高心病診療指南

1、精品高血壓性心臟病診療常規(guī)高血壓長期控制不佳可引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變稱為高血壓性心臟病，包括：早期左室舒張功能減退、左室肥厚（LVH），逐步發(fā)展出現(xiàn)心肌收縮功能減退最終發(fā)生心力衰竭，有研究顯示70%的心力衰竭由高血壓所致；同時可能出現(xiàn)與之相關(guān)的冠心病，心房顫動等心臟合病征。病理生理改變1 .左室肥厚（LVH）LVH是一種心肌對血壓升高的代償性改變，心肌收縮力增強(qiáng)以維持足夠的心排量，但時間長可引起心肌細(xì)胞肥大，肌纖維增粗，退行性變，毛細(xì)血管相對密度下降等改變。早期出現(xiàn)心肌重塑現(xiàn)象，即向心性重塑，心肌細(xì)胞肥大，但數(shù)量并不增加，排列改變，膠原纖維增多，逐步膠原累積超過20%出現(xiàn)纖維化，以取代失去功

2、能的細(xì)胞，從而發(fā)生向心性肥厚，最后發(fā)生容量負(fù)荷增加引起離心性肥厚。高血壓LVH首先反映在室間隔增厚上，后者是心臟大小循環(huán)所共有的部分，對左右心室收縮功能均有十分重要的作用。2 .舒張功能減退舒張期心衰的特征是左室容積減少和舒張末壓升高，LVEF正?；蜉p度減低。這主要是由于心室收縮功能正常,而心室肌松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈減少；為增加心室充盈，左室必須提高充盈壓而獲得正常的心室充盈和心搏量。另外LVH使心肌細(xì)胞肥大，尤其是心肌纖維化使心肌舒張期壓力-容量關(guān)系發(fā)生變化，也使心腔內(nèi)舒張壓升高，因此LVH可引起舒張功能減退。高血壓病早期心臟結(jié)構(gòu)功能改變，舒張功能減退約占11%。3 .收縮功能減退已

3、知有LVH者比無LVH者心衰高10倍，這是因為長期壓力升高引起后負(fù)荷過度增高，引起血管壁厚度及心臟向心性肥厚及舒張期松弛性受損，最終出現(xiàn)心肌收縮力下降，心腔擴(kuò)大，心室舒張末期容量增大，心室充盈壓和心房壓力均增高，肺靜脈回流受阻，發(fā)生高血壓心臟病急性或慢性左心衰竭。4 臨床表現(xiàn)1. 早期臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)一般不典型，病人可無明顯自覺癥狀或僅有輕度不適如頭痛、胸悶等，這些癥狀主要是高血壓的一般癥狀，無特殊性。2. 進(jìn)展期臨床表現(xiàn)高血壓時由于動脈血管壓力過高，阻礙心臟泵出血液，心臟長期高負(fù)荷工作就出現(xiàn)了心肌肥厚和僵硬度增加，最終導(dǎo)致進(jìn)入心臟的肺靜脈血受阻，形成肺淤血。心肌肥大時需氧量增加，血液供應(yīng)相對

4、不足，常導(dǎo)致心衰發(fā)作。舒張性心衰和收縮性心衰臨床表現(xiàn)相似，臨床不易鑒別。由高血壓引起的心衰的臨床特點如下：（1）由于左心室舒張/收縮功能異常，可導(dǎo)致肺淤血，主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難；平臥時出現(xiàn)氣急，坐起后即好轉(zhuǎn)；活動量不大，但出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重時患者可在睡夢中驚醒；嚴(yán)重時出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。（2）左心衰竭常可累及右心室功能下降，形成全心衰竭，主要表但為頸靜脈明顯充盈；右上腹疼痛，并有肝腫大；雙下肢水腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身水腫；少尿。3. 檢查1. 心電圖心電圖可正常，也可出但左心室肥厚及勞損。RV5+SV1>4.0mV（男），RV5+SV1>3.5mV（女），R波占

5、優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)中ST段可下移，或T波倒置，電軸左偏。2. 胸部X線片主動脈除擴(kuò)張外，主動脈延伸迂曲，主動脈弓上緣可達(dá)或超過胸鎖關(guān)節(jié)水平，主動脈結(jié)明顯向左突出，心腰顯示凹陷，成為典型的“主動脈型心臟”。3. 超聲心動圖（1）M型超聲心動圖室間隔和左心室后壁厚度增加室間隔與左心室后壁呈一致性對稱性增厚，當(dāng)室間隔與左心室后壁絕對厚度大于12mm時，就可確診左心室肥厚。左心室心肌重量增加對心肌重量的測定是評價心肌肥厚的重要指標(biāo)，以往只有通過尸體解剖才能了解心肌重量的實際值，近年來，大量臨床研究表明，應(yīng)用超聲心動圖檢查所得到的心肌重量值與尸檢結(jié)果相關(guān)性很高，因此，美國超聲心動圖學(xué)會推薦應(yīng)用Devereux校

6、正公式計算心肌重量和心肌重量指數(shù)。左室重量=0.8M.04（LVDd+IVST+PWT）LVDd）+0.6左室重量指數(shù)（g/m）=左室重量/體表面積左室重量指數(shù)正常值男性135g/m，女性125g/m（2）二維超聲心動圖左心室長軸，短軸切面表現(xiàn)為左心室壁肥厚，左心室肥厚以向心性肥厚多見，少數(shù)為不規(guī)則型肥厚，向心性肥厚室間隔與左心室后壁呈對稱性肥厚，而不規(guī)則型為室間隔與左心室后壁呈非對稱性肥厚，左心室腔正?；蚵詼p小，室壁運動幅度增強(qiáng)，左心房可輕度增大，應(yīng)用二維超聲心動圖測量左心室心肌厚度較M型超聲心動圖更準(zhǔn)確，收縮障礙的心力衰竭期，也可見到左心房和左心室的擴(kuò)大。（3）多普勒超聲心動圖早期心臟收縮

7、呈高動力型，主動脈血流峰值速度增快，心搏出量，射血分?jǐn)?shù)正常，二尖瓣血流頻譜常有不同的異常改變，當(dāng)左心室肥厚舒張期順應(yīng)性下降時，左心室充盈阻力增大，為了維持心排血量，其主要代償機(jī)制是增加心房充盈壓，表現(xiàn)為左心室等容舒張期延長，E峰峰值速度降低，加速時間，減速時間，舒張早期持續(xù)時間延長，A峰峰值速度增加，E/A比值降低，反映左心室舒張功能受損。（4）組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度主要表現(xiàn)為舒張功能下降。表現(xiàn)為二尖瓣環(huán)舒張早期速度（E'）和舒張晚期速度（A'）,E'/A'<1。對于心肌松弛受損的患者，基礎(chǔ)狀態(tài)時E'減低，且不像正常人一樣隨前負(fù)荷增加而增高。因而

8、，E'降低是舒張功能不全的最早期表現(xiàn)之一。歐洲心臟病學(xué)會指南認(rèn)為E/E'15可診斷左室舒張功能減退。當(dāng)E/E'為815時，需要另一個無創(chuàng)性左室舒張功能不全的診斷證據(jù)，如二尖瓣或肺靜脈血流頻譜、左室質(zhì)量指數(shù)等。4診斷1 .病史有高血壓病史。2 .臨床表現(xiàn)在心功能代償期僅有高血壓的一般癥狀；當(dāng)心功能代償不全時，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼吸困難，重者則出現(xiàn)端坐呼吸、心源性哮喘，甚至發(fā)生急性肺水腫；久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭。3 .體格檢查發(fā)現(xiàn)心尖搏動增強(qiáng)呈抬舉性，心界向左下擴(kuò)大，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)可呈金屬調(diào)，肺動脈瓣聽診區(qū)可因肺動脈高壓而出現(xiàn)第

9、二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)或（和）主動脈瓣區(qū)可聞及H出/IV級收縮期吹風(fēng)樣雜音，左心衰竭時心尖部可聞及舒張期奔馬律。全心衰竭時，皮膚黏膜重度發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、水腫及出現(xiàn)胸、腹腔積液等。4 .實驗室檢查心電圖檢查有單側(cè)或雙側(cè)心室肥大及（或）勞損，P波增寬或出現(xiàn)切跡，V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢（PTF-V1）增大，各種心律失常等。胸部X線檢查有主動脈紆曲擴(kuò)張，左心室或全心擴(kuò)大，肺間隔線出現(xiàn)，肺淤血等。超聲心動圖示單側(cè)心室或雙側(cè)心室肥厚擴(kuò)大，左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)降低等。5 鑒別診斷肥厚型心肌?。菏且环N原因不明的心肌疾病，特征為心室壁呈不對稱性肥厚，常侵及室間隔，心室內(nèi)腔變小，左心室血液充盈受阻，左

10、心室舒張期順應(yīng)性下降。根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能與遺傳等有關(guān)。臨床同樣表現(xiàn)為左心衰癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)心尖搏動增強(qiáng)，心電圖有左室勞損表現(xiàn)，但心超檢查可明確其不對稱肥厚，且起病年齡一般較早，無高血壓史等可鑒別。6 治療1 .及早控制血壓SBP目標(biāo)值<140mmHg2 .逆轉(zhuǎn)LVH的重要性Framinghan心臟研究通過長期隨訪已經(jīng)證實LVH減少，心血管死亡率下降。逆轉(zhuǎn)LVH包括非藥物治療：優(yōu)化生活方式，低鹽飲食；控制體重；限酒；減少某些交感活性激素，如兒茶酚胺升高、腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活應(yīng)激狀態(tài)等。降壓藥物中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管

11、緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB）可能預(yù)防LVH及心肌纖維化的發(fā)生。動物實驗和人體研究也證實鈣拮抗劑（CCB）能逆轉(zhuǎn)LVH。3 .心衰治療心衰一旦出現(xiàn)明顯癥狀時死亡率就很高，因此要加強(qiáng)對早期無癥狀心衰（收縮期或舒張期心功能減退）的防治。對于收縮性心衰，建議使用ACEI,3受體阻滯劑，利尿劑，ARB和/或醛固酮抑制劑，減少死亡率及住院率。對于舒張性心衰（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰）的高血壓患者，至今尚無證據(jù)顯示降壓治療或者任何降壓藥物是有益的。然而，對于這些患者以及高血壓合并收縮功能下降的患者，應(yīng)考慮將SBP降至140mmHg以下。4 .合并冠心病的治療有多種危險因素可導(dǎo)致冠心病，但血壓水平是重要的因素之一。血壓水平在很大范圍內(nèi)與冠心病風(fēng)險相關(guān)，SBP>140mmHg后發(fā)生冠心病的風(fēng)險急劇升高。對于合并冠心病的高血壓患者，降壓目標(biāo)值140mmHg。對于近期有心梗史的患者，推薦使用3受體阻滯劑。對于其他的冠心病患者，所有的降血壓藥都可以，出于緩解心絞痛癥狀的角度出發(fā)，優(yōu)先推薦3受體阻滯劑和鈣拮抗劑。5 .合并房顫的治療高血壓是心房顫動的最常見的合并癥，也可能是房顫的一個可逆的致病因素。對于高血壓合并房顫的患者，應(yīng)充分評估其發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險，除非有禁忌，否則大部分患者應(yīng)接受口服抗凝治療以預(yù)防腦卒中及其他栓塞事件。高血壓合左室肥厚或心功能不全的患者中，推薦使用AECI或者ARB可預(yù)