多器官功能障礙綜

1、 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)對(duì)機(jī)體的打擊可以產(chǎn)生嚴(yán)重的生理損傷，導(dǎo)致多器官或系統(tǒng)發(fā)生功能障礙或衰竭，如同多米諾骨牌效應(yīng)。這種序貫漸進(jìn)的臨床過程被稱為多器官功能障礙綜合征。一旦發(fā)生，病死率高達(dá)60%以上，因之受到廣泛重視。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷 敗血癥及嚴(yán)重感染 低血容量休克 心跳、呼吸驟停后 毒物或中毒 大量輸液、輸血 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)不良。 持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染。 基礎(chǔ)臟器功能失調(diào)、糖尿病。 創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分25分、高乳酸血癥。 大量反復(fù)輸血、使用抑制胃酸藥。 嗜酒、惡性腫瘤。 年齡 55歲 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。 腸道缺血性損傷。 外科手術(shù)意外事故等。 根據(jù)發(fā)病原因不同MDOS可分為原發(fā)

2、原發(fā)性和繼發(fā)繼發(fā)性兩類：原發(fā)性指功能障礙直接由原發(fā)病對(duì)機(jī)體造 成的損害。繼發(fā)性由應(yīng)激反應(yīng)引起，且發(fā)病原因完全不同。 但無論原發(fā)性或繼發(fā)MDOS的發(fā)生發(fā)展過程卻不能截然分開。 循環(huán)不穩(wěn)定：由于多種炎性介質(zhì)對(duì)心血管 系統(tǒng)均有作用，故循環(huán)是最易受累的系統(tǒng)。 高代謝：可造成嚴(yán)重后果，全身感染和MODS通常伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。 組織細(xì)胞缺氧：臨床主要表現(xiàn)是“氧供依賴”和“乳酸性酸中毒”。 MDOS的分期的分期 器官系統(tǒng)器官系統(tǒng)1期期2期期3期期4期期一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)無明顯體征無明顯體征病情相對(duì)穩(wěn)定病情相對(duì)穩(wěn)定明顯不穩(wěn)定明顯不穩(wěn)定終末期表現(xiàn)終末期表現(xiàn)心血管心血管補(bǔ)液需求量補(bǔ)液需求量增大增大休克、心輸出量休克

3、、心輸出量減少、水腫減少、水腫心肌收縮力下降心肌收縮力下降,容量超負(fù)荷容量超負(fù)荷呼吸呼吸輕度呼吸性輕度呼吸性酸中毒酸中毒呼吸增快呼吸增快,低碳酸低碳酸血癥血癥,缺氧缺氧嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重缺氧高碳酸血癥氣高碳酸血癥氣壓傷壓傷腎腎反應(yīng)受限反應(yīng)受限尿量固定尿量固定,輕度氮輕度氮質(zhì)血癥質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥少尿少尿代謝代謝胰島素需要胰島素需要量增加量增加嚴(yán)重分解代謝嚴(yán)重分解代謝代謝性酸中毒代謝性酸中毒,高高血糖癥血糖癥嚴(yán)重酸中毒耗嚴(yán)重酸中毒耗氧量增加氧量增加肝肝實(shí)驗(yàn)室黃疸實(shí)驗(yàn)室黃疸臨床黃疸臨床黃疸肝性腦病肝性腦病血液血液血小板減少血小板減少,WBC增加或減少增加或減少凝血障礙凝血障礙幼稚細(xì)胞幼稚細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)

4、神經(jīng)系統(tǒng)精神恍惚精神恍惚變化不定變化不定有一定反應(yīng)有一定反應(yīng)昏迷昏迷循環(huán)功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè) 凝血功能監(jiān)測(cè) 肝功能監(jiān)測(cè) 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè) 一般監(jiān)測(cè)：意識(shí)、表情、皮膚色澤、體溫、尿量。心電監(jiān)護(hù)及心電圖檢查：觀察并記錄心率和心律；有無P波及P波的形態(tài)；QRS波群及T波的形態(tài)是否正常；P-R間期、R-R間期、Q-R間期是否正常。電復(fù)律前后的監(jiān)測(cè)。經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是監(jiān)護(hù)心血管功能的最主要項(xiàng)目，通常用來測(cè)量肺動(dòng)脈壓力（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）和心輸出量（CO）、心排血指數(shù)（CI）。中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)：操作應(yīng)規(guī)范，測(cè)壓通路應(yīng)盡量避免滴注升

5、壓藥或其他急救藥物，以免藥物中斷引起病情波動(dòng)。 呼吸狀態(tài)：有無自主呼吸及呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、口唇及指（趾）甲的色澤?？人苑瓷涞某潭取Ｓ^察和記錄痰液的性狀和量：粉紅泡沫痰為肺水腫；黃綠色黏痰為感染；大量稀薄血水樣痰應(yīng)考慮為呼吸窘迫綜合征 。呼吸機(jī)的模式及參數(shù)：監(jiān)測(cè)潮氣量、吸呼之比、呼吸頻率，吸氣壓力、肺順應(yīng)性和氣道壓力，吸入氧濃度、呼吸末正壓通氣（PEEP）。氧耗量、氧輸送量。血?dú)夥治鲋笜?biāo)：可進(jìn)一步了解呼吸功能、血液氧合情況以及體內(nèi)酸堿平衡情況，血?dú)夥治霭▌?dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧含量、動(dòng)脈血氧飽和度、pH值、剩余堿、緩沖堿、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽、實(shí)際碳酸氫鹽、二氧化碳結(jié)合力。 主

6、要監(jiān)測(cè)瞳孔大小、形態(tài)、是否對(duì)稱，對(duì)光反射，角膜反射，眼球是否固定，神志清醒程度如意識(shí)模糊、嗜睡、朦朧及昏迷深度，肌力的分級(jí)及有無病理反射。尿液監(jiān)測(cè)：包括尿量、尿比重、尿鈉,尿滲透壓、尿蛋白等。尿生化檢查：尿素氮、肌酐等。病人的出血傾向如傷口出血、引流管引流出新鮮血液、氣管插管和氣管套管內(nèi)見新鮮血液，皮膚可見瘀斑。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、凝血酶原、3P試驗(yàn)等的動(dòng)態(tài)改變，有利于早期處理DIC。 應(yīng)激性潰瘍時(shí)出現(xiàn)嘔血、便血或胃管引流出血性液體，監(jiān)測(cè)總膽紅素、各種酶、血漿白蛋白、血氨等項(xiàng)目。電解質(zhì)：包括鉀、鈉、鈣鎂等。血漿晶體滲透壓、膠體滲透壓、血糖等。胃黏膜PH值：是預(yù)測(cè)死亡最敏感的單一指

7、標(biāo)，可早期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 也可將所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目分成三大類：生理性監(jiān)測(cè)指標(biāo)如體溫、心率、呼吸節(jié)律、心電活動(dòng)、中心靜脈壓、動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量及尿量。生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)如血?dú)夥治?、肌酐、尿素氮、膽紅素、各種酶，以及血常規(guī)和出、凝血項(xiàng)目。感染性監(jiān)測(cè)指標(biāo)如對(duì)氣管插管、各類引流物、傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)以及對(duì)環(huán)境、器械的細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測(cè)。護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷/護(hù)理問題 護(hù)理措施 病人意識(shí)狀態(tài)、瞳孔直徑、對(duì)光反射、肢體自主活動(dòng)狀況及感知覺等以了解病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。病人的體溫、血壓、脈搏、心電圖、周圍循環(huán)情況，如口唇、皮膚色澤和皮溫以了解病人的基本生命體征。病人的手術(shù)傷口或外傷創(chuàng)面的出血情況和皮膚的完

8、整性。病人的呼吸狀態(tài)、頻率、吸入氧條件，血?dú)夥治鼋Y(jié)果等，如為呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)了解呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)。病人血糖、水、電解質(zhì)及近期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。病人的輸液種類、滴入速度、進(jìn)液量、藥物治療時(shí)間和現(xiàn)有靜脈通路的固定及通暢情況。病人各引流管的通暢程度、色、質(zhì)、量。包括留置導(dǎo)尿者的每小時(shí)尿量，胃腸減壓、胸腹腔引流及傷口引流，并注意單位時(shí)間內(nèi)有無明顯變化。病人藥物使用情況及有無副反應(yīng)和過敏。病人各種不適如疼痛、嘔吐、腹脹。病人各種生理排泄的情況如二便失禁否，以及處理方式。病人的交流方式如手勢(shì)、書寫能力及使用何種方言。病人的心理反應(yīng)如由疾病引發(fā)的恐懼、抑郁；由治療所致的譫妄或抑制；由意外創(chuàng)傷所致的“情緒休克”和

9、“崩潰”；由監(jiān)護(hù)室等特定環(huán)境所致的焦慮、孤獨(dú)、睡眠剝奪、“去人格化”等。組織灌注改變 體液量失衡的危險(xiǎn) 低效性呼吸形態(tài)和氣體交換受損 清理呼吸道無效 皮膚完整性改變 語言溝通障礙 睡眠剝奪 環(huán)境改變應(yīng)激綜合征 藥物治療與護(hù)理預(yù)防院內(nèi)感染 全身支持與護(hù)理心理和社會(huì)支持姑息護(hù)理藥液必須新鮮配置，特別是抗生素類和營(yíng)養(yǎng)液。給藥速度宜均衡勻速，提倡使用輸液泵，一般營(yíng)養(yǎng)支持液按24h平均分配，以防過快滴入產(chǎn)生 高血糖等急性代謝性并發(fā)癥。特殊藥物應(yīng)根據(jù)規(guī)定達(dá)到相應(yīng)時(shí)間要求，如甘露醇必須于2030分鐘內(nèi)滴完，靜推地西泮10mg時(shí)給藥時(shí)間必須超過5分鐘，鹽酸環(huán)丙沙星，去甲萬古霉素等藥物每100ml的給藥時(shí)間必須

10、超過1小時(shí)。使用較大劑量肝素時(shí)必須備好其對(duì)抗藥魚使用較大劑量肝素時(shí)必須備好其對(duì)抗藥魚精蛋白精蛋白 觀察藥物治療的作用和不良反應(yīng)，如使用西地蘭等強(qiáng)心藥必須同時(shí)全程監(jiān)測(cè)心率和心律；使用茶堿類藥、擬腎上腺素藥和其他血管活性藥物必須注意對(duì)血壓的影響和對(duì)局部血管的反應(yīng)，一般從低濃度、慢滴速開始；如有縮血管藥物的外滲，可使用普魯卡因局封或擴(kuò)血管藥物甲磺酸酚妥拉明局部注射；使用利尿藥時(shí)要注意對(duì)電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)；使用嗎啡，力月西，芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)注意對(duì)呼吸和意識(shí)的抑制。維持靜脈給藥的通路，營(yíng)養(yǎng)支持液、血制品等盡量與其他治療用藥分路輸入，以免引起凝集反應(yīng)后堵塞靜脈通路；定時(shí)用低濃度肝素生理鹽水沖洗靜脈通路；靜

11、脈導(dǎo)管護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)。預(yù)防呼吸道感染，保持口、咽部衛(wèi)生嚴(yán)格實(shí)行呼吸器械的消毒滅菌，由于呼吸機(jī)須維持一定溫度和濕度，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖，因此呼吸機(jī)管道、濕化霧化裝置吸痰器材必須按常規(guī)嚴(yán)密處理。必要時(shí)做血、尿、痰的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。手術(shù)前徹底治療病人機(jī)體內(nèi)的隱性感染，術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷，污染傷口的清創(chuàng)要徹底；處理傷口所使用的任何外科器材和外科敷料都必須達(dá)到滅菌；接觸傷口必須遵循換藥操作常規(guī)；傷口出現(xiàn)非正常情況時(shí)應(yīng)留取標(biāo)本送檢。泌尿道感染多見于留置導(dǎo)尿管的使用。預(yù)防感染的措施是在無菌操作下采用密閉式導(dǎo)尿，動(dòng)作輕柔；引流袋置于膀胱水平以下，保持重力引流；連接處每天消毒，每周更換引流袋，

12、及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量及病情變化，遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗。重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境要求有空氣凈化及空氣消毒的設(shè)施，我科采用潔凈屏，并每天定時(shí)開窗通風(fēng)。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守的手衛(wèi)生制度，可用七步洗手法或手消毒液洗手。特別是在無菌操作前，處理兩個(gè)病人之間或兩個(gè)病床之間，處理病人任何分泌物之后，進(jìn)入或離開病人房間或床位時(shí)都必須徹底洗手，必要時(shí)可使用一次性乳膠手套進(jìn)行任何接觸病人的操作。 個(gè)人衛(wèi)生 褥瘡護(hù)理 保證休息和睡眠 導(dǎo)管護(hù)理 體溫調(diào)節(jié) 營(yíng)養(yǎng)支持 呼吸治療護(hù)理 MODS病人尤其要保持口腔黏膜與牙齒的清潔。根據(jù)口腔pH值高低選擇相應(yīng)含漱液，增加口腔護(hù)理的次數(shù)，以減少細(xì)菌的易位和定植，并能阻斷腸道細(xì)菌胃口肺內(nèi)源性感染

13、途徑。頭發(fā)、五官、全身皮膚、會(huì)陰部的清潔護(hù)理也不能忽視。 MODS病人往往因?yàn)楦呦摹⒅車h(huán)不良、床上翻身活動(dòng)受限、感知覺改變、大小便失禁等綜合因素極易發(fā)生褥瘡。氣墊床、每?jī)尚r(shí)翻身、叩背一次，做好大小便管理、降低臥位坡度以減低剪切力，并輔以營(yíng)養(yǎng)支持等措施有助于預(yù)防和治療褥瘡。 MODS病人多在ICU中監(jiān)護(hù)較長(zhǎng)時(shí)間。且ICU晝夜燈火通明、病人集中一室、儀器報(bào)警頻繁等環(huán)境原因常使病人長(zhǎng)時(shí)間不能睡眠。由疾病本身所致的不適和諸多監(jiān)護(hù)治療所致的不適也嚴(yán)重影響病人的睡眠質(zhì)量。需根據(jù)病情給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、并盡量創(chuàng)造一個(gè)較好的環(huán)境有利于病人的休息。 MODS病人由于臟器功能監(jiān)測(cè)、各種體液的引流和多種治療

14、的同時(shí)進(jìn)行常常置有十多根導(dǎo)管。給病人帶來諸多不適的同時(shí)也帶來了很多護(hù)理方面的問題，其中最突出的是導(dǎo)管脫落。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管意外脫落。對(duì)那些煩躁、意識(shí)模糊以及有自傷傾向的病人須配好約束具如約束帶、約束手套等。 MODS病人多有感染所致的高熱或組織灌注不良所致的體溫不升，因此應(yīng)密切觀察體溫變化，保持室內(nèi)溫度的恒定，必要時(shí)應(yīng)視病情使用降溫措施如冰袋、冰帽，冰毯或加溫措施如升溫毯。 盡可能地從胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，之后逐步轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或聯(lián)合應(yīng)用。須做好相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。 氣管插管或氣管導(dǎo)管的固定要合適，寸帶固定一般以容納一指為度，過松容易脫出，過緊易損傷病人皮膚，須用

15、柔軟紗布做墊襯，每日換藥1次，浸濕后及時(shí)更換；呼吸機(jī)手臂應(yīng)調(diào)節(jié)好高度，以免與氣管導(dǎo)管相連后壓迫皮膚而造成壞死。 吸痰前后應(yīng)提高吸入氧濃度以免發(fā)生低氧血癥；每次吸痰時(shí)間控制在15秒內(nèi)，負(fù)壓控制在-67kPa（-50mmHg）；吸痰時(shí)應(yīng)先吸氣管內(nèi)痰后吸口腔和鼻腔分泌物；吸痰前后注入適量濕化液，并鼓勵(lì)病人咳嗽；若要放導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體，應(yīng)先行氣管內(nèi)吸引，再行口咽部吸引，放掉氣囊后重新更換吸痰管再次吸引氣管內(nèi)分泌物。 密切觀察呼吸變化，確保人工氣道位置良好、有效，防止其扭曲、受壓，密切觀察呼吸機(jī)各種參數(shù)如高壓報(bào)警：提示痰液滯留、人工氣道阻塞或打折，應(yīng)立即吸痰等處理；如低壓報(bào)警：提示導(dǎo)管漏氣、管道連接不嚴(yán)或

16、脫開，應(yīng)重新置管并連接。 注意吸入氣體的溫化和濕化，并保持其溫度接近正常體溫，定期給濕化器內(nèi)加蒸餾水，禁用生理鹽水。根據(jù)病人的情況選擇合適的供氧模式及參數(shù)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和記錄。 心理護(hù)理 建立良好的人際溝通 尊重病人的人格、保護(hù)病人的隱私 為病人尋求社會(huì)的支持 心理護(hù)理應(yīng)與一般護(hù)理融會(huì)貫通，觀察病人生命體征的同時(shí)也觀察病人的情緒；進(jìn)行技術(shù)操作的同時(shí)也反饋病人的感受；提供生活護(hù)理的同時(shí)也予以信息咨詢。 患者常因使用機(jī)械呼吸而難以交流。護(hù)士應(yīng)用主動(dòng)的、方便病人的、容易理解的、創(chuàng)新的方法使交流順利進(jìn)行，如用書寫語言、手勢(shì)、口型、圖片或符號(hào)等不同方式盡量了解病人的需求；也可采取觸摸式溝通，如握手、幫助病

17、人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體，輕撫病人受壓部位等。 當(dāng)病人可能被觸及或被暴露其隱秘部位時(shí)，應(yīng)盡量遮蓋，拉上隔離簾，同時(shí)也不應(yīng)忽視病人的知情同意權(quán)，每項(xiàng)護(hù)理均應(yīng)明示病人，取得病人的同意或理解。即使意識(shí)模糊病人也不應(yīng)省略護(hù)士與病人的溝通。 安排家屬探視，將病人的愿望、請(qǐng)求連同病人的意識(shí)、情緒、睡眠、活動(dòng)度、喂食、大小便情況等告知家屬；同時(shí)也將家屬、朋友、同事的問候、關(guān)心甚至是物品轉(zhuǎn)給病人，讓病人感受到家庭、社會(huì)的支持，共同幫助病人度過生理和心理的危機(jī)期。 姑息護(hù)理姑息護(hù)理：是對(duì)那些患無法治愈的疾病病人提供積極的、功能整體性的護(hù)理服務(wù)。 目的目的：通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會(huì)和精神方面一系列問題達(dá)到姑息護(hù)理的目標(biāo)。即最大可能地提高病人及家屬的生活質(zhì)量。 姑息護(hù)理不是消極的等待死亡，而是要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理學(xué)，減輕或消除患者的不適癥狀，延緩病情發(fā)展進(jìn)程，改善生活質(zhì)量，必須高質(zhì)有效做好臨床護(hù)理。 姑息護(hù)理視患者為有需要、有尊嚴(yán)、有思想和愿望的完整個(gè)體。 改變常規(guī)的探視制度，歡迎鼓勵(lì)家屬探望，盡量滿足病人的需求，保持心理狀態(tài)平衡。 護(hù)理人員應(yīng)正確加以引導(dǎo)，適當(dāng)?shù)慕忉專鹬仄渥灾鳈?quán)和選擇權(quán)。 姑息護(hù)理服務(wù)的哲