疑難病例討論2課件

1、LOGO疑難病例討論疑難病例討論新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市血液凈化中心新鄉(xiāng)市血液凈化中心張張 軍軍維持性血液透析相關(guān)難治性高血壓維持性血液透析相關(guān)難治性高血壓2 2新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院疑難病例疑難病例病例介紹病例介紹診療經(jīng)過診療經(jīng)過病例分析病例分析難治性高血壓的治療體會難治性高血壓的治療體會總結(jié)總結(jié)3 3病例介紹（一）病例介紹（一）患者：衛(wèi)患者：衛(wèi)，男性，男性，5454歲歲原發(fā)?。涸l(fā)?。? 2型糖尿病，糖尿病腎病型糖尿病，糖尿病腎病首次血透時間：首次血透時間：20092009年年3 3月月病史：病史：2 2型糖尿病型糖尿病1313年，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病年，發(fā)現(xiàn)糖尿

2、病腎病、高血壓、高血壓4 4年年基本情況基本情況新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院4 4病例介紹（二）病例介紹（二）基本情況基本情況v透析頻率：透析頻率：2 2次次/ /周周v透析時間：透析時間：4.5h/4.5h/次次v血管通路：左前臂內(nèi)瘺血管通路：左前臂內(nèi)瘺v血流量：血流量：250-270ml/min250-270ml/minv尿量：無尿尿量：無尿v“干體重干體重”：5858公斤公斤v透析間期體重增長：透析間期體重增長：3.0-4.0kg3.0-4.0kgv血壓波動：血壓波動：140-220/80-120mmHg140-220/80-120mmHg，透中高，透中高血壓常見血壓常見新鄉(xiāng)市第

3、一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院5 5病例介紹（三）病例介紹（三）藥物名稱藥物名稱 時間時間早早中中晚晚硝苯地平緩釋片（伲福達）硝苯地平緩釋片（伲福達）40mg40mg40mg40mg美托洛爾片美托洛爾片25mg25mg25mg25mg特拉唑嗪膠囊特拉唑嗪膠囊4mg4mg4mg4mg纈沙坦片纈沙坦片80mg80mg新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院降壓藥物使用情況降壓藥物使用情況6 6病例介紹（四）病例介紹（四）v發(fā)病情況發(fā)病情況 患者于患者于2010.3.62010.3.6因因“間斷發(fā)作四肢抽搐、意識喪失間斷發(fā)作四肢抽搐、意識喪失1 1天天”由門診透析轉(zhuǎn)入住院。由門診透析轉(zhuǎn)入住院。1 1天前透

4、析中出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)天前透析中出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)3-43-4分鐘后緩解，無肢體活動障礙等，血壓分鐘后緩解，無肢體活動障礙等，血壓180/90mmHg180/90mmHg，透析結(jié)束情況穩(wěn)定，返回家中，次日透析結(jié)束情況穩(wěn)定，返回家中，次日16:0016:00，再次發(fā)作，再次發(fā)作，急診入院。院前半月來多次心衰發(fā)作。急診入院。院前半月來多次心衰發(fā)作。v入院查體入院查體 Bp Bp：190/100mmHg190/100mmHg 消瘦，貧血貌，精神差，生命體征消瘦，貧血貌，精神差，生命體征穩(wěn)定，兩下肺呼吸音低，心臟擴大，腹水征陽性，雙下穩(wěn)定，兩下肺呼吸音低，心臟擴大，腹水征陽性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查

5、無異常。肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院7 7病例介紹（五）病例介紹（五）輔助檢查：輔助檢查：v 頭顱頭顱CTCT（2010.3.62010.3.6）：未見異常）：未見異常v 腦電圖（腦電圖（2010.3.62010.3.6）：輕）：輕- -中度普遍異常中度普遍異常v 心電圖（心電圖（2010.3.62010.3.6）：提示心肌供血不足）：提示心肌供血不足v 血常規(guī)（血常規(guī)（2010.3.82010.3.8）：）：WBC 4.39WBC 4.3910109 9/L/L；HGB 90g/LHGB 90g/L；PLTPLT 162 162 10109 9/L/Lv

6、生化（生化（2010.3.82010.3.8透析前）：透析前）：K 3.5mmol/LK 3.5mmol/L；Na 135mmol/LNa 135mmol/L； Cl:109mmol/L Cl:109mmol/L；Ca 1.81mmol/LCa 1.81mmol/L；P 2.25mmol/LP 2.25mmol/L； Ca Ca* *P = 4.0725P = 4.0725（mmolmmol/L/L）2 2；BUN 14.35mmol/LBUN 14.35mmol/L； Cr 755mmol/L Cr 755mmol/L；PTH 325pg/mlPTH 325pg/ml；v 胸部胸部CTCT（

7、2010.2.142010.2.14）：）：兩側(cè)胸腔積液、心臟外形增大、心包兩側(cè)胸腔積液、心臟外形增大、心包 積液積液新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院8 8病例介紹（六）病例介紹（六）初步診斷：初步診斷：v 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病腎病糖尿病腎病 慢性腎臟病慢性腎臟病5 5期期 腎性貧血腎性貧血 腎性高血壓腎性高血壓 高血壓腦病高血壓腦病v 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能心功能級級v漿膜腔積液：胸腔積液、腹腔積液、心包積液漿膜腔積液：胸腔積液、腹腔積液、心包積液新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院9 9疑難病例疑難病例病例介紹病例介紹診療經(jīng)過診療經(jīng)過病例分析

8、病例分析難治性高血壓的治療體會難治性高血壓的治療體會總結(jié)總結(jié)新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院病例特點病例特點v糖尿病腎病，維持性透析糖尿病腎病，維持性透析1 1年年v透析不充分，每周透析不充分，每周2 2次次v透析間期體重增長較多透析間期體重增長較多v平時血壓控制不佳平時血壓控制不佳, ,透析中更高透析中更高v合并多漿膜腔積液合并多漿膜腔積液v甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進v心功能不全，近期頻繁發(fā)生心衰心功能不全，近期頻繁發(fā)生心衰v貧血糾正不理想貧血糾正不理想10新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院11高血壓原因高血壓原因v容量負荷過多容量負荷過多v透析不充分透析不充分v藥物不到位藥物不

9、到位處理處理v下調(diào)干體重下調(diào)干體重58kg58kg調(diào)至調(diào)至55.5Kg55.5Kgv加強血液透析：每加強血液透析：每3 3天天1 1次次v調(diào)整降壓藥調(diào)整降壓藥11診療經(jīng)過診療經(jīng)過-初次分析制定治療方案初次分析制定治療方案新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院1212藥物名稱藥物名稱 時間時間早早中中晚晚硝苯地平緩釋片（伲福達）硝苯地平緩釋片（伲福達）40mg40mg40mg40mg40mg40mg美托洛爾片美托洛爾片37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特拉唑嗪膠囊特拉唑嗪膠囊4mg4mg4mg4mg4mg4mg纈沙坦片（代文）纈沙坦片（代文）80mg80mg80mg80mg卡托普利片

10、卡托普利片25mg25mg25mg25mg25mg25mg左旋氨氯地平片（施慧達）左旋氨氯地平片（施慧達）2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg降壓藥調(diào)整后降壓藥調(diào)整后新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院1313診療經(jīng)過診療經(jīng)過1010天后：天后：v體重已經(jīng)體重已經(jīng)“達標達標”v血壓仍控制不佳，數(shù)次撤除硝普鈉后出現(xiàn)血壓仍控制不佳，數(shù)次撤除硝普鈉后出現(xiàn)血壓反彈血壓反彈至至220/120mmHg220/120mmHgv多次左心衰發(fā)作多次左心衰發(fā)作v納差、食欲不振納差、食欲不振新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院14原因分析原因分析v干體重還不到位干體重還不到位v藥物選擇不合理藥物選擇不合理v中大

11、分子毒素對血壓中大分子毒素對血壓影響影響v其他繼發(fā)性因素：其他繼發(fā)性因素：腎腎血管疾??？血管疾?。刻幚硖幚韛下調(diào)干體重至下調(diào)干體重至54kg54kgv調(diào)整降壓藥調(diào)整降壓藥v血液透析濾過、血液血液透析濾過、血液灌流灌流v腎血管腎血管CTACTA或造影或造影診療經(jīng)過診療經(jīng)過-再次分析調(diào)整治療方案再次分析調(diào)整治療方案新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院1515調(diào)整后服藥情況調(diào)整后服藥情況藥物名稱藥物名稱 時間時間早早中中晚晚硝苯地平控釋釋片（拜新同）硝苯地平控釋釋片（拜新同）30mg30mg30mg30mg左旋氨氯地平片（施慧達）左旋氨氯地平片（施慧達）2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg美托洛

12、爾片美托洛爾片37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特拉唑嗪膠囊特拉唑嗪膠囊4mg4mg4mg4mg替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80mg80mg80mg80mg依那普利片依那普利片10mg10mg10mg10mg診療經(jīng)過診療經(jīng)過新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院注：換掉伲福達、代文、卡托普利注：換掉伲福達、代文、卡托普利1616診療經(jīng)過診療經(jīng)過調(diào)整后調(diào)整后1 1周（周（2010.3.24 2010.3.24 ）：）： v血壓控制仍不理想，硝普鈉無法停用血壓控制仍不理想，硝普鈉無法停用v反復(fù)發(fā)生心衰反復(fù)發(fā)生心衰v仍納差，食欲不振仍納差，食欲不振v期間期間雙腎雙腎CTACTA（

13、2010.3.232010.3.23） 1 1、腹主動脈粥樣硬化、腹主動脈粥樣硬化 2 2、雙腎動脈粥樣硬化改變，右側(cè)為著，開口處雙腎動脈粥樣硬化改變，右側(cè)為著，開口處 管腔明顯狹窄，約管腔明顯狹窄，約1.8mm1.8mm 3 3、腹水、雙側(cè)胸腔積液（少量）、腹水、雙側(cè)胸腔積液（少量）新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院1717院內(nèi)病例討論（院內(nèi)病例討論（2010.3.242010.3.24）：）：難治性高血壓的原因：難治性高血壓的原因：v 容量負荷過多容量負荷過多v 腎動脈狹窄腎動脈狹窄v 交感神經(jīng)活性亢進交感神經(jīng)活性亢進v 睡眠障礙、焦慮睡眠障礙、焦慮v 中大分子毒素蓄積中大分子毒素蓄積v

14、 PTHPTH過多過多v 糖尿病血管硬化，動脈順應(yīng)糖尿病血管硬化，動脈順應(yīng)性降低性降低v 血鈣水平（開同、碳酸鈣）血鈣水平（開同、碳酸鈣）處理意見：處理意見：v 嚴格低鹽飲食嚴格低鹽飲食v 繼續(xù)下調(diào)干體重至繼續(xù)下調(diào)干體重至52kg52kgv 腎動脈造影及介入治療腎動脈造影及介入治療v 應(yīng)用鎮(zhèn)靜抗焦慮類藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜抗焦慮類藥物v 完善檢查查找其他影響因素完善檢查查找其他影響因素v 停服碳酸鈣，仍服開同停服碳酸鈣，仍服開同v 再次調(diào)整降壓藥再次調(diào)整降壓藥新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院1818診療經(jīng)過診療經(jīng)過第三次分析調(diào)整治療方案第三次分析調(diào)整治療方案v 下調(diào)干體重下調(diào)干體重v 調(diào)整降壓藥調(diào)整

15、降壓藥v 加用鹽酸多塞平、加用鹽酸多塞平、 氯丙嗪片氯丙嗪片v 雙腎動脈造影（雙腎動脈造影（2010.4.22010.4.2）: :左腎動脈正常，右腎動脈僵硬，左腎動脈正常，右腎動脈僵硬，未見明顯狹窄未見明顯狹窄v 復(fù)查復(fù)查: : 血常規(guī)（血常規(guī)（2010.3.312010.3.31）：）： WBC 4.25 WBC 4.2510109 9/L/L，HGB 89g/LHGB 89g/L， 生化（生化（2010.3.312010.3.31透前）：透前）： K 3.41mmol/L K 3.41mmol/L，Na 142mmol/LNa 142mmol/L， Ca2.29mmol/L Ca2.29

16、mmol/L，BUN 11.26mmol/LBUN 11.26mmol/L，Cr:487mmol/LCr:487mmol/L 胸腔胸腔B B超（超（2010.4.82010.4.8）：）：雙側(cè)胸水（中等量）雙側(cè)胸水（中等量）新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院雙腎動脈造影情況雙腎動脈造影情況 左腎動脈正常左腎動脈正常 右腎動脈僵硬，未見明顯狹窄右腎動脈僵硬，未見明顯狹窄19新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院20藥物名稱藥物名稱 時間時間早早中中晚晚硝苯地平控釋片（拜新同）硝苯地平控釋片（拜新同）30mg30mg30mg30mg美托洛爾美托洛爾37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特

17、拉唑嗪特拉唑嗪4mg4mg4mg4mg4mg4mg依那普利依那普利10mg10mg10mg10mg替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80mg80mg80mg80mg苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg5mg5mg5mg珍菊降壓片珍菊降壓片2 2片片2 2片片2 2片片調(diào)整后服藥情況調(diào)整后服藥情況新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2121診療經(jīng)過診療經(jīng)過毒素蓄積？毒素蓄積？鈉水潴留？鈉水潴留？腎動脈腎動脈狹窄？狹窄？交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮？興奮？睡眠障礙？睡眠障礙？2020天后天后患者體重已下降患者體重已下降6kg6kg，降壓藥也經(jīng)多次，降壓藥也經(jīng)多次調(diào)整，血壓仍舊控制不調(diào)整

18、，血壓仍舊控制不佳，硝普鈉仍需間斷應(yīng)佳，硝普鈉仍需間斷應(yīng)用，左心衰仍間斷發(fā)作，用，左心衰仍間斷發(fā)作，困惑困惑新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2222再次病例討論（再次病例討論（2010.4.182010.4.18）：）：討論患者高血壓難以控制是多方面原因所致，討論患者高血壓難以控制是多方面原因所致，考慮主要原因為：考慮主要原因為：v 干體重仍未達標：干體重仍未達標：漿膜腔積液增多，納差，漿膜腔積液增多，納差， 逐漸消瘦逐漸消瘦v 中大分子血管活性物質(zhì)影響中大分子血管活性物質(zhì)影響新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2323診療經(jīng)過診療經(jīng)過第四次調(diào)整治療方案第四次調(diào)整治療方案v抽取胸水（漏出液

19、），減輕胸悶抽取胸水（漏出液），減輕胸悶v繼續(xù)下調(diào)干體重至繼續(xù)下調(diào)干體重至50kg50kgv應(yīng)用應(yīng)用ARrTARrT機，調(diào)整血液凈化方案機，調(diào)整血液凈化方案 頻率：每天一次頻率：每天一次HDFHDF，1 1周后改為每周周后改為每周3 3次透析次透析 時間：時間：8-108-10小時小時/ /次次 血流量：血流量：200-230ml/200-230ml/分鐘分鐘 透析液流量：透析液流量：200ml/200ml/分鐘分鐘 前置換模式前置換模式, ,置換液流量置換液流量2000ml/2000ml/小時小時 超濾率：超濾率：200-300ml/h200-300ml/h 低鈣透析低鈣透析v血液凈化過程中

20、應(yīng)用代血漿血液凈化過程中應(yīng)用代血漿新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2424診療經(jīng)過診療經(jīng)過又經(jīng)過兩周調(diào)整又經(jīng)過兩周調(diào)整v透后體重逐漸達到透后體重逐漸達到50kg50kgv血壓控制好轉(zhuǎn)在血壓控制好轉(zhuǎn)在130-160/70-90mmHg130-160/70-90mmHgv停用硝普鈉停用硝普鈉v無左心衰發(fā)作無左心衰發(fā)作v降壓藥開始減量降壓藥開始減量v食欲改善，進食增加食欲改善，進食增加v2010.5.132010.5.13，患者出院改為門診透析患者出院改為門診透析新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院25隨隨 訪訪v出院后患者堅持每周出院后患者堅持每周3 3次透析，食欲改善，精神狀次透析，食欲改善

21、，精神狀況明顯好轉(zhuǎn)況明顯好轉(zhuǎn)v體重由體重由50kg50kg增至增至59kg59kg左右左右v未再發(fā)生心衰未再發(fā)生心衰v半年后復(fù)查（半年后復(fù)查（2010.102010.10），），胸腔積液消失；心包積胸腔積液消失；心包積液消失液消失v血紅蛋白血紅蛋白130g/L130g/L，PTH 165pg/mlPTH 165pg/ml，血漿蛋白正常，血漿蛋白正常v血壓波動在血壓波動在130-150/70-90mmHg130-150/70-90mmHg，降壓藥減少，降壓藥減少25新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院26新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院胸片顯示胸腔積液已消失胸片顯示胸腔積液已消失2010.1

22、0.2227目前服降壓藥情況目前服降壓藥情況27藥物名稱藥物名稱 時間時間早早中中晚晚非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片5mg5mg5mg5mg硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片20mg20mg20mg20mg美托洛爾片美托洛爾片25mg25mg25mg25mg特拉唑嗪膠囊特拉唑嗪膠囊2mg2mg纈沙坦（代文）纈沙坦（代文）80mg80mg80mg80mg隨隨 訪訪新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2828疑難病例疑難病例病例介紹病例介紹診療經(jīng)過診療經(jīng)過病例分析病例分析難治性高血壓的治療體會難治性高血壓的治療體會總結(jié)總結(jié)新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2929病例分析病例分析降壓藥物整降壓藥物整左旋

23、氨氯地平、苯磺酸氨氯地平左旋氨氯地平、苯磺酸氨氯地平硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片卡托普利卡托普利纈沙坦纈沙坦硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片依那普利依那普利替米沙坦替米沙坦珍菊降壓片珍菊降壓片美托洛爾、特拉唑嗪加量美托洛爾、特拉唑嗪加量停用停用改用改用加用加用新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院3030病例分析病例分析藥物名稱藥物名稱 時時間間早早中中晚晚硝苯地平緩釋硝苯地平緩釋片（伲福達）片（伲福達）40mg40mg40mg40mg美托洛爾片美托洛爾片25mg25mg25mg25mg特拉唑嗪膠囊特拉唑嗪膠囊4mg4mg4mg4mg纈沙坦片纈沙坦片（代文）（代文）80mg80mg藥物名稱藥物名稱

24、時間時間早早中中晚晚硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片（拜新同）（拜新同）30mg30mg30mg30mg美托洛爾美托洛爾37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特拉唑嗪特拉唑嗪4mg4mg4mg4mg4mg4mg依那普利依那普利10mg10mg10mg10mg替米沙坦（美卡替米沙坦（美卡素）素）80mg80mg80mg80mg苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平5mg5mg5mg5mg珍菊降壓片珍菊降壓片2 2片片2 2片片2 2片片院前降壓藥使用表院前降壓藥使用表住院期間降壓藥使用表住院期間降壓藥使用表新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院31影響該患者高血壓難控制的因素影響該患者高血壓難控制的因

25、素v 限鹽不嚴格，始終存在鈉水潴留限鹽不嚴格，始終存在鈉水潴留v 透析不充分，干體重不到位透析不充分，干體重不到位v RAASRAAS系統(tǒng)活性增強（透析中高血壓）系統(tǒng)活性增強（透析中高血壓）v 中大分子血管活性物質(zhì)清除不徹底中大分子血管活性物質(zhì)清除不徹底v 精神因素：緊張、焦慮、睡眠障礙精神因素：緊張、焦慮、睡眠障礙v 甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進v 交感神經(jīng)活性增強交感神經(jīng)活性增強v 血管硬化，動脈順應(yīng)性差血管硬化，動脈順應(yīng)性差v 胰島素抵抗胰島素抵抗v 血鈣水平高血鈣水平高v 腎血管疾病腎血管疾病新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院3232疑難病例疑難病例病例介紹病例介紹診療經(jīng)過診療經(jīng)

26、過病例分析病例分析難治性高血壓的治療體會難治性高血壓的治療體會總結(jié)總結(jié)新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院3333v高血壓是高血壓是MHDMHD患者心腦血管疾病發(fā)生和進展的獨患者心腦血管疾病發(fā)生和進展的獨立危險因素立危險因素vMHDMHD患者的高血壓是普遍存在的現(xiàn)象，患病率、患者的高血壓是普遍存在的現(xiàn)象，患病率、治療率很高，控制率不容樂觀治療率很高，控制率不容樂觀vMHDMHD患者高血壓難以控制的原因涉及多種因素患者高血壓難以控制的原因涉及多種因素v容量負荷過多是容量負荷過多是MHDMHD患者高血壓最重要的原因患者高血壓最重要的原因v血管活性物質(zhì)對高血壓影響不容忽視血管活性物質(zhì)對高血壓影響不容

27、忽視維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院3434維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀類別類別國外資料國外資料我國大中城市我國大中城市我院（我院（178178人）人）患病率患病率76.8%-90.0%76.8%-90.0%74.4%-86.3%74.4%-86.3%89.5%89.5%治療率治療率59%-83%59%-83%77.1%-96.8%77.1%-96.8%97%97%控制率控制率26%-38%26%-38%25.5%-59%25.5%-59%50.6%50.6%新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院v 腎臟調(diào)節(jié)

28、水鹽代謝能力腎臟調(diào)節(jié)水鹽代謝能力下降，鈉水潴留下降，鈉水潴留v RAASRAAS活性增強、內(nèi)皮素活性增強、內(nèi)皮素1 1上調(diào)，血管收縮上調(diào)，血管收縮v 前列腺素、前列腺素、NONO及緩激肽及緩激肽合成、分泌減少，血管合成、分泌減少，血管舒張舒張v 鹽攝入多鹽攝入多v 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮v 甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進v 氧化應(yīng)激與炎癥氧化應(yīng)激與炎癥v 睡眠障礙睡眠障礙v EPOEPO影響影響v 血鈣水平血鈣水平v 胰島素抵抗胰島素抵抗v 動脈順應(yīng)性下降動脈順應(yīng)性下降v 腎血管疾病腎血管疾病v 腎酶減少，活性降低腎酶減少，活性降低v 遺傳因素遺傳因素維持性血液透析患者高血壓發(fā)病機制維持性

29、血液透析患者高血壓發(fā)病機制3636影響高血壓控制的因素影響高血壓控制的因素v每次透析持續(xù)時間每次透析持續(xù)時間v透析頻率透析頻率v患者對患者對HDHD的臨床耐受性及透析劑量的臨床耐受性及透析劑量v透析液鈉、鈣濃度透析液鈉、鈣濃度v透析技術(shù)透析技術(shù)v高通量透析膜高通量透析膜v透析間期體重增長透析間期體重增長v低鹽飲食低鹽飲食v降壓藥合理應(yīng)用降壓藥合理應(yīng)用新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院3737MHDMHD患者高血壓治療的策略患者高血壓治療的策略v嚴格控制水鹽攝入量嚴格控制水鹽攝入量v正確評估干體重正確評估干體重v根據(jù)病情調(diào)整透析方案根據(jù)病情調(diào)整透析方案v合理使用降壓藥合理使用降壓藥v對于難治性

30、高血壓，查找繼發(fā)因素，選擇對于難治性高血壓，查找繼發(fā)因素，選擇二線降壓藥，如仍不能控制，則應(yīng)二線降壓藥，如仍不能控制，則應(yīng)重新評重新評估干體重估干體重新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院3838體會一：正確評估干體重至關(guān)重要體會一：正確評估干體重至關(guān)重要v評估干體重缺乏評估干體重缺乏“金方法金方法”，主要依賴臨床，主要依賴臨床指標和醫(yī)生經(jīng)驗指標和醫(yī)生經(jīng)驗v過高估計干體重現(xiàn)象普遍過高估計干體重現(xiàn)象普遍v干體重是個變量干體重是個變量 , ,它隨著病情及營養(yǎng)狀況等它隨著病情及營養(yǎng)狀況等因素的變化而變化因素的變化而變化 , ,應(yīng)定期評估及調(diào)整應(yīng)定期評估及調(diào)整新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院體會二：

31、血管活性物質(zhì)影響不容忽視體會二：血管活性物質(zhì)影響不容忽視RAASRAAS活性增強，活性增強，腎素、血管緊張腎素、血管緊張素水平增加素水平增加內(nèi)皮素內(nèi)皮素1 1表達上調(diào)表達上調(diào)甲狀旁腺功能亢甲狀旁腺功能亢進進PTHPTH增加增加 收縮舒張血收縮舒張血管物質(zhì)失衡管物質(zhì)失衡前列腺素減少前列腺素減少一氧化氮減少一氧化氮減少緩激肽減少緩激肽減少腎酶減少腎酶減少新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院體會三：腎血管疾病是導(dǎo)致高血壓重要因素體會三：腎血管疾病是導(dǎo)致高血壓重要因素vCKDCKD患者腎血管閉塞性疾病造成腎動患者腎血管閉塞性疾病造成腎動脈狹窄是導(dǎo)致高血壓發(fā)生重要因素脈狹窄是導(dǎo)致高血壓發(fā)生重要因素v糖尿

32、病、冠心病更易發(fā)生腎血管粥樣糖尿病、冠心病更易發(fā)生腎血管粥樣硬化硬化40新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院4141v緩慢超濾，使患者逐漸達到或接近真正的緩慢超濾，使患者逐漸達到或接近真正的生理性干體重，使血壓降低生理性干體重，使血壓降低v有利于清除腎素、有利于清除腎素、PTHPTH等中大分子物質(zhì)對血等中大分子物質(zhì)對血壓影響壓影響v血流動力學(xué)穩(wěn)定，不易發(fā)生嚴重低血壓或血流動力學(xué)穩(wěn)定，不易發(fā)生嚴重低血壓或透析中高血壓透析中高血壓體會四：體會四：ARrTplus治療模式下治療模式下持續(xù)緩慢低效血液透持續(xù)緩慢低效血液透析濾過析濾過在在MHDMHD患者難治性高血壓中的應(yīng)用患者難治性高血壓中的應(yīng)用新鄉(xiāng)市

33、第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院LOGO 雜合腎臟替代治療雜合腎臟替代治療(hybrid renal replacement therapy,HRRT)雜合腎臟替代治療雜合腎臟替代治療v雜合腎臟替代治療技術(shù)在雜合腎臟替代治療技術(shù)在20世紀世紀90年代應(yīng)運而年代應(yīng)運而生，它結(jié)合了生，它結(jié)合了IHD和和CRRT的優(yōu)點，其含義是延的優(yōu)點，其含義是延長、緩慢、低效、低血流量的透析為主的技術(shù)組長、緩慢、低效、低血流量的透析為主的技術(shù)組合，介于合，介于“連續(xù)連續(xù)”與與“間歇間歇”的中間模式。的中間模式。 v最早被提出的是最早被提出的是持續(xù)緩慢低效血液透析持續(xù)緩慢低效血液透析(SLEDD)，隨后又涌現(xiàn)了，隨后

34、又涌現(xiàn)了緩慢連續(xù)血液透析緩慢連續(xù)血液透析(SCD)、延長每天血液透析延長每天血液透析/濾過濾過（EDD-f）、）、及及不間不間斷緩慢低效血液透析斷緩慢低效血液透析(C-SLED)等。等。 雜合腎臟替代治療雜合腎臟替代治療v操作簡便，費用低廉，溶質(zhì)清除率高，有操作簡便，費用低廉，溶質(zhì)清除率高，有利于維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，是利于維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，是AKI患者的重要替代治療方法之一，廣泛應(yīng)用患者的重要替代治療方法之一，廣泛應(yīng)用于危重癥的腎臟支持治療。于危重癥的腎臟支持治療。vHRRT目前受到國內(nèi)外腎病專家的廣泛關(guān)目前受到國內(nèi)外腎病專家的廣泛關(guān)注，日漸發(fā)展和成熟，大有取代傳統(tǒng)注，日漸發(fā)展和成熟，大有取代傳統(tǒng)CRRT之勢。之勢。 v費森尤斯費森尤斯4008ARrTplus血液透析系統(tǒng)是目前血液透析系統(tǒng)是目前全世界最先進的行全世界最先進的行HRRT的首選機型。的首選機型。v費森尤斯費森尤斯4008ARrTplus治療模式下，治療模式下，治療治療810小小時，兼顧了時，兼顧了常規(guī)常規(guī)HDF和和CBP優(yōu)點，時間適中，應(yīng)優(yōu)點，時間適中，應(yīng)用普通耗材，聯(lián)機生成透析液和置換液，減少了用普通耗材，聯(lián)機生成透析液和置換液，減少了維護和經(jīng)濟負擔，降低了治療費用，使高容