惡性腫瘤骨轉移

1、惡性腫瘤骨轉惡性腫瘤骨轉 移的移的 機制、機制、 診斷與治療診斷與治療劉振東 概論 機制 診斷 治療 療效評價 結語一、概述 骨轉移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉移到骨骼所產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤。 骨組織是惡性腫瘤遠處轉移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉移發(fā)生率約為20% 95% ,僅次于肺和肝，高達70%的乳腺癌和前列腺癌患者可發(fā)生骨轉移。一、概述 90%以上的骨轉移腫瘤來源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌五種腫瘤類型。 骨轉移發(fā)生率： 前列腺癌65%75%、乳腺癌65% 75% 、甲狀腺癌60% 、肺癌30% 40%、腎癌20%25%。

2、一、概述 轉移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好發(fā)部位，而下頜骨、膝和肘的遠側骨骼很少被累及。一、概述 骨轉移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。 轉移瘤的骨破壞形式大多為溶骨型，少數(shù)為成骨型或二者兼有（混合型）。一、概述 骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型轉移癌，成骨型骨轉移多見于前列腺癌、結腸癌、鼻咽癌和膀胱癌等?；旌闲凸寝D移瘤同時有骨質破壞和骨質增生，常見于乳腺癌和前列腺癌二、發(fā)生機制 “種子和土壤”學說 種子腫瘤細胞； 土壤骨組織 骨轉移癌一般

3、是由血行播散而來二、發(fā)生機制 腫瘤細胞向骨組織浸潤和轉移是一系列復雜而有序的過程：腫瘤細胞在骨轉移病灶形成之前, 需通過趨化因子系統(tǒng)、整合素家族以及基質金屬蛋白酶家族(MMPs) 等眾多細胞因子的趨化、侵襲及粘附作用, 從原發(fā)灶部位到達骨組織。腫瘤細胞到達骨組織微環(huán)境后, 與骨組織各自所分泌細胞因子相互作用,破壞正常骨組織中成骨細胞/破骨細胞平衡, 從而導致骨轉移。二、發(fā)生機制 種子： 腫瘤細胞發(fā)生轉移首先必須在原發(fā)灶處增殖后脫落, 該過程可能與細胞黏附分子的缺失有關 脫落還與腫瘤細胞破壞細胞外基質有關 不同腫瘤生物特性不同, 所以不同黏附分子在腫瘤細胞黏附中作用大小也不同。二、發(fā)生機制 土壤

4、 骨轉移的常見部位是血管密布的骨干骺端，如長骨末端、肋骨和椎骨。原因：1、這些部位的骨小梁呈網(wǎng)狀分布，骨髓血供豐富；骨小梁與毛細血管竇緊密相鄰，為腫瘤骨轉移的形成提供了有利條件。2、骨干骺端的微血管竇密集，血管竇直徑達數(shù)百微米，血管竇中的血液流速緩慢(如小鼠顱骨靜脈血管竇的血流速度較動脈血流速度低30倍。二、發(fā)生機制 血流淤滯使瘤細胞與血管竇內皮細胞接觸機會增加，瘤細胞在內皮細胞表面滾動導致粘附，與血小板聚集形成瘤栓。同時，特定腫瘤細胞和血管竇內皮細胞接觸后，可引起內皮細胞的收縮，使內皮細胞間隙松弛，為瘤細胞向血管外遷移提供了空間。二、發(fā)生機制 盡管腫瘤細胞和血管內皮細胞的特異性粘附并向血管外

5、浸潤是轉移的基本條件，但腫瘤轉移的發(fā)生還需腫瘤細胞向骨基質運動、粘附。據(jù)推測骨、骨髓和腫瘤細胞可產(chǎn)生促使瘤細胞向骨特異轉移的細胞因子及其受體，包括骨粘連蛋白、骨唾液蛋白、骨橋蛋白、趨化因子受體和整合素等二、發(fā)生機制 在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；而破骨細胞分泌的蛋白酶和酸性物質可降解、吸收骨基質和鈣化骨，從而維持了新骨合成的平衡。三、診斷 一）惡性腫瘤史 二）癥狀 骨轉移的人群發(fā)病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現(xiàn)癥狀。常見臨床表現(xiàn)包括： 疼痛（50%-90%）：日益加重、

6、間隙性逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性的深部疼痛 病理性骨折（5%-40%） 高鈣血癥（10%-20%） 脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀（10%） 骨髓抑制（2h 34周； 第三代： 唑來膦酸4mg iv 15分鐘，3-4周 四、治療 毒副作用：如急性腎衰竭、腎功能惡化、降低骨礦化作用及引起骨軟化。因此該類藥物不能用于兒童及哺乳期的婦女，對嚴重的腎功能不全的患者也要慎用。 骨壞死（主要是頜骨壞死），這些病例主要發(fā)生在拔牙或其他口腔外科治療后。 療程 ？四、治療 應用時機： 骨掃描異常，平片正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞不提倡使用 藥物選擇 目前沒有證據(jù)證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。 四、治療5、止痛治療： 遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無創(chuàng)給藥途徑；按階梯給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細節(jié)。 五、療效評價 在進行療效判定時，癥狀、MRI、CT、