(rèn)知缺損。 （2） 診斷：檢查 腦電圖 EEG 檢測(cè)是癲癇最重要的輔助檢查方法，發(fā)作間期 EEG 可見(jiàn)尖波棘波尖-慢波棘- 慢波癇樣放電, 具有診

7、斷特異性。 CT MRI、SPECTPET 等神經(jīng)影像學(xué)檢查，可確定腦結(jié)構(gòu)異常病變, 有助于癲癇與癲癇綜合 征診斷與分類(lèi)，以及病因診斷(顱內(nèi)腫瘤灰質(zhì)異位)。 四、癲癇的藥物治療（一）藥物治療一般原則 確定是否用藥； 正確選擇藥物； 盡量單藥治療； 注意藥物用法； 癲癇初始治療的選藥原則（見(jiàn)表 1） 表 1 癲癇初始治療的選藥原則（根據(jù)發(fā)作類(lèi)型） 發(fā)作類(lèi)型和癲癇綜合征藥物人部分性發(fā)作A 級(jí)：卡馬西平、苯妥英鈉 B 級(jí)：丙戊酸鈉 C 級(jí)：加巴噴丁、拉莫三嗪、奧卡西平、苯巴比妥、托吡酯、氨己烯酸分性發(fā)作A 級(jí)：奧卡西平 B 級(jí)：無(wú) C 級(jí)：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托吡酯、丙戊酸鈉老年部分性發(fā)作

8、A 級(jí)：加巴噴丁、拉莫三嗪 B 級(jí)：無(wú) C 級(jí)：卡馬西平成人全面強(qiáng)直 -陣攣發(fā)作A 級(jí)：無(wú) B 級(jí)：無(wú) C 級(jí)：卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托吡酯、丙成戊酸鈉 兒童全面強(qiáng)直 -陣攣發(fā)作A 級(jí)：無(wú) B 級(jí)：無(wú) C 級(jí)：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托吡酯、丙成戊酸鈉兒童失神發(fā)作A 級(jí)：無(wú) B 級(jí)：無(wú) C 級(jí)：乙琥胺、拉莫三溱、丙戊酸鈉中央和顳部良性兒童癲癇A 級(jí)：無(wú) B 級(jí)：無(wú) C 級(jí)：卡馬西平、丙戊酸鈉 A、B 級(jí)為該藥物應(yīng)考慮作為此類(lèi)型的初始單藥治療； C 級(jí)為該藥物可考慮作為此類(lèi)型的初始單藥治療； 丙戊酸鈉治療范圍大，開(kāi)始可給予常規(guī)劑量； 卡馬西平需滴定加量，約 1

9、周達(dá)到常規(guī)劑量； 拉莫三嗪、托吡酯需滴定加量，約 6 周達(dá)到常規(guī)劑量； 不良反應(yīng)于開(kāi)始用藥或加量時(shí), 與血藥濃度有關(guān)； 不良反應(yīng)多為短暫, 較輕，漸減量可明顯減少； 嚴(yán)重不良反應(yīng)：皮疹；肝損傷血小板減少；神經(jīng)系統(tǒng)損害。 單藥小劑量開(kāi)始，緩慢增量，最低有效劑量(最大程度控制發(fā)作與不良反應(yīng)最輕) 停藥 強(qiáng)直陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作；陣攣發(fā)作:：控制 45 年； 失神發(fā)作：控制至少半年； 自動(dòng)癥患者需要長(zhǎng)期服藥； 停藥前應(yīng)有緩慢的減量過(guò)程，不少于 11.5 年可停藥。 （2） 常用抗癲癇藥物 卡馬西平：部分性發(fā)作的首選藥物，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作療效優(yōu)于其他抗癇藥，對(duì)繼發(fā)性全面 發(fā)作亦有較好的療效 但可加重失神

10、和肌陣攣發(fā)作。 丙戊酸鈉：是一種廣譜的抗癲癇藥，全面性發(fā)作，尤其是大發(fā)作合并典型失神發(fā)作的首選藥， 也用于部分性發(fā)作。 托吡酯：對(duì)難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 Lennox-Gastaut 綜合征和嬰兒痙攣癥等 均有一定的療效。 奧卡西平：適應(yīng)證與卡馬西平相同，對(duì)卡馬西平有變態(tài)反應(yīng)的患者 2/3 能耐受奧卡西平。 左乙拉西坦：對(duì)部分性發(fā)作和強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作有效。 （3） 癲癇性精神障礙治療原則 應(yīng)用抗癇藥控制癲癇發(fā)作為基礎(chǔ)； 選擇誘發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)小的抗精神藥物； 癲癇性認(rèn)知人格障礙以管理訓(xùn)練為主； 心理治療； 患者及照料者教育。 （4） 謹(jǐn)慎使用的抗精神病藥 所有抗精神病藥物都能

11、降低癇性放電的閾值，有誘發(fā)癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)； 風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物包括氯氮平、氯丙嗪等。 （5） 風(fēng)險(xiǎn)小的新型抗精神病藥 氨磺必利、利培酮、阿立哌唑、喹硫平等。 （6） 風(fēng)險(xiǎn)小的經(jīng)典抗精神病藥 氟哌啶醇、舒必利、奮乃靜等。 （7） 謹(jǐn)慎使用的抗抑郁劑 抗抑郁藥物同樣有誘發(fā)癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)； 風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、安非他酮等。 （8） 風(fēng)險(xiǎn)較小的抗抑郁劑 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、嗎氯貝胺、瑞波西汀等致癇風(fēng)險(xiǎn)較小。 （9） 可使用的抗焦慮劑 苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥物 地西泮； 氯硝西泮； 咪達(dá)唑侖。 五、癲癇的非藥物干預(yù)（1） 癲癇間歇期心理治療 目標(biāo) 建立良好的醫(yī)患關(guān)系、提高治療依從性； 減輕或克服癲癇引起的心理障礙