我們一起來認(rèn)識川崎病

1、由簡而繁，我們一起來辨識川崎病蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科學(xué)教研室王永清5年級臨床專業(yè)實習(xí)醫(yī)師小講課課件 主要內(nèi)容1、 川崎病發(fā)現(xiàn)及研究概況2、川崎病經(jīng)典臨床表現(xiàn)3、川崎病不經(jīng)典的臨床表現(xiàn)4、川崎病診治：主要靠經(jīng)驗？ 還是靠檢驗？ 川崎病發(fā)現(xiàn)及研究概況1 1 第一部分日本Tomisaku Kawasaki(川崎富作醫(yī)生)于1960年觀察到首例，1967年以日文首先報道，1974年用英文首次報告了50個病例 Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsu

2、ppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178)1979年、1982年及1985年日本曾有三次大流行，每次持續(xù)6月日本歷年川崎病發(fā)病數(shù)Makino N, et al. J Epidemiol, 2015;25(3):239-45日本歷年川崎病發(fā)病數(shù)Makino N, et al. J Epidemiol, 2015;25(3):239-45 川崎?。↘awasaki Disease, KD）病因不完全清楚以急性發(fā)熱、皮膚粘膜變化和淋巴結(jié)腫大等為臨床表現(xiàn)自限性急性全身性血管炎

3、綜合征最常見于5歲以下主要影響中、小動脈2022-3-23川崎病8亞洲人種的發(fā)病率較白種人高2020倍流行病學(xué) 近幾十年來各國家地區(qū)發(fā)病率呈逐年增長趨勢；日本及加拿大地區(qū)男女比例1.62:1，美國約1.51.7:11好發(fā)于秋末及冬季；高峰年齡：6-11月；最小發(fā)病8日齡新生兒3同代親屬發(fā)病率1.4%，家族史陽性率0.7%，復(fù)發(fā)率3.5% 21 Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-332Rosie Scucci marr i, Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 4254453 Nakagawa N, pediatr Cardio

4、l, 2009;30:527-9本病病因尚未完全明確。具有區(qū)域性、季節(jié)性、自限性、嬰幼兒高發(fā)的特點目前認(rèn)為感染、基因易感性與本病發(fā)生密切有關(guān)免疫系統(tǒng)高度活化導(dǎo)致的血管炎損害已得到公認(rèn)病因?qū)WKD的病原及環(huán)境相關(guān)因素：未證實【1】 Burgner D. Inter J Infect Dis，2005; 9 :185-94 川崎病經(jīng)典臨床表現(xiàn)2 2 第二部分 川崎病臨床表現(xiàn) 發(fā)熱： KD的最基本癥狀 多39.0 5天，即使給予抗生素和/或退熱藥 若無特異治療，發(fā)熱中位天數(shù)11d 3w 患兒較平時任一發(fā)熱均易激惹 看上去“不好” （unwell） 可有熱退后1-2天再發(fā)熱，或3次發(fā)熱 目前僅一則報道不

5、發(fā)熱 北京KD流調(diào)僅0.3%KD患兒無發(fā)熱急性期-結(jié)膜炎/充血： 非滲出性，主要為球結(jié)膜 受累，非瞼結(jié)膜 發(fā)熱24-48h內(nèi)89-100%出現(xiàn) 無水腫及分泌物 1-2周消退 自限性Rosie Scucci marri. Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 425445急性期口咽部：*紅斑、龜裂、裂痕、口唇出血*口咽部非滲出性彌漫性紅斑*草莓舌*發(fā)熱24-48h出現(xiàn)*9-12天消退*口唇黏膜及皮膚交界處皸裂Rosie Scucci marri. Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 425445急性期：掌趾紅斑，硬腫，皮疹，非滲出性。手腫脹不愿握物、腳腫

6、脹不愿負(fù)重足部紅腫，可伴疼痛Rosie Scucci marri. Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 425445Nasir A, Paediatr Child Health, 2012;17:201-4急性期-頸部淋巴結(jié)：腫大，直徑1.5cm，質(zhì)硬，無波動感常為單側(cè)局限于頸前三角區(qū)Yoskovitch A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52(2):126Greco A, et al. Autoimmun Rev, 2015;14(8):703-9是KD臨床主癥中最少見者，50%75%；與年齡顯著相關(guān) -臺灣長庚醫(yī)院資料：學(xué)齡

7、兒KD10/1002例（1983-2001）頸部LN腫100%，90%表現(xiàn)為單側(cè) 頸部腫塊類似急性化膿性感染（對抗生素?zé)o反應(yīng)），70%合并CAL 【4】 - 日本兒科學(xué)會心臟及心外協(xié)會：4歲多發(fā)性頸部淋巴結(jié)腫是KD特征性特征性表現(xiàn)【5】 最常見于前組頸部淋巴結(jié); 較少見于后組頸部淋巴結(jié)及腋下區(qū)域可同時多處淋巴結(jié)腫大，類似淋巴增殖性疾病3有報道沿腹主動脈多個腫大，治療1周后恢復(fù)正常大小【1】亦有報道縱膈淋巴結(jié)腫，6周后消失【2】非化膿性、無明顯觸痛偶見頜下彌漫性腫脹，誤診為腮腺炎KD：頸部淋巴結(jié)腫大1 Kashef S, Iran J Pedatr;2010;20:476-8；2 Bosch M

8、arcet J, Acta Paediatr,1998;87:1200-2；3 Falcini F, Ann Rheum Dis, 2003;62:688-9；4 Fan PC, et al. J Paediatr Child Health,2003;39(1):55-7；5 Saji T, et al. Pediatr Intern, 2014;56:135-158 Freeman AF, Am Fam Physician, 2006;74:1141-8KD急性期：皮疹 全身分布、軀干部為主 可見于99%病例 多形性 持續(xù)5-7天EBV-IMKD的咽扁炎可以這樣嗎？麻疹水痘猩紅熱手足口病st

9、evens johnsonTEN亞急性期或恢復(fù)期指端膜狀及襪套樣脫皮。 (KD特異性癥狀）Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33典型KD(美國心臟協(xié)會2004診斷標(biāo)準(zhǔn))：發(fā)熱（39.0）持續(xù)至少5天*至少出現(xiàn)下列4個主要特征： 多形性紅斑 雙側(cè)球結(jié)膜充血（無滲出物） 口唇及口腔變化 紅斑、口唇皸裂、草莓舌，或口腔及咽部粘膜彌漫性充血 頸部淋巴結(jié)腫：直徑1.5cm，通常單側(cè) 肢體末梢變化 急性期：手掌、足底紅斑；手足、水腫 亞急性期：病程第2、3周環(huán)指/趾端脫皮除外其他類似表現(xiàn)的疾病不典型KD：發(fā)熱5天以及上述2或3項標(biāo)準(zhǔn)。若發(fā)熱至少5天，診斷項目4

10、項，但合并冠脈異常（2DE，或血管造影），可診斷為KD若發(fā)熱至少5天，診斷項目4項，在病程第4天即可診斷若發(fā)熱至少5天，診斷項目4項，有經(jīng)驗診治過多例KD者在病程第3天即可診斷該標(biāo)準(zhǔn)可避免過度診斷，但可導(dǎo)致漏診Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33Yanagihara R, Am J Dis Child, 1980;134(6):605-14 川崎病的鑒別診斷FIDSSA2015：兒童上呼吸道感染管理指南肺炎鏈球菌是急性中耳炎和鼻竇炎最常見的致病菌，可以 modified Centor score評分判定是否有肺炎鏈球菌感染評分體溫381沒有咳嗽1

11、頸前淋巴結(jié)腫大及壓痛1扁桃體有膿性滲出1年齡3-14歲1年齡15-44歲0年齡44歲-1經(jīng)年齡調(diào)整后的Centor評分，3-4分考慮有可能是鏈球菌感染IM診斷1、發(fā)熱、咽扁炎、肝脾及淋巴結(jié) 腫大2、外周血異型淋巴細(xì)胞10%， 或總數(shù)1.0109/L3、嗜異凝集抗體抗體陽性 或 EBV-VCA-IgM陽性 川崎病的不典型表現(xiàn)3 3 第三部分猩紅熱樣皮疹軀干部多形性紅斑手掌多形性紅斑麻疹樣皮疹，唇干裂 KD皮膚表現(xiàn)！Bayers S, et al. J Am Acad Dermatol, 2013;501.e2 4月齡男孩1歲男孩，恢復(fù)期Malekzadeh I, et al. Iran J Pe

12、diatr,2015;25(6):e3309會陰部脫皮、腹部猩紅熱樣皮疹肛周皮炎。KD急性期肛周脫皮發(fā)生率80-90%在卡介苗接種處，可出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)及潰瘍；有紅、腫、熱，但不痛。在PPD皮試處亦可見類似反應(yīng)，此為此為KDKD特異性癥狀，特異性癥狀，尤其在東亞人尤其在東亞人3年內(nèi)接種BCG的KD患兒，43%（121/281例）在接種處有皮膚反應(yīng) -Hsu YH, et al. Pediatr Infect Dis J, 1987;76(6):576-7日本兒科學(xué)會心臟及心外協(xié)會：1歲BCG接種處發(fā)紅、硬結(jié)是KD特征性特征性表現(xiàn) -Saji T, et al. Pediatr Intern, 2

13、014;56:135-158Weinstein M, CMAJ, 2006;174:459-60已接種BCG者，在PPD試驗處的皮膚反應(yīng)Kakisaka Y, Tohoku J Exp Med, 2012;228:351-3HHV6感染的皮膚反應(yīng)KD急性期KD急性期Weinstein M, CMAJ, 2006;174:459-60KD亞急性期KD其他的指甲改變甲床剝離甲脫落（在甲周脫皮后）急性期甲床下皮膚剝離（與脫皮無關(guān)）Nail sheddingPincer nail 變形（指甲沿縱軸卷曲）Bayers S, et al. J Am Acad Dermatol, 2013;501.e2 “

14、博氏線”（Beaus lines）：一條橫貫指甲較深且伴凹槽的橫線，無痛。不典型KD，以不常見的癥狀為突出表現(xiàn)如 驚厥 血性腹瀉 抗壓性（compressive）頸淋巴結(jié)病變 腎病綜合征 低鈉血癥 腸套疊 一過性Plt 等Bajolle F, Laux D. Kawasaki disease: what you need to know. Arch Pediatr, 2012;19(11):1264-8Huang YC, et al. J Formos Med Assoc, 1997;96(6):451-6 我們的臨床經(jīng)驗：有以單純前囟隆起、口唇櫻紅、右上腹痛起病者6月齡KD 更易于表現(xiàn)為不完

15、全KD 更易合并CAL BCG疤痕處發(fā)紅 -Novais C, et al. BMJ Case Rep, 2016 ;doi:10.1136/bcr-2015-213875 KD其他表現(xiàn) 心臟及血管系統(tǒng) 充血性心衰 心肌炎（50%，多輕） 心包炎（30%） 瓣膜返流 冠脈異常 中等大小管徑的非冠脈的動脈瘤 雷諾氏現(xiàn)象 末梢壞疽Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33 肌肉骨骼系統(tǒng) 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛（多為大關(guān)節(jié)） 胃腸道 腹瀉、腹痛、嘔吐 肝功能受損（10-20%） 膽囊積液（10%）Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:

16、1708-33中樞神經(jīng)系統(tǒng) 特別易激惹 無菌性腦膜炎 感音神經(jīng)性聽力喪失泌尿系統(tǒng) 尿道炎 尿道口炎 蛋白尿其他 紅斑，包括BCG接種處 前葡萄膜炎（輕度） 腹股溝處脫屑性皮疹 反復(fù)脫皮（發(fā)生率 11%）Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33 川崎病診治：主要靠經(jīng)驗/檢驗？4 4 第四部分KD診斷的困難之處KD的診斷尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”基于臨床觀察的診斷并不完全、也不總是可靠因為本病在病程的不同時期的表現(xiàn)不同沒有冠脈改變不能排除KD有冠脈改變不能確證KD下列疾病可引起冠狀動脈擴(kuò)張及動脈瘤 動脈粥樣硬化 EBV感染 經(jīng)典結(jié)節(jié)性多動脈炎 先天性冠狀動靜脈瘺 川

17、崎病川崎病 鐮形細(xì)胞病 感染性閉塞性毛支（暫時性） LEOPARD 綜合征 Noonan綜合征 地中海斑點熱 牛奶過敏Di Cara G, J Med Case Rep, 2012;6:299Saji T, et al. Pediatr Intern, 2014;56:135-158Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33需需除外類似表現(xiàn)的其他疾病除外類似表現(xiàn)的其他疾病病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒) 猩紅熱 葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征 中毒休克綜合征 細(xì)菌性淋巴結(jié)炎 藥物過敏反應(yīng) Stevens-Jonhson綜合征 幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

18、 鉤端螺旋體病 汞過敏反應(yīng)(紅皮水腫性多神經(jīng)病)下列3方面的生物標(biāo)記物有助于KD更早、更有效的診斷和治療1、炎癥反應(yīng)方面：ESR40mm/h； 白細(xì)胞16109/L2、蛋白質(zhì)組學(xué)方面：NT-proBNP iNOS(單核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞)3、基因?qū)W方面：6個HLA 類基因與KD相關(guān) （MICA等位基因A4、A5.1）Parthasarathy P, et al. Clin Biochem,2015;48:1188-94Parthasarathy P, et al. Clin Biochem,2015;48:1188-94生物標(biāo)記物協(xié)助診治KDKDWBC伴N 及不成熟形態(tài)病程1周后血小板，部分嬰

19、幼兒及DICESR 無菌性膿尿CRP 血轉(zhuǎn)氨酶貧血血-GT 血脂異常CSF中淋巴細(xì)胞低白蛋白血癥滑膜液中WBC 低鈉血癥KD急性期實驗室檢查Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33KD血小板減少并不常見，但減少常增加冠脈瘤及心梗風(fēng)險1KD患兒病程1周內(nèi)血小板計數(shù)一般正常范圍病程1周后血小板升高，常高于450109/L在激素敏感型及無反應(yīng)型間，血小板平均體積及分布容積有顯著差異1 Nofech MY, Pediatr Hematol Oncol,2003;20:597-601CRP35，ESR 60mm/1h，60%為KDplt 500109/L常見，

20、持續(xù)升高約23w，對急性期診斷無助可以出現(xiàn)plt降低，但不能僅此除外診斷，相反與IVIG初治無反應(yīng)有關(guān)血鈉135，與CAL有關(guān)（陽性預(yù)測值不高）近50%患兒肝功能輕度異常，對預(yù)測CAL有中等價值血脂異常（LDL、HDL）常見KD急性期常用實驗室檢查評價N-前BNP、可溶性sST2在KD急性期較恢復(fù)期明顯升高GT、ALT：代表氧應(yīng)激，在急性期較普通發(fā)熱患兒顯著升高cTnI：急性期病人30%有升高，恢復(fù)期病人40%有升高，2年內(nèi)恢復(fù)正常N-前BNP、可溶性sST2與心臟舒張功能呈負(fù)相關(guān)N-前BNP值與冠脈內(nèi)徑值呈正相關(guān)N-前BNP較hs-CRP更有助于診斷KDKD：心血管損傷標(biāo)志物L(fēng)in KH, et al. BMJ Open, 2015;5:e006703血BNP、NT-proBNP不同切割值對診斷的提示作用KD的診斷流程Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33CRP30mg/L ESR40mm/h 發(fā)病7d后血小板450 x109/L此為川崎病的典型實驗室特征 WBC15x109/L，以成熟及未成熟的粒細(xì)胞為主 不明原因正細(xì)胞正色素貧血低