外科手術(shù)與心臟(PPT-34)課件

1、外科手術(shù)與心臟外科手術(shù)與心臟濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)科 張愛元外科手術(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響1、焦慮與緊張：產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮的癥狀，引起心率加快，血壓升高。2、手術(shù)麻醉產(chǎn)生的血壓、心率、呼吸變化。3、血容量的變化引起血壓、電解質(zhì)的異常4、原發(fā)心臟病的病情變化5、術(shù)后的體溫變化引起心率的加快。6、術(shù)后的疼痛、疲勞、情緒變化。7、術(shù)后肺栓塞。術(shù)前的評(píng)價(jià)及準(zhǔn)備下列因子與增加心臟的發(fā)病率、死亡率有關(guān)：1、第三心音或頸靜脈怒張2、6月內(nèi)患心肌梗塞3、術(shù)前心電圖有心律失常4、年齡超過70歲5、主動(dòng)脈瓣狹窄6、急癥手術(shù)7、一般狀況欠佳。2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南預(yù)測(cè)因子主要預(yù)測(cè)因子1、急性

2、冠脈綜合征小于7天或者小于30天的心肌梗塞，并有重要缺血證據(jù)不穩(wěn)定心絞痛或嚴(yán)重心絞痛失代償心力衰竭 2、嚴(yán)重的心律失常：高度房室傳導(dǎo)阻滯、有器質(zhì)性心臟病的癥狀性心律失常、心室率未控制的室上性心律失常。3、嚴(yán)重的瓣膜病2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南中等預(yù)測(cè)因素1、輕度心絞痛2、陳舊性心肌梗塞3、代償性或既往有心衰4、糖尿病5、腎功能不全2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南次要預(yù)測(cè)因子1、高齡2、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、運(yùn)動(dòng)耐力降低5、腦卒中病史6、未控制的高血壓。術(shù)前的評(píng)價(jià)及準(zhǔn)備非心臟病人的準(zhǔn)備。1

3、、術(shù)前詳細(xì)詢問病史非常必要。2、應(yīng)常規(guī)檢查心電圖、胸片、電解質(zhì)。3、與病人及家屬溝通，消除緊張情緒。4、年齡超過70歲，一般狀況欠佳，急癥手術(shù)危險(xiǎn)性大。術(shù)前的評(píng)價(jià)及準(zhǔn)備冠心病病人的術(shù)前準(zhǔn)備1、癥狀不明顯的冠心病一般可以耐受大的手術(shù)。2、對(duì)近期患心肌梗塞的病人最好在6月后進(jìn)行手術(shù)。近期不再以此為禁忌。3、術(shù)前有心絞痛發(fā)作最好在控制癥狀或行冠脈造影評(píng)價(jià)后進(jìn)行。4、對(duì)術(shù)前用-受體阻制劑的病人切勿突然停藥。5、術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心臟超聲，必要時(shí)HOLTER或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段下移2mm是手術(shù)禁忌。術(shù)前的評(píng)價(jià)及準(zhǔn)備高血壓病人1、血壓最好控制在140/90mmHg以下。2、用-受體阻制劑的病人切勿突然停

4、藥。3、對(duì)老年人血壓可以適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前的評(píng)價(jià)及準(zhǔn)備心衰病人最好將心功能糾正到I-II級(jí)。I級(jí)：非心臟手術(shù)死亡率4%II級(jí)：非心臟手術(shù)死亡率11%III級(jí)：非心臟手術(shù)死亡率25%IV級(jí)：非心臟手術(shù)死亡率67%術(shù)前注意低血容量和電解質(zhì)紊亂、常規(guī)進(jìn)行心臟超聲，EF 5%急診大手術(shù)，特別高齡患者。主動(dòng)脈大血管手術(shù)外周血管手術(shù)預(yù)期手術(shù)時(shí)間長、失血、失液多的手術(shù)中危：心臟危險(xiǎn)性5%頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)胸腹腔手術(shù)外科矯形手術(shù)耳鼻喉手術(shù)前列腺手術(shù)低危：心臟危險(xiǎn)性1%內(nèi)鏡操作乳腺白內(nèi)障淺表心律失常的處理1、竇性心動(dòng)過速：口服-受體阻制劑，如倍他樂克（或者阿替洛爾）25-50mg，必要時(shí)靜脈應(yīng)用艾斯洛爾稀釋后靜推3

5、0-50mg，必要時(shí)重復(fù)（1mg/kg 30秒內(nèi)靜注,繼續(xù)予0.15mg/kg/min靜點(diǎn)，最大維持量為0.3mg/kg/min。）2、室性早搏:頻發(fā)的室性早搏可以靜脈推注利多卡因50-100mg，必要時(shí)以每分鐘1-4mg的滴速靜脈維持。對(duì)于有心功能不全的病人，應(yīng)選用氨碘酮，劑量：NS10ml稀釋氨碘酮150mg靜推，必要時(shí)維持，劑量同利多卡因。 3、房性早搏：一般不用特殊處理。心律失常的處理心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)心室率，可以應(yīng)用西地蘭，倍他受體阻制劑。室性心動(dòng)過速：有血液動(dòng)力學(xué)變化的立即同步電復(fù)律，不緊急或沒有除顫儀，立即應(yīng)用利多卡因或氨碘酮。心臟驟停立即進(jìn)行胸外心臟按

6、壓，人工呼吸，組織搶救。切記一定不要先叫大夫或聯(lián)系專切記一定不要先叫大夫或聯(lián)系專科醫(yī)生科醫(yī)生注意去枕平臥，最重要的是心臟按壓。按壓：人工呼吸=30；2注意動(dòng)作心功能不全立即應(yīng)用速尿。改變以前的觀念，心衰一定應(yīng)用西地蘭，記住利尿劑是緩解心衰最快的藥物。建議藥物選擇順序：速尿-西地蘭-激素-硝酸甘油-氨茶堿-嗎啡高血壓不能進(jìn)食患者，可以含化藥物，也可以肛注對(duì)于血壓顯著增高，盡量選用作用緩和的藥物，特別是老年人避免應(yīng)用心痛定含化。藥物可以選用倍他樂克、伲福達(dá)、依那普利等。緊急情況可以靜脈應(yīng)用硝普鈉。 注意避光，250ml液體加25mg靜脈滴注，從小劑量開始，密切觀察血壓。肺栓塞對(duì)于術(shù)前沒有心臟病，術(shù)

7、后出現(xiàn)的突然胸悶憋氣、胸痛、頭暈、血壓降低，首先要想到肺栓塞。不要簡(jiǎn)單認(rèn)為是心衰。最好的預(yù)防方法是早期下床，避免長期臥床。對(duì)于高危病人應(yīng)該術(shù)前應(yīng)用肝素，方法同房顫病人。術(shù)后低血壓原因：心功能減退、血容量不足、酸堿平衡失調(diào)或電解質(zhì)異常、DIC。找到病因，對(duì)因處理。術(shù)后液體對(duì)于有器質(zhì)性心臟病患者，最好在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。注意液體入量。非心臟手術(shù)的心血管評(píng)估流程第一步：緊急手術(shù)，來不及進(jìn)行評(píng)估或治療，應(yīng)在術(shù)后進(jìn)行。第二步：半年至5年內(nèi)進(jìn)行過血運(yùn)重建（支架或搭橋），如臨床狀況穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)的征兆及癥狀、圍手術(shù)發(fā)生心源性死亡的可能性極低，可以不經(jīng)評(píng)估直接手術(shù)。第三步：若2年內(nèi)進(jìn)行過嚴(yán)格系統(tǒng)的冠脈評(píng)估、心

8、血管危險(xiǎn)低者可不必重復(fù)進(jìn)行第四步：存在心血管危險(xiǎn)的主要預(yù)測(cè)因素者，應(yīng)推遲手術(shù)，先進(jìn)行治療或檢查再手術(shù)非心臟手術(shù)的心血管評(píng)估流程第五步：存在心血管危險(xiǎn)的中等預(yù)測(cè)因素者，應(yīng)根據(jù)是否存在心絞痛、心肌梗塞病史、心衰、肌苷高于2mg、糖尿病來評(píng)估冠脈事件的臨床危險(xiǎn)，同時(shí)結(jié)合患者的運(yùn)動(dòng)耐量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)一步通過檢查決定是否手術(shù)。第六步：存在心血管危險(xiǎn)的中等預(yù)測(cè)因素者，有中等運(yùn)動(dòng)耐量者，進(jìn)行中危手術(shù)時(shí)，較少發(fā)生圍手術(shù)心血管事件。對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量差或中等的患者進(jìn)行高危手術(shù)，須先進(jìn)行評(píng)估。非心臟手術(shù)的心血管評(píng)估流程第七步：臨床存在或缺乏次要預(yù)測(cè)因素而具有中等或良好運(yùn)動(dòng)耐量者，常可安全進(jìn)行手術(shù)。運(yùn)動(dòng)耐量差、須行高危手術(shù)的患者，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體評(píng)估。應(yīng)根據(jù)手術(shù)的迫切程度和長期的心血管風(fēng)險(xiǎn)決定整體目標(biāo)第八步：對(duì)高