常見繼發(fā)性高血壓的診斷思路ppt課件

1、內(nèi)分泌科 王琨概述概述 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又稱又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓癥狀性高血壓或明確原因的高血壓 繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但，但隨著對高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技隨著對高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升 繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。亦隨之恢復(fù)正常。繼發(fā)性高血壓的特征繼

2、發(fā)性高血壓的特征病因腎性高血壓腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎血管病變腎腫瘤腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征庫欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變：心血管病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：其他：睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征藥物藥物顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病妊高征妊高征幾種常見繼發(fā)性高血壓幾種常見繼發(fā)性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤 腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性高血壓 睡眠呼

3、吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過多癥過多癥 病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮組織迷走的分泌醛固酮組織原醛流行病學(xué)原醛流行病學(xué)患病情況患病情況既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于1

4、%1%目前證據(jù)顯示：目前證據(jù)顯示：1 1、高血壓病人中原醛癥約占、高血壓病人中原醛癥約占10%10%（歐美）（歐美） 最近的大型臨床研究結(jié)果為最近的大型臨床研究結(jié)果為4.5%4.5%2 2、亞洲人群方面，該數(shù)字約為、亞洲人群方面，該數(shù)字約為5%5%（新加坡）（新加坡）原醛流行病學(xué)原醛流行病學(xué)低血鉀的發(fā)生率低血鉀的發(fā)生率既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：新證據(jù)顯示：1 1、僅在、僅在9%-37%9%-37%原醛病人中存在低血鉀原醛病人中存在低血鉀2 2、血鉀、血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L，在醛固酮瘤（，在醛固酮瘤（APAAPA）中）中占占

5、50%50%，在特醛癥（，在特醛癥（IHAIHA）中占）中占17%17%原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、高血壓（最常出現(xiàn)）、高血壓（最常出現(xiàn)） 2 2、神經(jīng)肌肉功能障礙：、神經(jīng)肌肉功能障礙： 陣發(fā)性肌無力和周期性癱瘓（勞累或排鉀利尿劑）陣發(fā)性肌無力和周期性癱瘓（勞累或排鉀利尿劑） 陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣（低鉀嚴(yán)重時(shí)可不明顯）陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣（低鉀嚴(yán)重時(shí)可不明顯） 3 3、腎臟表現(xiàn)、腎臟表現(xiàn) 失鉀性腎病（夜尿多、口渴、多飲）及腎盂腎炎失鉀性腎病（夜尿多、口渴、多飲）及腎盂腎炎 4 4、心臟表現(xiàn)、心臟表現(xiàn) 心電圖（低鉀表現(xiàn)）心電圖（低鉀表現(xiàn)） 心律失常（陣

6、發(fā)性室上性心動(dòng)過速，室顫）心律失常（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，室顫）篩查人群篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓病人，符合以下任一條件： 高血壓高血壓2 2級(jí)以上（級(jí)以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100） 難治性高血壓，服用難治性高血壓，服用3 3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平在目標(biāo)水平 自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀 腎上腺偶發(fā)瘤腎上腺偶發(fā)瘤1.1.家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（4040歲）；一級(jí)親屬歲）；一級(jí)親屬患有原醛癥患有原醛癥-11實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿

7、生化檢查（1）低血鉀：2-3mmol/L（2）高血鈉：正常高限或略高于正常（3）堿血癥：pH或二氧化碳結(jié)合力略高于正常（4）尿鉀高： 血血K3.5 mmol/L, 24h K 25 mmol;K 25 mmol; 血血K3.0 mmol/L, 24h K 20 mmol;K 20 mmol; 當(dāng)血當(dāng)血K 2.0K1cm1cm者，檢出陽性率較高者，檢出陽性率較高u腎上腺腎上腺CTCT：90% 90% 腫瘤可定位腫瘤可定位u MRIMRI：可檢出：可檢出 1 12cm2cm腎上腺腫瘤腎上腺腫瘤, ,可顯示腫瘤與周圍組織的可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了關(guān)系

8、，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況u 131131I-MIBGI-MIBG造影：造影：131131I I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤u PET-CTPET-CT腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因 急性和慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良 腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤 結(jié)締組織疾病所致腎臟病變 糖尿病腎病 腎淀粉樣變 放射性腎炎 創(chuàng)傷性腎損害 泌尿道阻塞所致腎臟病變腎血管性高血壓腎血

9、管性高血壓 各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙 動(dòng)脈粥樣硬化 大動(dòng)脈炎 纖維肌性發(fā)育不良睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征 該綜合征較常見, 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經(jīng)興奮, RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高 OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn) 確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測小結(jié)小結(jié) 繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題 我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇地對患者進(jìn)行篩查地對患者進(jìn)行篩查 要熟