膽總管結(jié)石的護理2013

1、 日期： 2013-12-31 地點：十病區(qū)辦公室 主持人：李海珍 主講人：劉祝雅 參加人員:護理部徐主任、大外科徐芳護士長 護士：葛玉林、賈玉玲、王學(xué)麗、馬苗苗、張芹、 高菁蕓；吳靖實習(xí)同學(xué)：徐海娟、鄭春瑩、薛冰 10床，郝秀英，女,83歲。2013年12月03日10：30因“腹痛、發(fā)熱、黃疸、陶土色大便半月” 入我院消化科。 既往史：膽囊切除史，膽總管內(nèi)支架術(shù)后，慢性阻塞性肺氣腫,右腎囊腫 入院診斷：梗阻性黃疸 患者半月前無誘因右上腹疼痛不適，伴腰背部放射痛，并出現(xiàn)黃疸，尿色深黃有發(fā)熱，測體溫最高38，大便為陶土色，入院查磁共振示：膽總管、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張.患者入院后予以禁

2、食、抗炎、解痙補液等保守治療效果差，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療，完善各項術(shù)前檢查于12月6日在全麻下行“膽總管切開取石+T管引流術(shù)”. 既往有膽囊切除史，膽管內(nèi)支架術(shù)后, 慢阻肺病史 術(shù)后診斷為：膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石1.疼痛：與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān) 2.體溫過高：與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急 性膽管炎有關(guān)3.焦慮: 與擔心手術(shù)有關(guān) 病情觀察：病情觀察：對于膽石癥急性發(fā)作病人應(yīng)注意觀察其T、P、R、BP尿量及腹痛情況，及時發(fā)現(xiàn)有無感染性休克征兆。注意病人皮膚有無黃染、糞便顏色變化，以確定膽道梗阻。 緩解疼痛：緩解疼痛：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關(guān)因素

3、，對診斷明確且劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。 降低體溫：降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染 飲食飲食：病人選用低脂肪、高蛋白、高糖飲食。因為脂肪飲食可促進膽囊收縮排出消化，會加劇疼痛。 糾正凝血功能障礙糾正凝血功能障礙：肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素k110mg，每日2次，糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。 術(shù)前宣教術(shù)前宣教：為病人進行術(shù)前準備及宣教，如備皮、配血、禁食水、腸道準備等，為病人講解大概的手術(shù)過程及術(shù)后的活動、飲食等情況。生命體征改變的可能：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2. 引流管效能降低的可能：與引流管扭曲

4、、受壓、阻塞、滑脫有關(guān)3. 舒適的改變：與術(shù)后疼痛有關(guān)4.有體液不足的危險：與術(shù)后禁食，手術(shù)失血導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。6. 生活自理能力缺陷：與手術(shù)及術(shù)后體能虛弱有關(guān)7. 潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽漏8. 清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力，痰粘稠有關(guān)9. 知識缺乏：與缺乏術(shù)后飲食與保健知識有關(guān)（一）（一）.病情觀察病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況，觀察生命體征、腹部體征及引流情況，評估有無出血及膽汁滲漏。對術(shù)前有黃疸的病人，觀評估有無出血及膽汁滲漏。對術(shù)前有黃疸的病人，觀察并記錄大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化。察并記錄大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化。（二）（二）.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持：

5、術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過靜脈途術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過靜脈途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔除后根據(jù)病人胃腸維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔除后根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食，禁功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食，禁油膩及飽餐。油膩及飽餐。（三）（三）.疼痛：觀察記錄疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)的時間，疼痛：觀察記錄疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)的時間，重視病人的主訴，教會其運用放松療法，分散其對疼重視病人的主訴，教會其運用放松療法，分散其對疼痛的注意力痛的注意力T管用于引流膽汁，

6、一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋1.妥善固定：妥善固定：將T管妥善固定于腹部，不可固定于床單，以防翻身、活動時牽拉造成管道脫出。2 2加強觀察：加強觀察：觀察記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。（1）正常成人每日分泌量約800 1200ml，術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。（2）正常肝膽汁呈金黃色，經(jīng)膽囊濃縮后呈深綠色或墨綠色、清亮、無沉渣。3.保持引流通暢：保持引流通暢：防止扭曲、折疊、受壓。引流液中有

7、血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石要經(jīng)常擠捏，防止堵塞。4.4.預(yù)防感染：預(yù)防感染：定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚以無菌紗布覆蓋，保持局部干燥。5.拔管拔管：放置放置T T型引流管者在全身情況好轉(zhuǎn)，生命體征恢型引流管者在全身情況好轉(zhuǎn)，生命體征恢復(fù)一周，可在術(shù)后復(fù)一周，可在術(shù)后101014天，試行天，試行夾管夾管1 12 2天；夾管天；夾管期間注意觀察病情，若期間注意觀察病情，若無腹痛無腹痛、發(fā)熱發(fā)熱、黃疸等癥狀，、黃疸等癥狀，可經(jīng)可經(jīng)T T管作膽道造影，造影后持續(xù)引流管作膽道造影，造影后持續(xù)引流2424小時以上。小時以上。如膽道通暢無結(jié)石或其他病變，再次夾閉如膽道通暢無結(jié)石或其

8、他病變，再次夾閉T T管管242448小時，病人無不適可予拔管。拔管后，殘留竇道用凡士林紗布填塞，12日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再做取石或其他處理。 （四）心理護理：病情平穩(wěn)后多于患者溝通了（四）心理護理：病情平穩(wěn)后多于患者溝通了解患者的心理、家庭、社會狀況，給予相應(yīng)的解患者的心理、家庭、社會狀況，給予相應(yīng)的心理護理。心理護理。 （五）健康指導(dǎo)：根據(jù)患者對疾病的了解程度，（五）健康指導(dǎo)：根據(jù)患者對疾病的了解程度，給予疾病相關(guān)知識介紹、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、給予疾病相關(guān)知識介紹、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、活動與休息的指導(dǎo)?；顒优c休息的指導(dǎo)。 1.出血出血：可能發(fā)生在

9、腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血多發(fā)生于術(shù)后2448小時內(nèi)；膽管內(nèi)出血，術(shù)后早期 護理措施護理措施： 嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，及時報告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克。 改善和糾正凝血功能。2膽瘺膽瘺：膽管損傷、膽總管下段梗阻、T管脫出所致。病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。護理措施：護理措施：引流膽汁：將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則維持水、電解質(zhì)平衡防止膽汁刺激和損傷皮膚：及時更換引流管周圍被膽汁浸

10、濕的敷料，給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚 患者住院期間生命體征平穩(wěn)，得到有效的照顧；營養(yǎng)狀況良好，傷口無紅腫，愈合良好；有膽道出血發(fā)生，通過治療現(xiàn)已恢復(fù)正常，痰液稀薄易咳出，呼吸通暢，各項生化檢查指標正常，現(xiàn)T管夾閉。 一. 定義 膽管結(jié)石是指肝內(nèi)、外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是臨床最常見的膽道系統(tǒng)疾病 二二. . 分類分類1 按結(jié)石成分按結(jié)石成分: 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石）棕色膽色素結(jié)石 混合型結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見其中以膽固醇結(jié)石最為多見2.2.按部位分按部位分: : 肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石：左右肝管匯合部

11、以上的結(jié)石 肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石：左右肝管匯合部以下的結(jié)石 （包括肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石）圖示肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石1.繼發(fā)性結(jié)石：主要是膽繼發(fā)性結(jié)石：主要是膽囊結(jié)石排進膽管并停留囊結(jié)石排進膽管并停留在膽管內(nèi)的結(jié)石。在膽管內(nèi)的結(jié)石。 2.原發(fā)性結(jié)石：與膽汁淤原發(fā)性結(jié)石：與膽汁淤積、膽道感染、寄生蟲積、膽道感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)感染及膽汁滯留有關(guān) 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原 因與膽道的細菌感染、因與膽道的細菌感染、 寄生蟲感染及膽汁滯留寄生蟲感染及膽汁滯留 有關(guān)有關(guān) 。1、一般平時無癥狀或僅有上腹不適。2、結(jié)石造成膽管梗阻可有Charcot

12、三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主為主 1、手術(shù)治療的方法主要有：、手術(shù)治療的方法主要有：膽總管切開取石、膽腸吻膽總管切開取石、膽腸吻合術(shù)（膽汁內(nèi)引流術(shù)）合術(shù)（膽汁內(nèi)引流術(shù)）. 2、非手術(shù)治療：應(yīng)用抗生素、非手術(shù)治療：應(yīng)用抗生素、解痙、利膽、糾正水電解解痙、利膽、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、護肝及糾正凝血功支持、護肝及糾正凝血功能異常。能異常。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采用肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療的方法主要有：手術(shù)治療的方法主要有： 1、膽總管切開取石、膽總管切開取石. 2、膽腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù). 3、肝

13、切除術(shù)：切除病變部分、肝切除術(shù)：切除病變部分的肝。的肝。 (1(1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細菌作用或受胃酸的）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化。氧化。 (2(2）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引流出來。流出來。 (3(3）濃性、泥沙樣渾濁：說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴重或）濃性、泥沙樣渾濁：說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴重或泥沙樣殘余結(jié)石。泥沙樣殘余結(jié)石。 (4

14、(4）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽 管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。（一）飲食指導(dǎo)：（一）飲食指導(dǎo)：“七要七要”和和“五忌五忌” 1 1、指導(dǎo)患者做到、指導(dǎo)患者做到“七要七要”，即要注意飲食和衛(wèi)生，即要注意飲食和衛(wèi)生，要多吃含維生素的食物，要用植物油炒菜，要常吃些要多吃含維生素的食物，要用植物油炒菜，要常吃些瘦肉、雞肉、魚肉、黑木耳、海帶、紫菜等，要多吃瘦肉、雞肉、魚肉、黑木耳、海帶、紫菜等，要多吃些利膽食物，要吃早餐，要適當運動減肥。些利膽食物，要吃早餐，要適當運動減肥。 2 2、指導(dǎo)患者進低脂飲食做到、指導(dǎo)患者進低脂飲食做到5 5禁忌，即禁暴飲暴食，禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。忌不吃早餐。 3 3、少吃刺激的