心源性哮喘和支氣管哮喘鑒別診斷

1、.“心源性哮喘心源性哮喘”和支氣管哮喘和支氣管哮喘鑒別診斷鑒別診斷 2015.1.16.教材：7版內(nèi)科學(xué)左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難，過去常稱之為左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難，過去常稱之為“心源性哮喘心源性哮喘”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。為避免混淆，目前已不再使用應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。為避免混淆，目前已不再使用“心心源性哮喘源性哮喘”一詞。一詞。.教材：7年制內(nèi)科學(xué)上冊(cè)注：病史中，注：病史中，“既往有過心力衰竭既往有過心力衰竭”最為有用。急診內(nèi)科學(xué)第三版最為有用。急診內(nèi)科學(xué)第三版. kerley線線是一種線征象，是一種線征象，病變導(dǎo)致肺血管周圍有滲出病變導(dǎo)致肺血管周圍有滲出液，使血管紋理失去銳利的

2、液，使血管紋理失去銳利的輪廓，而變得模糊，小葉間輪廓，而變得模糊，小葉間隔中的積液使得間隔增厚，隔中的積液使得間隔增厚，形成小葉間隔線，即形成小葉間隔線，即kerley線。在肺野內(nèi)呈異常線狀陰線。在肺野內(nèi)呈異常線狀陰影，共分三種影，共分三種。其中急性左。其中急性左心衰時(shí)可出現(xiàn)心衰時(shí)可出現(xiàn)克氏克氏A線線。A線線 由肺門向外呈放射狀的由肺門向外呈放射狀的線影，一般長(zhǎng)約線影，一般長(zhǎng)約5cm6cm，個(gè)別可達(dá)，個(gè)別可達(dá)10cm，寬約，寬約0.5mm 1mm，較致密，多，較致密，多見于上肺野。見于急性左心見于上肺野。見于急性左心衰。衰。.胸片對(duì)比 支氣管哮喘時(shí)肺部支氣管哮喘時(shí)肺部x x線征象一般較少，哮喘

3、發(fā)作時(shí)兩肺透線征象一般較少，哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透光度增強(qiáng)，呈肺氣腫的光度增強(qiáng)，呈肺氣腫的x x線表現(xiàn)，并發(fā)肺部感染、肺不張、氣線表現(xiàn)，并發(fā)肺部感染、肺不張、氣胸時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)的胸時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)的x x線征象。線征象。在緩解期多無明顯異常。在緩解期多無明顯異常。.BNP腦鈉肽：心衰定量標(biāo)志物B B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（Brain natriuretic peptideBrain natriuretic peptide，BNPBNP）反映左室收）反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情

4、況。是由。是由心肌細(xì)胞合成心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于也存在于腦組織腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。BNPBNP小于小于100pg/ml100pg/ml可排除心衰可排除心衰。在急性呼吸困難患者中有在急性呼吸困難患者中有30-40%30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP BNP 100pg/ml100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到作

5、為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%90%，可以減少，可以減少74%74%的臨床不確定性；的臨床不確定性；而而BNP BNP 超過超過400pg/ml400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%95%。 BNPBNP是是HFHF的定量標(biāo)志物；的定量標(biāo)志物； BNPBNP對(duì)于診斷對(duì)于診斷HFHF是高度準(zhǔn)確的；是高度準(zhǔn)確的； BNPBNP是是HFHF最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物； BNPBNP是急性冠脈綜合征病人死亡的最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物。是急性冠脈綜合征病人死亡的最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物。.急性呼吸困難急性呼吸困難來急診來急診病史采集病史采集, 體格檢查體格檢查, ECG, 胸片

6、胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能NTproBNPNTproBNP300pg/mL450pg/mL - 450pg/mL - 病人病人 50 900pg/mL - 900pg/mL - 病人病人 50-75 50-75 歲歲1800pg/mL 1800pg/mL 病人病人 75 75歲歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005NTproBNP：BNP前體，半衰期長(zhǎng)，體外更穩(wěn)定，前體，半衰期長(zhǎng)，體外更穩(wěn)定，方便

7、檢測(cè)，但對(duì)病情變化的監(jiān)測(cè)不如方便檢測(cè)，但對(duì)病情變化的監(jiān)測(cè)不如BNP.設(shè)想一個(gè)病例：呼吸困難協(xié)和急診科診療常規(guī)：呼吸困難協(xié)和急診科診療常規(guī)：呼吸困難.設(shè)想一個(gè)病例：呼吸困難急救現(xiàn)場(chǎng)如何“快速”鑒別肺源性哮喘及心源性哮喘？ 因?yàn)檫@決定急救藥的選用。如果是心源性哮喘用嗎啡，但肺源性哮喘是禁用嗎啡的。關(guān)于心源性哮喘的粉紅色泡沫痰，臨床上很少見到。 體位問題，支氣管哮喘或伴有肺A高壓的也會(huì)有端坐體位的出現(xiàn)。 肺部聽診問題，肺源性哮喘伴有感染也會(huì)有干濕羅音的存在。 病史問題，在現(xiàn)場(chǎng)不一定能及時(shí)得到確切的病史情況。.氣喘的急救措施氣喘的急救措施 糾正缺氧：糾正缺氧：解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢；吸氧，必要時(shí)

8、解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢；吸氧，必要時(shí)面罩面罩吸氧吸氧或或上呼吸機(jī)上呼吸機(jī)機(jī)械通氣機(jī)械通氣。 改善靜脈回流：改善靜脈回流：病人應(yīng)取半臥位或病人應(yīng)取半臥位或端坐位端坐位, ,兩腿下垂兩腿下垂以改善肺活以改善肺活量和減少靜脈回流。量和減少靜脈回流。 茶堿類解痙平喘：茶堿類解痙平喘：哮喘發(fā)作時(shí)以哮喘發(fā)作時(shí)以氨茶堿氨茶堿靜脈點(diǎn)滴或靜推。靜脈點(diǎn)滴或靜推。 糖皮質(zhì)激素抗炎平喘：糖皮質(zhì)激素抗炎平喘：臨床上常用臨床上常用地塞米松地塞米松及倍他米松的氣霧劑及倍他米松的氣霧劑。病情嚴(yán)重者推薦用甲強(qiáng)龍。病情嚴(yán)重者推薦用甲強(qiáng)龍。 氣喘原因不明時(shí)，氣喘原因不明時(shí)，禁用嗎啡禁用嗎啡/ /腎上腺素腎上腺素！ 快速判明氣

9、喘原因，給予進(jìn)一步處理?？焖倥忻鳉獯颍o予進(jìn)一步處理。化驗(yàn)?zāi)X鈉肽，心肌酶，動(dòng)化驗(yàn)?zāi)X鈉肽，心肌酶，動(dòng)脈血?dú)?，胸片，心電圖等等脈血?dú)猓仄?，心電圖等等。 .部分藥物及注意事項(xiàng)茶堿類：茶堿類：氨茶堿氨茶堿。若一時(shí)難以鑒別是心源性哮喘還是支氣管哮喘，可先注射氨茶堿緩解癥狀后若一時(shí)難以鑒別是心源性哮喘還是支氣管哮喘，可先注射氨茶堿緩解癥狀后再進(jìn)一步檢查再進(jìn)一步檢查。實(shí)用急診醫(yī)學(xué)第三版。實(shí)用急診醫(yī)學(xué)第三版氨茶堿：增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能，抗炎。解除支氣管痙攣氨茶堿：增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能，抗炎。解除支氣管痙攣。(7年制教材年制教材)靜脈給藥主要用于危重癥哮喘。靜脈給藥主要用于危重癥哮喘。用法：用法：0.25g用用5%葡萄糖注射液稀釋至葡萄糖注射液稀釋至20-40ml后緩慢靜脈注射?；蚝缶徛o脈注射?；?%葡萄糖葡萄糖稀釋后緩慢靜脈滴注。稀釋后緩慢靜脈滴注。禁忌癥：活動(dòng)性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者。過敏者。禁忌癥：活動(dòng)性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者。過敏者。注意：注意：1.定期檢測(cè)茶堿濃度。定期檢測(cè)茶堿濃度。2.肝腎功能不全者調(diào)整用量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間肝腎功能不全者調(diào)整用量或延長(zhǎng)用藥間