多臟器功能失調(diào)綜合征

1、第二節(jié)第二節(jié) 多臟器功能失調(diào)綜合征多臟器功能失調(diào)綜合征 （MODS)MODS)長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué) 王成武 第二節(jié)第二節(jié) 多臟器功能失調(diào)綜合征多臟器功能失調(diào)綜合征 （MODS) 多臟器功能失調(diào)綜合征（多臟器功能失調(diào)綜合征（multiple organ dysfunction syndrome)是由于嚴(yán)重感是由于嚴(yán)重感染、嚴(yán)重免疫紊亂、創(chuàng)傷、燒傷以及各種休染、嚴(yán)重免疫紊亂、創(chuàng)傷、燒傷以及各種休克所引起的，以嚴(yán)重生理紊亂為特征的臨床克所引起的，以嚴(yán)重生理紊亂為特征的臨床癥狀群，其臨床特征是多個(gè)器官序貫或同時(shí)癥狀群，其臨床特征是多個(gè)器官序貫或同時(shí)發(fā)生的功能障礙或衰竭。發(fā)生的功能障礙或衰竭。 嚴(yán)格來講，多臟

2、器功能障礙綜合征是在嚴(yán)嚴(yán)格來講，多臟器功能障礙綜合征是在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎等疾重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎等疾病過程中，發(fā)病在病過程中，發(fā)病在24小時(shí)以上，出現(xiàn)小時(shí)以上，出現(xiàn)2個(gè)或個(gè)或2 個(gè)個(gè)以上的臟器或系統(tǒng)序貫性的功能障礙或功能衰以上的臟器或系統(tǒng)序貫性的功能障礙或功能衰竭。若發(fā)病在竭。若發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)死亡者，則屬于復(fù)蘇失小時(shí)內(nèi)死亡者，則屬于復(fù)蘇失敗，需排除。敗，需排除。 本病屬中醫(yī)的本病屬中醫(yī)的“五衰五衰”病，即心、肺、肝、病，即心、肺、肝、腎、腦腎、腦5種臟器衰竭，其表現(xiàn)與中醫(yī)的厥逆、亡種臟器衰竭，其表現(xiàn)與中醫(yī)的厥逆、亡陰亡陽(yáng)、閉脫并見、氣血俱衰等危急逆轉(zhuǎn)癥候

3、陰亡陽(yáng)、閉脫并見、氣血俱衰等危急逆轉(zhuǎn)癥候頗相似。頗相似。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷一、疾病診斷要點(diǎn)一、疾病診斷要點(diǎn) 1.1.循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 收縮壓低于收縮壓低于90mmHg,并持續(xù)并持續(xù)1小時(shí)以上，或需藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定。小時(shí)以上，或需藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定。 2.2.呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 急性起病，氧合指數(shù)急性起病，氧合指數(shù)200,X線線胸正位片見雙肺侵潤(rùn)，肺動(dòng)脈嵌楔壓胸正位片見雙肺侵潤(rùn)，肺動(dòng)脈嵌楔壓18mmHg或無(wú)左房壓力升高的證據(jù)?；驘o(wú)左房壓力升高的證據(jù)。 3.3.腎臟腎臟 血肌酐血肌酐2mg/dl,伴有少尿或多尿，伴有少尿或多尿，或需要血液凈化治療?；蛐枰簝艋委?。 4.4.肝

4、臟肝臟 血膽紅素血膽紅素2mg/dl,并伴有轉(zhuǎn)氨酶升并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高高2倍以上，或已出現(xiàn)肝昏迷。倍以上，或已出現(xiàn)肝昏迷。 5.胃腸胃腸 上消化道出血，上消化道出血，24小時(shí)出血量超過小時(shí)出血量超過400ml,或胃腸蠕動(dòng)消失，不能耐受食物，或出現(xiàn)或胃腸蠕動(dòng)消失，不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿空。消化道壞死或穿空。 6.血液血液 血小板血小板50109/L或降低或降低25%，或出，或出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)。 7.代謝代謝 不能為機(jī)體提供所需的能量，糖耐不能為機(jī)體提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)量降低，需要用胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力

5、等表現(xiàn)。力等表現(xiàn)。 8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 格拉斯哥昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分7分。分。 在發(fā)病誘因的情況下出現(xiàn)以上兩種以上情況在發(fā)病誘因的情況下出現(xiàn)以上兩種以上情況就可診斷。就可診斷。二、證候診斷要點(diǎn)二、證候診斷要點(diǎn) （見辨證救治部分）（見辨證救治部分）三、鑒別診斷要點(diǎn)三、鑒別診斷要點(diǎn) 多臟器功能失調(diào)綜合征主要應(yīng)與各種慢性多臟器功能失調(diào)綜合征主要應(yīng)與各種慢性疾病器官長(zhǎng)期失代償所致的多臟器衰竭鑒別。疾病器官長(zhǎng)期失代償所致的多臟器衰竭鑒別。四、相關(guān)檢查四、相關(guān)檢查 根據(jù)不同的器官或系統(tǒng)發(fā)生變化，進(jìn)行相根據(jù)不同的器官或系統(tǒng)發(fā)生變化，進(jìn)行相應(yīng)的臨床生化檢測(cè)應(yīng)的臨床生化檢測(cè) 。 多臟器功能失調(diào)綜合

6、征多臟器功能失調(diào)綜合征(MODS) 與慢性多臟器衰竭與慢性多臟器衰竭(CMOF)的鑒別的鑒別鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)MODS MODS CMOFCMOF病病 情情迅迅 速速緩緩 慢慢病病 程程數(shù)天或數(shù)周數(shù)天或數(shù)周數(shù)月或數(shù)年數(shù)月或數(shù)年病病 前前器官良好器官良好器官受損器官受損受損器官受損器官不是原發(fā)不是原發(fā)直接原發(fā)直接原發(fā) 病理變化病理變化 廣泛炎癥反應(yīng)廣泛炎癥反應(yīng)變性壞死變性壞死 治療反應(yīng)治療反應(yīng)難難 治治可緩解可緩解器官功能器官功能可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn)慢性遷延慢性遷延睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼正常睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵命動(dòng)作遵命動(dòng)作6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯(cuò)

7、誤回答錯(cuò)誤4 4定位動(dòng)作定位動(dòng)作5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2含混不清含混不清3 3肢體回縮肢體回縮4 4無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1 1唯有聲嘆唯有聲嘆2 2肢體屈曲肢體屈曲3 3無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1 1肢體過伸肢體過伸2 2無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1 1 格拉斯哥昏迷分級(jí)格拉斯哥昏迷分級(jí) ( (Glasgow coma scale, GCS評(píng)分評(píng)分) 急救處理急救處理 一、常規(guī)處理一、常規(guī)處理 1. 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 2. 動(dòng)態(tài)觀察病情變化和動(dòng)態(tài)增減醫(yī)囑動(dòng)態(tài)觀察病情變化和動(dòng)態(tài)增減醫(yī)囑 3. 改善氧代謝，糾正組織缺氧改善氧代謝，糾正組織缺氧 4. 代謝支持與代謝調(diào)理代謝支持與代謝調(diào)理 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 控制原發(fā)病是多

8、臟器功能障礙綜合控制原發(fā)病是多臟器功能障礙綜合征治療的關(guān)鍵，如嚴(yán)重感染者應(yīng)積極處征治療的關(guān)鍵，如嚴(yán)重感染者應(yīng)積極處理原發(fā)感染灶，早期合理使用高效抗生理原發(fā)感染灶，早期合理使用高效抗生素；嚴(yán)重創(chuàng)傷者積極清創(chuàng)，預(yù)防感染；素；嚴(yán)重創(chuàng)傷者積極清創(chuàng)，預(yù)防感染；休克者迅速進(jìn)行抗休克治療等。休克者迅速進(jìn)行抗休克治療等。動(dòng)態(tài)觀察病情變化和動(dòng)態(tài)增減醫(yī)囑動(dòng)態(tài)觀察病情變化和動(dòng)態(tài)增減醫(yī)囑 多臟器功能障礙綜合征患者病情變化多臟器功能障礙綜合征患者病情變化迅速，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情的變化，動(dòng)態(tài)增減醫(yī)迅速，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情的變化，動(dòng)態(tài)增減醫(yī)囑是非常重要的一項(xiàng)救治內(nèi)容。動(dòng)態(tài)器械囑是非常重要的一項(xiàng)救治內(nèi)容。動(dòng)態(tài)器械監(jiān)測(cè)雖然非常重要，但不能

9、取代醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)雖然非常重要，但不能取代醫(yī)護(hù)人員的床旁監(jiān)護(hù)，二者必須相互結(jié)合，這是搶的床旁監(jiān)護(hù)，二者必須相互結(jié)合，這是搶救成功的重要基礎(chǔ)。救成功的重要基礎(chǔ)。 改善氧代謝，糾正組織缺氧改善氧代謝，糾正組織缺氧 早期進(jìn)行臟器功能支持是防治多臟器功早期進(jìn)行臟器功能支持是防治多臟器功能障礙綜合征的關(guān)鍵之一。早期通氣支持可能障礙綜合征的關(guān)鍵之一。早期通氣支持可保持肺泡張開或再?gòu)堥_而防止缺氧和低氧血保持肺泡張開或再?gòu)堥_而防止缺氧和低氧血癥的發(fā)生；早期循環(huán)支持可糾正微循環(huán)灌注癥的發(fā)生；早期循環(huán)支持可糾正微循環(huán)灌注不足，是防治多臟器功能障礙綜合征的重要不足，是防治多臟器功能障礙綜合征的重要措施。措施。代謝支持

10、與代謝調(diào)理代謝支持與代謝調(diào)理 代謝支持是指為機(jī)體提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底代謝支持是指為機(jī)體提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，以維持細(xì)胞的代謝需求，與營(yíng)養(yǎng)支持物，以維持細(xì)胞的代謝需求，與營(yíng)養(yǎng)支持不同的是代謝支持既能改善因底物供應(yīng)受不同的是代謝支持既能改善因底物供應(yīng)受限影響臟器的代謝和功能，又可避免底物限影響臟器的代謝和功能，又可避免底物供應(yīng)過剩增加臟器的負(fù)擔(dān)。代謝調(diào)理是代供應(yīng)過剩增加臟器的負(fù)擔(dān)。代謝調(diào)理是代謝支持的必要補(bǔ)充，是指應(yīng)用藥物和生物謝支持的必要補(bǔ)充，是指應(yīng)用藥物和生物制劑，降低代謝率，促進(jìn)蛋白合成，以調(diào)制劑，降低代謝率，促進(jìn)蛋白合成，以調(diào)理機(jī)體的代謝。理機(jī)體的代謝。二、辨證救治二、辨證救治 1. 實(shí)證期實(shí)證

11、期 多表現(xiàn)為毒熱內(nèi)盛證和瘀毒內(nèi)證多表現(xiàn)為毒熱內(nèi)盛證和瘀毒內(nèi)證 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅絳心嘔吐，舌質(zhì)紅絳 , 脈數(shù)；或高熱，或神昏，脈數(shù)；或高熱，或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，出血，舌質(zhì)紫間加重，腫塊，出血，舌質(zhì)紫 暗或有瘀斑，脈暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦。沉遲或沉弦。 治法治法 解毒瀉熱，化淤理氣，醒神開竅。解毒瀉熱，化淤理氣，醒神開竅。 處理處理 （1）方藥：承氣湯合犀角地黃湯）方藥：承氣湯合犀角地黃湯 （2）中成藥：清開靈注射液、魚腥）中成藥：清開靈注射液

12、、魚腥 草注射液。草注射液。 2. 2. 虛證期虛證期 多表現(xiàn)為氣陰耗竭證和陽(yáng)氣暴脫證多表現(xiàn)為氣陰耗竭證和陽(yáng)氣暴脫證 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 身熱驟降，煩躁不安，顴紅，神身熱驟降，煩躁不安，顴紅，神疲氣短，汗出，口疲氣短，汗出，口 干不欲飲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)干不欲飲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力；或喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，數(shù)無(wú)力；或喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，舌淡苔白。脈微欲絕，舌淡苔白。 治法治法 救陰回陽(yáng)，醒神固脫。救陰回陽(yáng)，醒神固脫。 處理處理（1）方藥：陰竭者）方藥：陰竭者生脈散生脈散 ； 陽(yáng)脫者陽(yáng)脫者 參附湯。參附湯。 （2）中成藥：）中成藥：生脈注射液、參附注射液生脈注射

13、液、參附注射液。 診療權(quán)變?cè)\療權(quán)變 1.支持療法：如呼衰支持療法：如呼衰機(jī)械通氣，機(jī)械通氣， 腎衰腎衰血液凈化等。血液凈化等。 2.監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)護(hù)技術(shù): 監(jiān)測(cè)甚至比診斷更重要。監(jiān)測(cè)甚至比診斷更重要。 3.中西醫(yī)結(jié)合搶救治療：中西醫(yī)結(jié)合搶救治療：“菌毒并治菌毒并治”、“四證四證”分治理論的應(yīng)用。分治理論的應(yīng)用。 預(yù)防與調(diào)護(hù)預(yù)防與調(diào)護(hù) 古今相關(guān)理論古今相關(guān)理論 一、關(guān)于病名一、關(guān)于病名 二、關(guān)于病因病機(jī)二、關(guān)于病因病機(jī)何成武（上海）治療何成武（上海）治療MODS經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) 何成武認(rèn)為中醫(yī)學(xué)所講的何成武認(rèn)為中醫(yī)學(xué)所講的“多臟衰多臟衰”，多因熱毒直中，多因熱毒直中，逆?zhèn)骰蚺K間乘侮而致一逆?zhèn)骰蚺K間乘侮而致一

14、個(gè)或多個(gè)臟器的臟氣耗傷之極而衰竭的一個(gè)或多個(gè)臟器的臟氣耗傷之極而衰竭的一類病癥。常見癥狀如喘促、心悸、關(guān)格、類病癥。常見癥狀如喘促、心悸、關(guān)格、急黃、昏迷、出血急黃、昏迷、出血(嘔血、便血嘔血、便血)、腹脹滿、腹脹滿等。其起病急，變化快等。其起病急，變化快，病情危重。因此病情危重。因此詳察逆變先兆，是防治逆變的重要環(huán)節(jié)。詳察逆變先兆，是防治逆變的重要環(huán)節(jié)。吳建英（陜西）治療吳建英（陜西）治療MODSMODS經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) 吳建英認(rèn)為肺心病心肺功能衰竭病吳建英認(rèn)為肺心病心肺功能衰竭病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀并見，理因素主要為痰濁、水飲與血瘀并見，病變首先在肺，繼則影響脾腎，后期病病變首先在肺，繼則

15、影響脾腎，后期病及于心。表現(xiàn)為肺脾腎功能失調(diào)，心氣及于心。表現(xiàn)為肺脾腎功能失調(diào)，心氣虧虛，心血瘀阻。虧虛，心血瘀阻。 病案舉例病案舉例 廉廉，男性，男性，5757歲?；颊咭愿邿?，喘促歲?；颊咭愿邿幔?515天，加重伴神昏煩躁天，加重伴神昏煩躁2 2天，于天，于20002000年年6 6月月7 7日來日來我院就診。癥見：高熱，神昏，躁擾不寧，喘促我院就診。癥見：高熱，神昏，躁擾不寧，喘促，大便秘結(jié)，小便無(wú)，舌紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。，大便秘結(jié)，小便無(wú)，舌紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。查體：查體：T38.9T38.9，R30R30次次/ /分，分，P108P108次次/ /分，分，BP175/105mmHgBP175/105mmHg。雙肺滿布干濕啰音，心率。雙肺滿布干濕啰音，心率108108次次/ /分，節(jié)律整，心尖部第一心音亢進(jìn)。分，節(jié)律整，心尖部第一心音亢進(jìn)。PaOPaO2 248 48 mmHg mmHg ，Pa-COPa-CO2 266 mmHg66 mmHg。血常規(guī)：白細(xì)胞。血常規(guī)：白細(xì)胞11.811.810109 9/L/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞88%88%。肝、腎功能輕度。肝、腎功能輕度異常。異常。 西醫(yī)診斷：感染性多臟器功能障礙綜合征西醫(yī)診斷：感染性多臟器功能障礙綜合征 （心、肺、腦、消化系統(tǒng)）（心、肺、腦、消化系統(tǒng)） 中醫(yī)診斷