水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡的失調(diào)

1、2021/3/261水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡的失調(diào)2021/3/262 水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡是正常代謝及維持生命必需的條件。 當(dāng)這些平衡被打破,機(jī)體又不能調(diào)節(jié)及代償時(shí),即出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失?；蛩釅A平衡紊亂,可危及生命。 水是生命之源,人體的生命活動(dòng)隨時(shí)需要水的參與。2021/3/263學(xué)習(xí)目標(biāo)n1.說出脫水的臨床類型及各型脫水的臨床表現(xiàn)。n2.說出低鉀血癥的病因,簡述其臨床表現(xiàn)及治療原則。n3.說出代謝性酸中毒、代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)及治療原則。n4.描述外科營養(yǎng)不良的類型及營養(yǎng)支持的主要途徑。2021/3/264 正常體液平衡正常體液平衡2021/3/265 體液平衡是機(jī)體在生命活動(dòng)過程中體

2、液不斷變化更新,并在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下,機(jī)體始終保持動(dòng)態(tài)、相對穩(wěn)定的平衡狀態(tài),這種內(nèi)環(huán)境的平衡保證了人體新陳代謝等生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。2021/3/266一、正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝 n水 男約占體重的60女約占體重的55新生兒約占體重的80細(xì)胞內(nèi)液約占體重的40細(xì)胞外液約占體重的20細(xì)胞外液（20）血漿約占體重的5組織間液約占體重的15（一）正常體液分布（一）正常體液分布 2021/3/267一、水平衡n正常成人每日水分的攝入與排出量基本相等,約為20002500ml,此為人體的生理需要量。2021/3/268一、正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝 表2水的攝入量

3、與排出量 攝入量（ml）排出量（ml）飲水1200尿量1500食物含水1000呼吸道蒸發(fā)350機(jī)體內(nèi)生水300皮膚出汗500 糞便含水150合計(jì)25002500（二）二） 水的攝入、排出和平衡水的攝入、排出和平衡 2021/3/2692.電解質(zhì)的平衡n體液中的電解質(zhì)包括無機(jī)鹽和蛋白質(zhì)。n 無機(jī)鹽離子: Na+ 、 K+ 、 Cl- 、 Ca2+ 、 Mg2+ 、HCO3- 、 HPO42-n細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差是通過細(xì)胞膜上的Na+ -K+ -ATP酶（鈉-鉀泵）的運(yùn)轉(zhuǎn)功能,維持細(xì)胞內(nèi)外的離子交流。2021/3/2610一、正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝 表1細(xì)胞內(nèi)、外液中主要電解質(zhì)含

4、量 血漿（mmol/L） 細(xì)胞間液（mmol/L）細(xì)胞內(nèi)液（mmol/L）Na+14013410K+4.54.5160Cl 1041123Ca2+2.42.40Mg2+1.51.435HCO3-242410HPO42-1170（三）體液中的電解質(zhì)含量三）體液中的電解質(zhì)含量 2021/3/26113.滲透壓的平衡n 滲透壓是指由半透膜隔開的兩部分溶液,他們各自含有的溶質(zhì)成分對水分的吸引力。n 滲透壓以毫滲分子量升（mmolL）計(jì)算。 2021/3/2612一、正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝 腎臟的濃縮稀釋功腎臟的濃縮稀釋功能是維持滲透能是維持滲透壓穩(wěn)定的重要作用壓穩(wěn)定的重要作用 8 血

5、漿滲透壓（BOP）的正常范圍是290310mmol/L,此為等滲。 BOP310mmol/L為高滲, BOP145mmol/L(當(dāng)Na+150mmol/L時(shí),要分析是濃縮性高鈉血癥,還是Na+總量的升高。2021/3/26263.實(shí)驗(yàn)室檢查n（2）血漿滲透壓（BOP）310mmolL。 n（3）尿比重增高。n（4）紅細(xì)胞壓積（MCV）減小、HGb、RBC升高。 2021/3/26274.處理要點(diǎn) n（1）祛除病因,積極治療原發(fā)病 n（2）根據(jù)所判斷失水程度補(bǔ)充水量。 n（3）補(bǔ)充途徑:胃腸功能的調(diào)節(jié)作用,靜脈補(bǔ)液。 2021/3/26284.處理要點(diǎn)n（4）補(bǔ)液量 n補(bǔ)液總量包括已丟失量、每日

6、生理需要量（約1500ml）及當(dāng)天額外丟失量。 2021/3/262960Kg60%（60Kg60）需補(bǔ)液量=患者體重Kg60（患者Kg60）n例如:患者原有體重60kg,失水后血Na+為150mmolL ,需要補(bǔ)充液體量?正常血清Na+患者血清Na+ 140 15036Kg33.6Kg2.4Kg(2400ml)2021/3/2630（5）補(bǔ)液種類n以5%10%的葡萄糖液為宜,葡萄糖可迅速代謝為水和CO2,實(shí)際上在補(bǔ)充了水的同時(shí)又補(bǔ)充了熱量。 n當(dāng)癥狀糾正、血Na+正常后可補(bǔ)充生理鹽水并糾正其他電解質(zhì)的紊亂如補(bǔ)K+及酸堿平衡紊亂。 2021/3/2631（二）低滲性脫水（低鈉血癥）（二）低滲性

7、脫水（低鈉血癥） n缺鈉缺水。因而造Na+及其伴隨陰離子的降低而處于低滲狀態(tài)。 n當(dāng)Na+低于135mmol/L時(shí),常伴有BOP的下降（臨床又稱為低鈉低滲綜合癥）,水會(huì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,引發(fā)腦水腫,可危及生命。 2021/3/2632溶液 ）Na+Cl-K+ mmol/LCa2+Mg2+乳酸根葡萄糖(g/L)5%葡萄糖280500.9氯化鈉3101541540.6%氯化鈉2031020.45%氯化鈉15577775糖鹽水56115415450林格氏液309147156422.5乳酸林格27513010941.5283氯化鈉10255135135氯化鈉1710855855（5）補(bǔ)液種類 表3常用靜脈

8、輸液滲透壓及電解質(zhì)含量 滲透壓2021/3/2633表4 缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥的鑒別 缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥病史嘔吐、腹瀉、腸瘺等慢性心、肝、腎病史體重減輕加重組織充盈差好水腫無多有尿比重低高尿鈉減少正常BOP低不定血細(xì)胞壓積增高降低2021/3/26342.臨床表現(xiàn) n無口渴感! n1,輕度缺鈉:疲乏/頭暈/手足麻木,尿中鈉減少,鈉小于135,缺NaCl 0.5g/kgn2,除上述癥狀,尚有惡心嘔吐脈搏及血壓改變,靜脈萎縮,尿中幾乎不含鈉,小于130,0.5-0.75n3重度:神志改變,抽搐,神經(jīng)反射消失,休克,120以下,0.75-1.252021/3/26352.臨床表現(xiàn)

9、n臨床癥狀常與失鈉的速度和血Na+降低的程度有密切關(guān)系。 n嚴(yán)重的低鈉血癥患者可出現(xiàn)脫髓鞘腦病,迅速出現(xiàn)下肢輕癱或四肢癱,發(fā)育障礙及吞咽困難。2021/3/26363.實(shí)驗(yàn)室檢查 n(1)血Na+135mmol/L。 n(2)尿鈉減少或正常。 n(3)血液濃縮,RBC、WBC、HGb均可升高,血細(xì)胞壓積增高,BOP降低。 n(4)血尿素氮可增高,血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒常合并有低K+ 血癥。 2021/3/26374.處理要點(diǎn) n（1）糾正晶體滲透壓,減輕細(xì)胞水腫,腦水腫,積極治療原發(fā)病。 n （2）缺鈉性失水補(bǔ)鈉是絕對適應(yīng)癥。輕度者只給生理鹽水,中度以上者先糾正血容量,快速補(bǔ)充等張氯化鈉溶液

10、,可適當(dāng)補(bǔ)充膠體溶液（代血漿、白蛋白等） 2021/3/2638(3)根據(jù)機(jī)體缺Na+的量按下述公式計(jì)算: n例如:體重60kg的男性嘔吐伴腹瀉患者,血Na+為125mmol/L 需補(bǔ)充量(mmol/L): Na+缺少量（mmol/L）=患者體重Kg60%(142患者血Na+)女性55 =60kg60%(142125) =3617 =612(mmol/L)相當(dāng)于補(bǔ)充氯化鈉36g,約合0.9%生理鹽水4000ml。 2021/3/2639(4)嚴(yán)重性低滲失水 n（血Na+115mmol/L會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害,甚至死亡）n應(yīng)及時(shí)將血Na+提高到125mmol/L（近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此值

11、為安全水平）n但糾正的速度以每小時(shí)升高血Na+ 12mmol 為宜,24小時(shí)內(nèi)血Na+升高濃度應(yīng)不超過12mmol。 2021/3/2640 因高張鹽水可使細(xì)胞內(nèi)液大量向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,急驟增加血容量,可誘發(fā)心力衰竭,因此輸入速度不宜過多過快（3%鹽水100ml可抽出細(xì)胞內(nèi)水分約350ml）2021/3/2641（5）部分嚴(yán)重病例合并代謝性酸中毒,應(yīng)根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)給予堿性液體（5%NaHCO3）。視血K+的濃度而糾正K+的失衡。 2021/3/2642（三）等滲性失水 n兼有失水及失Na+。臨床上存在低滲失水、高滲失水的特點(diǎn)。 n好發(fā)于缺鹽性失水而糾正不及時(shí)者,除丟失等張液（胃腸液）或低張液（汗、唾

12、液）而失鹽及失水外,且不斷由腎、肺及皮膚的失水。 n因此,一般失水多于失Na+,患者不僅有細(xì)胞外液缺失而導(dǎo)致血容量下降的癥狀,多還伴有口渴、尿少等脫水的臨床表現(xiàn)。 2021/3/2643n（1）補(bǔ)液途徑:根據(jù)輕重不同可選用口服或靜脈輸入。 n（2）補(bǔ)液種類:生理鹽水、5%葡萄糖鹽水,也可使用706代血漿等。 n（3）補(bǔ)液速度:宜先快后慢,逐步調(diào)整入量速度,必要是可監(jiān)測中心靜脈壓。 2021/3/2644水中毒n是指水分?jǐn)z入量超過排出量,以致水在體內(nèi)儲(chǔ)留,引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。血漿水分相對較多而血鈉濃度降低,故又稱稀釋性低鈉血癥。n分為急性水中毒和慢性水中毒。2021/3/2645二

13、、鉀的代謝異常二、鉀的代謝異常 2021/3/2646（一）低鉀血癥 n人體鉀總量為30004000mmol。絕大部分存在于細(xì)胞內(nèi)。n正常血K+濃度3.55.5mmol/L。n當(dāng)K+3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。n 輕度/中度/重度區(qū)分2021/3/26471.診斷要點(diǎn) n(1)攝入不足 n(2)失鉀過多:胃腸道失鉀 ;尿路失鉀 ;反復(fù)大量放腹水及大面積燒傷等。n(3)分布異常:稀釋性低鉀 ;轉(zhuǎn)移性低鉀 ;代謝性酸中毒時(shí) 。有引起低鉀血癥的病因存在: 2021/3/26482臨床表現(xiàn) n(1)神經(jīng)肌肉癥狀 :肌無力（最早表現(xiàn)）/癱軟/呼吸肌麻痹n(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng):嗜睡、懶言。n(3)循環(huán)系

14、統(tǒng) :心動(dòng)過速,心律不齊。n(4)消化系統(tǒng) :腸麻痹表現(xiàn)。n(5)泌尿系統(tǒng) :反常酸性尿。取決于血鉀下降的程度及缺鉀發(fā)生的速度和期限。 2021/3/26493實(shí)驗(yàn)室檢查 n(1)血鉀40mmol/L,同時(shí)可有蛋白尿,管型尿及低比重尿。 2021/3/26503實(shí)驗(yàn)室檢查n(3)低鉀可影響胰島素釋放導(dǎo)致糖耐量實(shí)驗(yàn)減低。 n(4)心電圖表現(xiàn)。 n(5)腦電圖 可見彌漫性慢波型。 2021/3/26514.處理要點(diǎn) n輕度低鉀:血鉀在3.03.5mmol/L水平,可補(bǔ)充鉀100mmol（約氯化鉀8.0g）n中度低鉀:血鉀在2.53.0mmol/L 水平,可補(bǔ)充鉀300mmol（約氯化鉀24g）n重

15、度低鉀:血鉀5.5mmol/L,常伴有二氧化碳結(jié)合力的降低,血pH78mmol/L時(shí)QRS 逐漸增寬,R波振幅降低,S波加深,ST 段壓低,P波扁平或消失。當(dāng)血K9mmol/L時(shí)增寬的QRS波可與T波融合呈正弦波或QRST 融合波,出現(xiàn)心室顫動(dòng)或停搏。心電圖變化和血鉀增高程度的關(guān)系不是絕對的,高血鎂、低血鈣、低血鈉及酸中毒等可加重高鉀心電圖的表現(xiàn),因此要綜合分析。 2021/3/26594、處理要點(diǎn)n高鉀血癥一經(jīng)診斷,應(yīng)緊急禁鉀、降鉀、抗酸。n（1）停用一切含鉀的食物、藥物或庫血等。n（2）對抗心律失常:靜脈補(bǔ)鈣對抗鉀對心肌的毒性。如10%葡萄糖酸鈣和5%氯化鈣。2021/3/26604、處理

16、要點(diǎn)n（3）降低血鉀濃度n應(yīng)用堿性藥物,造成藥物堿血癥,促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移,對有酸中毒者尤為適用,注意復(fù)查血?dú)狻?n胰島素和葡萄糖可促進(jìn)血鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移。n（4）透析療法2021/3/2661n三、體內(nèi)鈣的異常三、體內(nèi)鈣的異常2021/3/2662n血鈣正常范圍:2.252.75mmol/ln低鈣血癥:血清鈣 45mmHg 提示肺通氣不足(CO2積畜)呼酸, PCO235mmHg提示肺通氣過度呼堿。 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?2021/3/2676n3. 氧分壓（PO2）為溶解于動(dòng)脈中的O2 所產(chǎn)生的壓力。正常值:80100mmHg。n4. 二氧化碳結(jié)合力 （CO2CP ） 三、血?dú)夥治鋈?/p>

17、、血?dú)夥治?2021/3/26775.碳酸氫鹽:反映酸堿平衡中代謝性因素。 (1) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）正常值24 mmol/L （2227 mmol/L）。SB反映了體內(nèi)HCO3儲(chǔ)留量的多少。SB減少為代謝性酸中毒,SB增加為代謝性堿中毒。(2) 實(shí)際碳酸氫鹽（AB）其結(jié)果受到呼吸因素的影響,即PCO2 增加,AB也隨著增加。如ABSB,表示CO2 儲(chǔ)留,若 ABSB,則表示CO2 排出增加。 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?2021/3/2678n(3) 堿剩余（BE）正常值為2.5 mmol/L。 是觀察代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。 BE2.5mmol/L 說明堿缺少即代酸,BE+2.5 mmol/

18、L時(shí),提示堿過多即代堿。n(4) 緩沖堿（BB）:血中起緩沖作用的全部堿量（HCO3、Hb、HPO4和血漿蛋白）,正常值為4555 mmol/L。代酸時(shí)BB減少,代堿時(shí)BB增加。 5.碳酸氫鹽:反映酸堿平衡中代謝性因素。 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?2021/3/26796. 陰離子間隙(AG): nAG=Na+(HCO3+Cl) 是計(jì)算所得并非是血?dú)夥治鰣?bào)告的直接結(jié)果。當(dāng)這些未測定陰離子在體內(nèi)產(chǎn)生過多或堆積,必定要取代HCO3,使之下降,稱之為高AG代酸。僅憑AG升高即可診斷高AG代酸。AG正常范圍是 816,AG16時(shí)代酸存在。 三、血?dú)夥治鋈⒀獨(dú)夥治?2021/3/26807. 潛在HC

19、O3:根據(jù)血?dú)夥治龅膱?bào)告結(jié)果計(jì)算所得。 在“三重酸堿失調(diào)”的病人在計(jì)算AG后再求算潛在HCO3,計(jì)算方法是: 潛在HCO3實(shí)測HCO3AG 。n注:AG（陰離子間隙增高值）實(shí)測AG12。 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?2021/3/2681酸堿平衡失調(diào)的診斷酸堿平衡失調(diào)的診斷 2021/3/2682n（1）產(chǎn)酸過多n（2）排酸困難n（3）攝入酸性物質(zhì)過多n（4）堿缺失1診斷要點(diǎn) （一）代謝性酸中毒 2021/3/2683急癥表現(xiàn)n1.疲乏 眩暈 嗜睡,感覺遲鈍n2.呼吸深快（最突出）。呼出氣帶酮味。n3.面部潮紅 心率快 血壓低 神志改變。n4.肌力減退 反射消失 心律失常 休克 急性腎功能不全2

20、021/3/26843血?dú)夥治?n（1）原發(fā)性HCO3減少稱為代酸。pH值降低、HCO3下降、PCO2代償性降低。n（2）PCO2正常或升高時(shí),HCO320mmol/L。n（3）根據(jù)AG是否增高將代酸又分為高AG型和正常AG型（高氯型）代酸。n（4）BE:代酸時(shí)BE2.5 mmol/L, pH7.35,但是有混合性酸堿平衡失調(diào)時(shí)pH變化不定。n（5）CO2CP:代酸、呼堿時(shí)CO2CP均降低。 2021/3/2685表1酸堿平衡失償?shù)拇鷥斨涤?jì)算公式 PCO2=40(24HCO3)1. 221224小時(shí)代酸PCO2=40（HCO324）0.951224小時(shí)急性H C O3 2 4 （ P C O2

21、 4 0 ）0.071.5幾分鐘呼酸 慢性HCO3=24（PCO240）0.4335天急性HCO3=24（40PCO2）0.22.5幾分鐘呼堿 慢性HCO3=24（40PCO2）0.52.5232021/3/26864治療原則 n（1）對原發(fā)病的治療糾正水電解質(zhì)紊亂非常重要。n（2）補(bǔ)堿的原則如果pH正常或基本正常時(shí),不要因存在代酸而盲目補(bǔ)充堿性液體,腎源性酸中毒,血漿HCO318mmol/L時(shí)可口服碳酸氫鈉1g,3次日。嚴(yán)重代酸（pH7.45,SB、BB增加,BE正值增大,可確立診斷。n(3)血Cl血K常常降低,血清Na正常或升高。n(4)尿多呈酸性,尿Cl20mmol/L。2021/3/2

22、6964.治療原則 n(1)堿中毒對生命危害較大n(2)對氯有反應(yīng)性堿中毒可以補(bǔ)Cl為主,每日補(bǔ)充生理鹽水10002000ml或更多,（對氯無反映性堿中毒,氯化鈉治療無效）。2021/3/2697n(3)CO2CP40mmol/L,可靜脈補(bǔ)充酸性藥物:按每公斤體重降低CO2CP 0.45mmol/L 需2%氯化胺溶液1ml計(jì)算,用5%葡萄糖稀釋成0.9%等滲液后靜點(diǎn),開始先給計(jì)算量的1/21/3,34小時(shí)滴完。不能用氯化胺者可用鹽酸精氨酸靜點(diǎn)。難治性代謝性堿中毒可用透析療法。在低血鉀時(shí),補(bǔ)充氯化鉀。 4.治療原則 2021/3/2698n(4)輕度、中度代謝性堿中毒:口服氯化胺12g,每日3次

23、。伴有血容量不足者可口服或靜脈補(bǔ)充生理鹽水。低氯、低鉀者補(bǔ)充氯化鉀溶液;有手足搐溺者可口服氯化鈣或葡萄糖酸鈣。 鹽酸精氨酸應(yīng)用4.治療原則 2021/3/2699(5)注意事項(xiàng) n(1)靜點(diǎn)氯化胺可引起失鉀、失鈉,過量可引起酸中毒,使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測,有肝病或心功能不全者不能用氯化氨,可用精氨酸代替。n(2)對含氯的藥物治療無反應(yīng)的堿中毒,應(yīng)積極治療原發(fā)病。n(3)對于血pH值升高,要除外呼吸性堿中毒。 2021/3/26100（三）呼吸酸中毒n各種原因引起肺通氣功能障礙使肺泡換氣減少,致血中CO2積蓄、升高、PCO2增加所致的酸中毒,稱為呼吸性酸中毒。 2021/3/261011.診斷要點(diǎn) n(1)病因多以呼吸中樞抑制。n(2)肺部疾患。n(3)呼吸肌麻痹。 2021/3/261022.臨床表現(xiàn) n(1)急性呼吸性酸中毒n 紫紺 氣促 躁動(dòng) 不規(guī)則或潮式呼吸n腦缺氧一系列表現(xiàn) 乳酸性酸中毒和高血鉀 室顫n(2)慢性呼吸性酸中毒 n 肺性腦病2021/3/261033.血?dú)夥治黾捌渌麢z查 n(1)原發(fā)性PCO2升高稱為呼酸。n(2)急性呼酸時(shí)腎臟未能代償。n(3)慢性呼酸時(shí)腎臟代償多在3天以上。n(4)尿pH下降。n(5)血K+升高,血Cl降低。 2021/3/261044.治療原則 n(1)治療原發(fā)病、消除病因是治療呼酸的基礎(chǔ)。n(2