上消化道大出血的鑒別診斷與處理原則

1、上消化道大出血的鑒別診斷與處理原則 解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。 外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血； 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循環(huán)血量的20%，不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血。 消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便。 胃十二指腸潰瘍 門靜脈高壓癥 出血性胃炎 肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷 胃癌癥 占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于

2、十二指腸球部后壁或胃小彎。 出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射。 如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。 約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。 食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門靜脈壓力增高時(shí)導(dǎo)致曲張靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。 出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。 約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史； 可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后； 表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出

3、血。 各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱膽道出血。 最常見的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等。 膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。 約占2%4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血； 黑便比嘔血更常見； 上消化道出血時(shí)的情況 病史 體檢 化驗(yàn)檢查 上消化道大出血的早期識(shí)別 ：引起休克的其他原因（感染、過敏、心源性因素及自發(fā)或外傷出血）、咯血等的排除； 決定臨床表現(xiàn)的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位 嘔血或便血主要決定于出血的部位，也決定于其速度和總量； 幽門

4、以上：500ML以上嘔血；如少而慢僅有便血； 幽門以下：便血；多而快則亦有嘔血； 大于10ML：潛血陽性； 50100ML：可有柏油樣便； 如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血; 由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短,嘔的血多為鮮血; 由于腸蠕動(dòng)過速,便出的血也相當(dāng)鮮紅. 如果出血不很急,量也不很多,則常為便血,較少為嘔血; 由于血液在胃內(nèi)停滯時(shí)間較長,經(jīng)胃酸氧化成正鐵HB,嘔血呈咖啡渣樣； 血液在腸內(nèi)停滯時(shí)間較長時(shí)，經(jīng)腸液作用使鐵變成硫化鐵，便出的血多呈柏油樣. (1).胃底或食管 (2)胃和十二指腸球部 (3)球部以下的十二指腸和空腸上段 病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)5001000ml

5、,可引起休克. 臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少. 常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí),短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血. 病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少. 臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主. 經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血. 一般量不多,一次為200300ml,很少引起休克. 臨床上表現(xiàn)以便血為主. 采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時(shí)停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為12周. 只從上消化道出血時(shí)的情況來判斷出血的病因和部位是不夠的； 還必須從病史、體檢、化驗(yàn)等各方面進(jìn)行分析，得出正確診斷； 診斷明確的有: (1).有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸

6、潰瘍的病人; (2).有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人; （3）進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；診斷困難的有: (1).10%-15%胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史; (2).許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史； （3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃??； 如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。 如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸

7、，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。 血象 肝功能試驗(yàn) 凝血功能 血生化 血氨測定 溴磺酞鈉試驗(yàn)項(xiàng)目胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥肝功能試驗(yàn)正常明顯異常血氨測定正常升高溴磺酞鈉試驗(yàn)無潴留明顯潴留 上消化道出血量 腎功能損害嚴(yán)重程度 鼻胃管或三腔管的檢查 線鋇餐檢查 纖維胃十二指腸鏡檢查 膠囊胃鏡 選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影 核素檢查1、出血部位2、病因診斷3、出血量的估計(jì)4、出血處于靜止還是持續(xù)：胃管抽出鮮血、抗休克治療循環(huán)仍不穩(wěn)定等；5、常規(guī)化驗(yàn)： 便潛血、腸道氮質(zhì)血癥；6、特殊檢查排除消化道以外的出血因素：呼吸道出血：咯血咽下；口鼻咽喉出血：注意病史及檢查；進(jìn)食引起的黑便：動(dòng)物血、鐵劑等；排除全身

8、性因素所致出血；上下消化道出血的判斷 初步處理 病因處理 剖腹探查 抗休克治療 止血治療非手術(shù)療法 監(jiān)測：(1）每分鐘測定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況； （）留置尿管測每小時(shí)尿量； （）中心靜脈壓測定 措施：建立一條夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時(shí)既進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查。 要求（）血壓維持在mmHg以上；（）脈率在次分以下；（）大于以上； 全身治療 經(jīng)胃管治療 內(nèi)鏡治療 介入治療 減酸藥物 保護(hù)胃粘膜藥物 止血藥物 阻滯劑：西米替叮 法莫替叮 質(zhì)子泵抑制劑 生長抑素類藥物：善得定施他寧 氫氧化鋁凝膠 粘膜素 垂體加壓素20葡萄糖200ml iv

9、gtt 4小時(shí)次； Vitamin K 30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血或iv 止血敏0.5g ivgtt 第八因子復(fù)合物 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原復(fù)合物 新鮮冰凍血漿 血小板懸液 全身治療 經(jīng)胃管治療 內(nèi)鏡治療 介入治療 冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素-8mg胃管灌注保留小時(shí)； 云南白藥克口服或凝血酶克胃管灌注； 纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套結(jié)扎、噴灑醫(yī)用膠等； 施行選擇性動(dòng)脈造影時(shí)，在明確出血部位和病因后，可將導(dǎo)管推進(jìn)至造影劑外溢部位，注射栓塞劑止血或灌注止血藥物。 胃十二指腸潰瘍 門靜脈高壓癥 出血性胃炎 肝內(nèi)局限性

10、感染、肝腫瘤和肝外傷 胃癌 輕度出血可以保守治療； 有明確手術(shù)指征者手術(shù)； 術(shù)式：分流、斷流、栓塞或套扎； 影響術(shù)式選擇的因素 是出血時(shí)急診手術(shù)，還是擇期，一般先采用內(nèi)科療法，出血停止后再擇期手術(shù)； 肝功能好壞：A級(jí)病人可擇期行分流或斷流；C級(jí)病人胃鏡下栓塞為首選； 肝硬化的病理分型和門脈血流動(dòng)力學(xué)； 預(yù)防：救治一切損傷或應(yīng)激刺激，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用制酸劑等； 已經(jīng)發(fā)生者，原則上以內(nèi)科治療為主； 保守治療無效或出血量大者手術(shù)； 除癌瘤已屬晚期者，一般均應(yīng)剖腹探查，爭取做胃癌的根治手術(shù)； 三聯(lián)序貫療法：術(shù)前動(dòng)脈插管化療、術(shù)中的根治切除、手術(shù)結(jié)束后的腹腔化療； 一般通過非手術(shù)治療都可以獲得止血； 如反復(fù)出血，可考慮出血時(shí)手術(shù)； 優(yōu)點(diǎn)： 可以正確觀察出血來自何處； 可以判斷手術(shù)之止血效果； 術(shù)式：膽總管切開+T形管引流；肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞及病側(cè)肝葉切除； 先止血后擇期手術(shù)是上消化道大出血最理想的治療程序； 如出血兇猛、出血不止或不易制止，危及病人生命者應(yīng)及早手術(shù)； 一般經(jīng)積極非手術(shù)治療24小時(shí)無效即手術(shù)動(dòng)脈性出血，不易止血且亦復(fù)發(fā)；經(jīng)積