肉毒素的臨床應(yīng)用

1、肉毒毒素神經(jīng)阻滯術(shù)在腦癱中的應(yīng)用千里之外臨床應(yīng)用目前A型肉毒毒素已被廣泛用于以肌肉過度活動或不適當(dāng)收縮為特征的許多疾病的治療，這些疾病包括：局部肌張力障礙，痙攣狀態(tài)，括約肌不適當(dāng)?shù)氖湛s如賁門失遲緩綜合癥、肛門痙攣和陰道痙攣等，眼球運(yùn)動疾病如眼球震顫，其他運(yùn)動功能亢進(jìn)性疾病如抽搐和震顫等，自主神經(jīng)功能紊亂疾病如多汗癥，面部皺紋（眉間紋、魚尾紋、額頭紋）等近年，A型肉毒毒素還用于疼痛緩解，包括肌筋膜痛綜合征、緊張性頭痛和偏頭痛等病人及治療時機(jī)選擇任何原因引起的上述肌痙攣狀態(tài)，任何年齡均可進(jìn)行該治療，肢體的功能狀態(tài)要求以不固定為好。其療效與諸多因素有關(guān)，對于腦性癱瘓來講，早期治療是指14歲；而對腦外

2、傷早期治療是指傷后痙攣早期癥狀出現(xiàn)時。其他治療的配合也非常重要，患兒智力及參與治療的態(tài)度也是影響療效的重要因素。注射前病情評估1.尖足：小腿三頭肌痙攣引起的。2.足內(nèi)翻：脛骨后肌脛骨后肌痙攣引起的，3. 屈膝：腘繩肌痙攣造成的。4.屈髖：髂腰肌、股直肌肌痙攣造成的 5.雙下肢內(nèi)收：內(nèi)收肌痙攣引起的。包括長收肌、包括長收肌、恥骨肌、大收肌、股薄肌、短收肌恥骨肌、大收肌、股薄肌、短收肌6.肘關(guān)節(jié)屈曲：是由于肱橈肌、肱二頭肌、肱肌痙攣引起。7.前臂旋前：旋前圓肌和旋前方肌痙攣引起的。 肉毒毒素肉毒桿菌產(chǎn)生的外毒素，是已知最毒的微生物毒素之一。A,B,C,D,E,F,G 7種血清型，其中A型最穩(wěn)定，研

3、究應(yīng)用最多，最早應(yīng)用于臨床治療斜視（1977，美國，Alan Scott)。它在人體的致死劑量是25005000個單位, 2千克足以殺死所有地球人,臨床治療中僅用納克（ng)級毒素。肉毒素的結(jié)構(gòu)二硫鍵聯(lián)結(jié)的 L（輕）雙多肽鏈結(jié)構(gòu) 二硫鍵 H（重）鏈 L鏈?zhǔn)嵌舅氐幕钚猿煞咒\肽鏈內(nèi)切酶； H鏈有高度特異性結(jié)合位點并具內(nèi)吞作用肉毒毒素肉毒毒素對對神神經(jīng)經(jīng)肌肉接肌肉接頭頭的基本作的基本作用用肉毒毒素的作用部位為運(yùn)動終板，神經(jīng)肌肉接頭，抑制突觸前神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，從而引起肌肉松弛性麻痹，這是其治療各種局限性肌肉痙攣的基礎(chǔ)。肉毒毒素肉毒毒素對對神神經(jīng)經(jīng)肌肉接肌肉接頭頭的基本作的基本作用用肉毒素的作用

4、于神經(jīng)肌肉接頭，抑制突觸前神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，經(jīng)歷4步：1.快速、特異、不可逆地與突觸前神經(jīng)表面受體結(jié)合；2.毒素被攝入細(xì)胞的囊泡；3.毒素通過囊泡膜釋放入胞漿中的毒素移位；4.毒素激活蛋白分解過程，使乙酰膽堿釋放受阻。BTX-A注射治療適應(yīng)證痙攣；主動肌與拮抗肌力量失衡所致的運(yùn)動功能障礙；主動肌相當(dāng)有力且可識別的痙攣；僅部分肌肉受累的局限性肌張力障礙。治療目的是使痙攣肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活動，或是關(guān)節(jié)活動范圍適當(dāng)增加后拮抗肌有恢復(fù)收縮的力量。早期治療是關(guān)鍵，異常姿勢及運(yùn)動模式尚未固定化，一旦形成固定性關(guān)節(jié)畸形等則很難矯正。WWW.PPTCHINA.COM 緩解痙攣配合支具的應(yīng)用改善

5、功能：步態(tài)、抓握等避免或減輕二次損害：骨關(guān)節(jié)畸形緩解疼痛易化護(hù)理推遲手術(shù)、減少手術(shù)次數(shù)甚至替代手術(shù)。年齡:2-6歲肉毒毒素治療目的禁忌癥凡發(fā)熱、急性傳染病者緩用；肌張力低下的腦性癱瘓；腦性癱瘓患兒的固定畸形（為手術(shù)矯正的適應(yīng)癥）；神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙疾病，如格林巴利綜合征、重癥肌無力等，對心肌疾病、心力衰竭、肝功能障礙、重癥肺炎、活動性肺結(jié)核、出凝血障礙等血液病慎用氨基糖甙類抗生素（如新霉素、卡那霉素、慶大霉素）青霉胺等，不僅能夠直接干擾乙酰膽堿的釋放，而且還可通過突觸后阻滯而抑制神經(jīng)肌肉傳遞，會加強(qiáng)BTX-A的作用，避免同時使用；先天性骨發(fā)育畸形。 肉毒毒素制品BOTOX，美國，1989 衡

6、力（BTXA）中國1993 Dysport，英國1991 （保妥適）安全性 治療量為ng（納克）級，而致死量為ug級（2500u-5000u)，具有很好的耐受性和安全性。 副作用輕微，包括皮疹、無力、局部血腫等，且發(fā)生率低，為5.8%左右。 應(yīng)有預(yù)防措施及應(yīng)急處置預(yù)案影響毒素活性的因素 溫度：40以上，尤其是堿性環(huán)境，會發(fā)生熱變性 氣-液界面形成的氣泡可以改變?nèi)S結(jié)構(gòu)，降低毒性 氮氣、二氧化碳環(huán)境下，毒性降低 濃度過低會降低毒性，但酸性蛋白緩沖液能防止這一效應(yīng)劑量（兒童） 全身總量：在兒科應(yīng)用中至今尚無統(tǒng)一的劑量標(biāo)準(zhǔn),總劑量一般為6U/kg，一次治療最大總劑量是12U/kg，35kg以上的患兒

7、不能按此原則。 每塊肌肉：100u 每點：50u （如果過多，可能會滲入血管） 小肌肉：1-3u/kg 大肌肉：3-6u/kg 手?。?-10u/塊藥液準(zhǔn)備注意事項 濃度為將100U溶于4ml生理鹽水內(nèi)，即配即用 不要起泡沫 輕輕搖動藥瓶,不能劇烈震蕩 1ml注射器抽吸,細(xì)針頭 冷凍后最好放至室溫后再化藥定位方法：一.觸摸法 最常用，方便，可行定位方法（觸摸法）定位方法:二.肌電法 特殊探針，配合，痛苦大定位方法：三.超聲法 適用于小塊、深層肌肉注射時注意事項 嚴(yán)格無菌操作，消毒時等待酒精揮發(fā)后再注射 一個注射部位一個注射器 每點的藥液最大容積為0.5ml 每塊靶肌的注射點數(shù)為1-4個 進(jìn)針?biāo)?/p>

8、度不宜過快，以免損傷神經(jīng)血管 注藥前藥回抽，確定未注射進(jìn)大血管 如需重復(fù)注射，間隔3個月以上臨床療效 有效率：85.7 -91.2% . 起效時間：1-3天 療效峰期：2-3周 持續(xù)時間：3-6月BTX-A注射只是多學(xué)科綜合痙攣處理的組成部分之一，必須配合訓(xùn)練、以增強(qiáng)療效。常見痙攣肌的特殊檢查方法髂腰?。和旭R斯試驗(Thomas test) 仰臥位，雙側(cè)髖、膝伸展。 使一側(cè)髖膝最大屈曲， 若對側(cè)亦出現(xiàn)屈髖，則（+）， 提示髂腰肌縮短或痙攣。 常見痙攣肌的特殊檢查方法股直?。禾维F(xiàn)象（Ely test)AVI 俯臥位，髖膝伸展 使膝屈曲， 若髖屈曲、臀部抬起，則（+）， 提示股直肌痙攣或縮短內(nèi)側(cè)腘繩肌痙攣起坐試驗出發(fā)姿勢 正常 髖內(nèi)旋屈膝圓背內(nèi)側(cè)腘繩肌痙攣 腓腸肌和比目魚肌痙攣的區(qū)別腓腸肌和比目魚肌痙攣的區(qū)別：Silfverskiold test 西爾弗舍爾德試驗 仰臥位 屈膝時測得足背屈角A 伸膝時測得