正常鉀代謝及鉀代謝

1、123鉀的生理功能1.1.維持細(xì)胞新陳代謝維持細(xì)胞新陳代謝 ： 糖原、蛋白質(zhì)的合成糖原、蛋白質(zhì)的合成2.2.保持細(xì)胞靜息膜電位保持細(xì)胞靜息膜電位（參與動(dòng)作電位的形成）（參與動(dòng)作電位的形成）3.3.調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡4正常的鉀代謝平衡體內(nèi)分布體內(nèi)分布n細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液：90%90%，140 140 160mmol/L 160mmol/L n細(xì)胞外液：細(xì)胞外液：1.4%1.4%，4.24.20.3mmol/L0.3mmol/L 血清鉀濃度：血清鉀濃度：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/Ln其它：骨鉀其它：骨鉀7.6%7.6%，消化液，消化液1

2、%1%攝入與排出攝入與排出n腎臟：多攝多排、少攝少排、不攝也排腎臟：多攝多排、少攝少排、不攝也排n消化道：結(jié)腸消化道：結(jié)腸n汗液汗液5w細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移w機(jī)體內(nèi)外鉀平衡機(jī)體內(nèi)外鉀平衡腎臟排泄腎臟排泄結(jié)腸排出結(jié)腸排出汗液丟失汗液丟失攝入攝入鉀平衡的調(diào)節(jié)61.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵泵- -漏機(jī)制漏機(jī)制（pump-leak mechanism）n泵：泵：Na+-K+-ATP酶酶n漏：順濃度差通過(guò)鉀離子通道出胞漏：順濃度差通過(guò)鉀離子通道出胞泵泵K+Na+漏漏K+7影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素泵泵K+Na+漏漏K+胰島素胰島素醛固酮醛固酮細(xì)胞外液高鉀細(xì)胞

3、外液高鉀堿中毒堿中毒腎上腺能腎上腺能細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)酸中毒酸中毒腎上腺能腎上腺能總鉀量總鉀量少少82.腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)鉀自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜鉀自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜近曲小管和髓袢重吸收濾過(guò)鉀量的近曲小管和髓袢重吸收濾過(guò)鉀量的90%90%95%95%遠(yuǎn)曲小管集合小管分泌排鉀和重吸收鉀遠(yuǎn)曲小管集合小管分泌排鉀和重吸收鉀9遠(yuǎn)曲小管集合小管調(diào)節(jié)鉀平衡1 1）鉀分泌機(jī)制）鉀分泌機(jī)制2 2）集合小管對(duì)鉀的重吸收）集合小管對(duì)鉀的重吸收101 1）鉀分泌機(jī)制）鉀分泌機(jī)制影響因素影響因素1.1.鈉泵鈉泵 2. 2. 鉀通透性鉀通透性 3.3.電化學(xué)梯度電化學(xué)梯度11影響腎排鉀的因素Na+K+1.1

4、.鈉泵鈉泵 2. 2. 鉀通透性鉀通透性 3.3.電化學(xué)梯度電化學(xué)梯度醛固酮醛固酮細(xì)胞外液高鉀細(xì)胞外液高鉀遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管原尿流速原尿流速堿中毒堿中毒慢性酸中毒慢性酸中毒122）集合小管對(duì)鉀的重吸收攝鉀明顯不足時(shí)攝鉀明顯不足時(shí) 閏細(xì)胞肥大對(duì)鉀的凈吸收閏細(xì)胞肥大對(duì)鉀的凈吸收H+K+質(zhì)子泵質(zhì)子泵H+ -K+-ATP酶酶133.結(jié)腸的排鉀功能結(jié)腸上皮細(xì)胞分泌鉀結(jié)腸上皮細(xì)胞分泌鉀醛固酮醛固酮腎衰腎衰分泌攝入鉀的分泌攝入鉀的1/31/3（34%34%）4.汗液含鉀14鉀代謝障礙血清鉀正常值血清鉀正常值3.53.55.5mmol/L5.5mmol/Ln低鉀血癥低鉀血癥 缺鉀缺鉀與低鉀血癥常合并發(fā)生與低鉀血

5、癥常合并發(fā)生n高鉀血癥高鉀血癥15一、低鉀血癥（hypokalemia）血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5mmol/L3.5mmol/L（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制n（1 1）鉀攝入不足）鉀攝入不足n（2 2）鉀丟失過(guò)多）鉀丟失過(guò)多n（3 3）鉀的跨細(xì)胞分布異常）鉀的跨細(xì)胞分布異常 細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)16（1）鉀攝入不足禁食、厭食、節(jié)食禁食、厭食、節(jié)食鉀來(lái)源減少鉀來(lái)源減少不吃也排不吃也排Hypokalemia17（2）鉀丟失過(guò)多經(jīng)腎的過(guò)度丟失經(jīng)腎的過(guò)度丟失n排鉀性利尿劑排鉀性利尿劑n鹽皮質(zhì)激素過(guò)多鹽皮質(zhì)激素過(guò)多n各種腎疾患各種腎疾患n腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒n鎂缺失鎂

6、缺失腎外途徑的過(guò)度失鉀腎外途徑的過(guò)度失鉀n經(jīng)消化道失鉀經(jīng)消化道失鉀n經(jīng)皮膚失鉀經(jīng)皮膚失鉀18（3）細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 堿中毒堿中毒胰島素過(guò)量使用、胰島素過(guò)量使用、-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑毒物毒物( (鋇、棉酚鋇、棉酚) )低鉀性周期性麻痹低鉀性周期性麻痹H+K+泵泵K+Na+19（二）低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響1 1、與膜電位異常相關(guān)的障礙、與膜電位異常相關(guān)的障礙（1 1）神經(jīng)肌肉）神經(jīng)肌肉（2 2）心?。┬募? 2、與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害、與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害3 3、對(duì)酸堿平衡的影響、對(duì)酸堿平衡的影響201.對(duì)膜電位的影響EmEt|Em |Em | 2.對(duì)膜離子通透性的影響EmEk+=59.5

7、lgK+e/K+i 21（1）低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉的影響 神經(jīng)肌肉興奮性神經(jīng)肌肉興奮性 22 神經(jīng)肌肉興奮性降低的機(jī)制神經(jīng)肌肉興奮性降低的機(jī)制 血血KK+ + K+e/K+i E Emm負(fù)值負(fù)值 E Emm-E-Et t 神經(jīng)肌肉興奮性神經(jīng)肌肉興奮性EmEt|Em |23 神經(jīng)肌肉興奮性降低的機(jī)制神經(jīng)肌肉興奮性降低的機(jī)制 血血KK+ + K+e/K+i E Emm負(fù)值負(fù)值 E Emm-E-Et t 神經(jīng)肌肉興奮性神經(jīng)肌肉興奮性超極化阻滯超極化阻滯24CNSCNS：萎靡、倦怠、嗜睡：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢無(wú)力軟癱，呼吸肌麻痹骨骼?。核闹珶o(wú)力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、麻痹性

8、胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、麻痹性 腸梗阻腸梗阻 神經(jīng)肌肉興奮性降低的表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性降低的表現(xiàn) 25（2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌生理特性心肌生理特性心電圖的改變心電圖的改變心肌功能損害心肌功能損害26心肌電生理特性正常靜息電位（電化學(xué)平衡）：正常靜息電位（電化學(xué)平衡）：濃度勢(shì)能濃度勢(shì)能電勢(shì)能電勢(shì)能27心肌電生理特性0 0期期NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流1 1期期KK+ +外流外流2 2期期Ca Ca 2+2+內(nèi)流內(nèi)流 K K+ +外流外流3 3期期KK+ +外流外流4 4期期NaNa+ +-K-K+ +泵泵401234EmEt正常動(dòng)作電位：正常動(dòng)作電位：28低鉀血癥心肌電生理特性變化正常正常

9、低鉀低鉀K K+ +通透性降低通透性降低濃度差增大濃度差增大K K+ +順濃度差外流順濃度差外流延遲而減少延遲而減少EmEm負(fù)值減小負(fù)值減小EmEm與與EtEt距離減小距離減小心肌興奮性增高心肌興奮性增高低鉀低鉀29興奮性興奮性K K+ +外流外流 E Em m 負(fù)值負(fù)值|Em | EmEt30興奮性興奮性（|E|Em m | | ）低鉀血癥心肌電生理特性變化401234EmEtw0 0期期NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流w1 1期期KK+ +外流外流w2 2期期Ca Ca 2+2+內(nèi)流內(nèi)流w K K+ +外流外流w3 3期期KK+ +外流外流w4 4期期NaNa+ +泵泵w傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性（|E|Em m

10、 |，快鈉通道逐步失活，除極延遲）快鈉通道逐步失活，除極延遲）31興奮性興奮性（|E|Em m | | ）低鉀血癥心肌電生理特性變化401234EmEtw0 0期期NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流w1 1期期KK+ +外流外流w2 2期期Ca Ca 2+2+內(nèi)流內(nèi)流w K K+ +外流外流w3 3期期KK+ +外流外流w4 4期期NaNa+ +泵泵w傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性（快鈉通道逐步失活）快鈉通道逐步失活）w收縮性：收縮性：輕度輕度（2 2期期CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流）；嚴(yán)重）；嚴(yán)重32興奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性收縮性收縮性嚴(yán)重時(shí)嚴(yán)重時(shí)自律性自律性 （K K+ +外流外流，4 4期期NaNa+ +內(nèi)流相對(duì)內(nèi)流相

11、對(duì)，自動(dòng)除極加速），自動(dòng)除極加速）低鉀血癥心肌電生理特性變化401234EtEm33低鉀血癥低鉀血癥心肌心肌電生理特性變化電生理特性變化w興奮性興奮性w傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性w收縮性收縮性嚴(yán)重時(shí)嚴(yán)重時(shí)w自律性自律性34低鉀血癥心電圖的改變35低鉀血癥心肌功能損害心律失常心律失常 竇性竇性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速、異位起博、陣發(fā)性、異位起博、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速洋地黃中毒更敏感洋地黃中毒更敏感362.與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害1 1） 骨骼肌損害骨骼肌損害橫紋肌溶解橫紋肌溶解2 2） 腎損害腎損害間質(zhì)樣腎炎間質(zhì)樣腎炎37代謝性堿中毒代謝性堿中毒HH+ +-K-K+ +交換交換反常性酸性尿反常性酸性尿腎小管上皮細(xì)胞

12、排腎小管上皮細(xì)胞排H H+ + （3）對(duì)酸堿平衡的影響H H+ +K+尿尿H H+ +38 二、高鉀血癥39一、低鉀血癥（hypokalemia）血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5mmol/L3.5mmol/L（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制n（1 1）鉀攝入不足）鉀攝入不足n（2 2）鉀丟失過(guò)多）鉀丟失過(guò)多n（3 3）鉀轉(zhuǎn)移入細(xì)胞）鉀轉(zhuǎn)移入細(xì)胞二、高鉀血癥（hyperkalemia）w血清鉀濃度高于血清鉀濃度高于5.5mmol/L5.5mmol/L（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制n（1 1）鉀攝入過(guò)多鉀攝入過(guò)多n（2 2）腎排鉀減少腎排鉀減少n（3 3）鉀轉(zhuǎn)移出細(xì)胞鉀轉(zhuǎn)移出細(xì)胞40（1）鉀攝

13、入不足低鉀血癥 禁食、厭食禁食、厭食（1 1）鉀攝入過(guò)多高鉀血癥 靜脈輸入大量鉀鹽、靜脈輸入大量鉀鹽、 庫(kù)存血庫(kù)存血41w利尿劑利尿劑w醛固酮過(guò)多醛固酮過(guò)多w腎疾患腎疾患w腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒w鎂缺失鎂缺失（2 2）經(jīng)腎丟失）經(jīng)腎丟失低鉀血癥低鉀血癥（2 2）腎排鉀減少）腎排鉀減少高鉀血癥高鉀血癥wGFRGFR顯著下降顯著下降w醛固酮不足醛固酮不足w 對(duì)醛固酮反應(yīng)不足對(duì)醛固酮反應(yīng)不足w潴鉀利尿劑潴鉀利尿劑42（3）鉀入細(xì)胞低鉀血癥堿中毒堿中毒藥物藥物（胰島素、胰島素、-受受體激動(dòng)劑體激動(dòng)劑）毒物毒物低鉀性周期性麻痹低鉀性周期性麻痹（3 3）鉀出細(xì)胞高鉀血癥w 酸中毒酸中毒w胰島素不足、

14、胰島素不足、藥物藥物（-受體拮抗劑受體拮抗劑）w高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹w細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷（組織分解、缺（組織分解、缺氧）氧）w假性高鉀血癥假性高鉀血癥43（二）高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響1 1、膜電位異常引發(fā)的障礙、膜電位異常引發(fā)的障礙（1 1）對(duì)神經(jīng)）對(duì)神經(jīng)- -肌肉的影響肌肉的影響（2 2）對(duì)心肌的影響）對(duì)心肌的影響2 2、對(duì)酸堿平衡的影響、對(duì)酸堿平衡的影響44（1）高鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉的影響神經(jīng)肌肉興奮性神經(jīng)肌肉興奮性輕度高鉀輕度高鉀重度高鉀重度高鉀 表現(xiàn)：輕度時(shí)肢體的感覺異常、刺痛等癥狀，表現(xiàn)：輕度時(shí)肢體的感覺異常、刺痛等癥狀， 嚴(yán)重時(shí)肌肉軟弱無(wú)力甚至遲緩性麻痹。嚴(yán)重時(shí)肌肉軟弱無(wú)力甚

15、至遲緩性麻痹。 45血血K+ Em Et 興奮性興奮性(重度）重度）K+e/K+i Em負(fù)值負(fù)值Em-Et 興奮性興奮性(輕度）輕度）機(jī)制：機(jī)制： EmEt|Em |Em Et46血血K+ Em Et 興奮性興奮性(重度）重度）K+e/K+i Em負(fù)值負(fù)值Em-Et 興奮性興奮性(輕度）輕度）機(jī)制：機(jī)制： 去極化阻滯去極化阻滯47心肌生理特性的改變心肌生理特性的改變心電圖變化心電圖變化心肌功能損害心肌功能損害（2）高鉀血癥對(duì)心肌的影響48心肌電生理特性變化低鉀血癥低鉀血癥K K+ +通透性降低通透性降低濃度差增大濃度差增大K K+ +順濃度差外流順濃度差外流延遲而減少延遲而減少EmEm負(fù)值減小

16、負(fù)值減小EmEm與與EtEt距離減小距離減小心肌興奮性增高心肌興奮性增高K K+ +通透性升高通透性升高濃度差減小濃度差減小K K+ +順濃度差外流順濃度差外流加速加速但總量少但總量少EmEm負(fù)值減小負(fù)值減小高鉀血癥高鉀血癥EmEtEmEt心肌興奮性心肌興奮性EmEm與與EtEt距離減小距離減小心肌興奮性心肌興奮性正常正常49EmEt輕度高鉀輕度高鉀|E|Em m | | 興奮性興奮性重度高鉀重度高鉀E Em m E Et t興奮性興奮性（去極化阻滯）（去極化阻滯）|Em | 重度高鉀重度高鉀50興奮性先興奮性先后后高鉀血癥心肌電生理特性變化401234EmEtw0 0期期NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)

17、流w1 1期期KK+ +外流外流w2 2期期Ca Ca 2+2+內(nèi)流內(nèi)流w K K+ +外流外流w3 3期期KK+ +外流外流w4 4期期NaNa+ +泵泵w傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性w收縮性收縮性（2 2期期Ca Ca 2+2+內(nèi)流內(nèi)流）51高鉀血癥心肌電生理特性變化401234EtEmw興奮性先興奮性先后后 w傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性w收縮性收縮性w自律性自律性w（K K+ +外流加速，外流加速，4 4期期NaNa+ +內(nèi)流相對(duì)內(nèi)流相對(duì)，自動(dòng)除極減慢），自動(dòng)除極減慢）52高鉀血癥心肌電生理特性變化興奮性先興奮性先后后 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性收縮性收縮性自律性自律性“三低半高三低半高”53高鉀血癥心電圖的改變P波波QRS波壓低增寬波壓低增寬54高鉀血癥心肌功能損害心肌功能損害心肌功能損害心律失常心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停博；傳導(dǎo)阻滯；室顫竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停博；傳導(dǎo)阻滯；室顫55w酸中毒酸中毒HH+ +-K-K+ +交換交換w反常性堿性尿反常性堿性尿腎小管上皮細(xì)胞排腎小管上皮細(xì)胞排H H+ + 減少減少 （3）對(duì)酸堿平衡的影響H+K+尿尿H+56三、鉀代謝紊亂防治的病理生理基礎(chǔ) 防治原發(fā)病防治原發(fā)病低鉀血癥和缺鉀低鉀血癥和缺鉀補(bǔ)鉀原則補(bǔ)鉀原則n盡量口服盡量口服n靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀低