腸息肉診治進(jìn)展5

1、息肉的內(nèi)鏡療診進(jìn)展Endoscopic diagnosis and therapeutic advances in management of polyps譚慶華譚慶華 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士醫(yī)學(xué)博士四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院一、息肉的內(nèi)鏡診斷概 述診 斷治 療結(jié)腸鏡質(zhì)控參數(shù)結(jié)腸鏡檢查的重要性：結(jié)腸鏡檢查的重要性：結(jié)腸癌在所有腫瘤中死亡率占第3位。在大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和診療中起到重要作用，明顯優(yōu)于乙狀結(jié)腸鏡和大腸氣鋇雙重造影。漏診率：不低（6%-29%）；系統(tǒng)復(fù)查大腸鏡。評價(jià)指標(biāo)：評價(jià)指標(biāo)：盲腸到達(dá)率、末回到達(dá)率、息肉檢出數(shù)、息肉漏診率、插鏡時(shí)間和退鏡時(shí)間。知情告知、安全性、患者舒適性

2、和出報(bào)告的及時(shí)性。虛擬虛擬模型：模型：較好的培訓(xùn)器材，可以明顯改善上述指標(biāo)。漏診相關(guān)因素1.1. 息肉的大小息肉的大小：直徑大于或等于1cm的為2.1%，5-10mm的為13%，1-5mm的為26%。2.2. 患者因素患者因素：腸道準(zhǔn)備不佳，配合不良等漏診率會更高。3.3. 退鏡時(shí)間退鏡時(shí)間：2002年ASGE要求6-10min。延長退鏡時(shí)間可明顯增加病變檢出率（1.8倍）。有爭議。4.4. 其它：其它： 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、皺襞深大、息肉的形態(tài)和位置。 醫(yī)師精力：快下班時(shí)的檢出率明顯低于剛上班時(shí)，同時(shí)插鏡失敗率也明顯增加。半天工作的比全天工作者息肉檢出率高。每過1小時(shí)可能會使檢出率下降5.6%。 培訓(xùn)

3、和技術(shù)：對于一項(xiàng)操作性工作，培訓(xùn)和工作中的進(jìn)一步訓(xùn)練是十分必要的。息肉的檢出最敏感、最特異：仍是大腸鏡，但也有很多影響因素。結(jié)腸高危息肉：有絨毛結(jié)構(gòu)、逐漸增大的直徑、無蒂息肉、多發(fā)性息肉。鑒別息肉和早期大腸癌還是比較困難。1994年Kudo(工藤)：pit pattern。息肉的檢出技術(shù)和分型白光內(nèi)鏡檢查。染色內(nèi)鏡檢查。白光放大（ME）。染色+放大。MBI。NBI+ME(magnified endoscopy)?；顧z。經(jīng)典的白光下分類。NBI(Kudo)分型。CP分型(毛細(xì)血管袢分型,Sano)臨床分型。NICE分類。Wasp分類。染色內(nèi)鏡染色時(shí)間：染色時(shí)間：全腸道染色：息肉檢出率 ；檢查時(shí)間

4、 染色劑量 。常選擇性染色：白光內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)疑似病變后染色。染色的方法：染色的方法：清理病變表面；有條件可去粘液。從活檢鉗道用噴灑管噴灑染料溶液。最常用的染料：最常用的染料：0.1-0.4%0.1-0.4%靛胭脂：靛胭脂：對比性染料，常用于腺瘤。0.1-0.2%0.1-0.2%美美藍(lán)藍(lán)( (亞甲藍(lán)亞甲藍(lán)) )：吸收性，常用于腺瘤。0.05%0.05%結(jié)晶紫（龍膽紫）結(jié)晶紫（龍膽紫）：吸收性，常用于侵襲性病變?nèi)旧?。在病變表面滴?shù)滳，然后再用溫水沖洗。最好用鏈霉蛋白酶。Indigo carmineIndigo carmineIndigo carmine結(jié)晶紫：結(jié)構(gòu)消失，侵及黏膜下層。 白光內(nèi)鏡：7mm

5、扁平息肉樣隆起靛胭脂：中央凹陷結(jié)晶紫：結(jié)構(gòu)消失，高分化腺癌白光內(nèi)鏡：7mm扁平息肉樣隆起，Is(+IIc)靛胭脂：中央發(fā)紅，輕度凹陷染色：明顯提高小息肉的檢出率，降低漏診率。染色+ME：染色(靛胭脂)+放大：非腫瘤性息肉準(zhǔn)確率達(dá)87%-100%，腫瘤性息肉達(dá)76%-99.8%。直徑小于5mm的息肉檢出率從76%提高到95%。染色內(nèi)鏡比白光內(nèi)鏡至少多發(fā)現(xiàn)：1個(gè)非腫瘤性病變，3個(gè)腫瘤性病變(Cochrane et al)。染色：操作時(shí)間 ；活檢或息肉切除的風(fēng)險(xiǎn) 。Narrow band imagingNarrow band imaging腺瘤與癌一樣，有新生物血形成，用多種不同波長的、能穿透結(jié)腸黏

6、膜的光可檢測到這些血管袢。據(jù)血管袢形態(tài)，可將腺瘤與周邊正常組織區(qū)別開來。NBI有93.4%的診斷正確性，與染色內(nèi)鏡相當(dāng)，較白光內(nèi)鏡要高。隆起型病變隆起型病變平坦型病變平坦型病變與高清內(nèi)鏡比與高清內(nèi)鏡比NBI58.3%21.4%34%（隆起和平坦）白光內(nèi)鏡57.3%9.3%33%（隆起和平坦）另有作者顯示：NBI的敏感性和特異性較染色內(nèi)鏡要高。如同時(shí)使用ME可明顯提高腫瘤性病變（94%）和非腫瘤性病變的檢出率（89%）。要普遍使用，還需長期臨床實(shí)踐、低成本的投入和使用前適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。高放大高放大NBINBI高放大染色高放大染色低放大低放大NBINBI低放大染色低放大染色普通內(nèi)鏡普通內(nèi)鏡87%-90

7、%82%-92%80%-82%85%67%-68%染色+放大：結(jié)直腸病變黏膜腺管開口分型采用pit pattern分型。黏膜毛細(xì)血管分型采用Sano(佐野)分型。僅NBI，無放大：用NBI下結(jié)直腸病變國際化內(nèi)鏡分型（narrow band imaging international colorectal endoscopic classification, NICE）。息肉分類息肉息肉是指胃腸道黏膜來源的良性隆起性病變。非腺瘤性息肉：非腺瘤性息肉：增生性、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎癥性息肉腺瘤性息肉。腺瘤性息肉。非腺瘤性息肉非腺瘤性息肉中1/4患者在60歲后會出現(xiàn)腺瘤而成為癌前病變。息肉的分類 (WHO標(biāo)準(zhǔn)-

8、病理) 腫瘤性腫瘤性 非非腫瘤性腫瘤性 腺瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤性 管狀腺瘤 Peutz-Jeghers息肉及綜合征 絨毛狀腺瘤 幼年性息肉及息肉病 混合狀腺瘤 Cronkhnite-Canada綜合征(色素沉著-脫發(fā)-爪甲營養(yǎng)不良) 鋸齒狀腺瘤 炎癥性 腺瘤病 炎癥性息肉及假息肉病 家族性多發(fā)性腺瘤病 血吸蟲卵性息肉 多發(fā)性腺瘤病 炎性纖維增生性息肉 Gardner綜合征(骨、軟組織腫瘤) 淋巴樣息肉 turcot綜合征(膠質(zhì)病息肉S.) 增生性（化生性息肉） 增生性息肉、粘膜小結(jié) 息肉的分類息肉的分類II II 隆起型有蒂、亞蒂和無蒂有蒂、亞蒂和無蒂 粘膜變紅、紋理有細(xì)微變化可經(jīng)大體粘膜變紅、紋理有細(xì)

9、微變化可經(jīng)大體檢查發(fā)現(xiàn)或染色技術(shù)使之更加醒目。檢查發(fā)現(xiàn)或染色技術(shù)使之更加醒目。 腺瘤小，有形成腺癌的傾向，但體腺瘤小，有形成腺癌的傾向，但體積相對較?。ㄆ骄睆椒e相對較小（平均直徑11mm11mm）。）。 The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classificationtype 0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。type 1：息肉樣癌，常為廣基。type 2：邊界清楚或邊緣隆起的潰瘍型癌。type 3：沒有明確范圍的潰瘍型、浸潤型癌。type 4：非潰瘍性、彌漫浸潤癌。type

10、5：未分類的進(jìn)展期癌。胃癌的Borrmann分型Borrmann型Borrmann 型Borrmann Borrmann 型型Borrmann型The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classificationtype 0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。type 1：息肉樣癌，常為廣基。type 2：邊界清楚或邊緣隆起的潰瘍型癌。type 3：沒有明確范圍的潰瘍型、浸潤型癌。type 4：非潰瘍性、彌漫浸潤癌。type 5：未分類的進(jìn)展期癌。polypoid (Ip and Is)

11、-表淺腫瘤性病變的巴黎分型。non-polypoid (IIa, IIb, and II c)。 non-polypoid and excavated (III)。 macroscopic description of superficial neoplastic lesions.高危息肉高危息肉：扁平息肉。大于1cm的管狀腺瘤。多發(fā)性管狀腺瘤。絨毛狀腺瘤或絨毛管狀腺瘤。IBD并發(fā)的息肉。重度不典型增生的息肉。Pit pattern classification (1)Kudo分型(pit pattern).分為5型（Type I to type V）：Type I and II ：良性，非腫

12、瘤性。type III to V：腫瘤性，其準(zhǔn)確率達(dá)90%。Type III：III-S and III-LPit pattern classification (2)Pit pattern typeCharacteristicsIroundish pitsIIstellar or papillary pitsIII Ssmall roundish or tubular pits (smaller than type I pits)III Llarge roundish or tubular pits (larger than type I pits)IVbranch-like or gyru

13、s-like pitsVnon-structured pits臨床分型血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)CP分型分為I, II, III型，其中III型又分為A和B兩亞型。NBI加放大能有效識別低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變或浸潤性癌。能有效預(yù)測病變的組織學(xué)類型。Modified 3-step strategy of NBI colonoscopy.(a) 普通光下觀察，乙狀結(jié)腸息肉，0.4cm，表面無明顯平坦變化(b) NBI：NBI放大下見明顯凹陷，pit pattern為IIIB（佐野分型）提示有黏膜下侵犯，肉眼觀呈“0-I s + II c”,這種病變易出現(xiàn)黏膜下侵犯。(c)

14、結(jié)晶紫染色：呈VN pits，為浸潤性改變，強(qiáng)烈提示深度黏膜下層侵犯。外科手術(shù)。(d)病理發(fā)現(xiàn)：中分化腺癌. 兩個(gè)小的、非侵襲性結(jié)直腸癌(5mm). (a)普通白光：降結(jié)腸0.5cm的小息肉，無明顯凹陷。(b) NBI：NBI+ME見病變中央凹陷，pit pattern為Sano分型的B型說明可能為浸潤性癌，需進(jìn)一步行結(jié)晶紫染色。(c)結(jié)晶紫染色：腺管開口呈浸潤癌特征，但因中央凹陷太小，不肯定，內(nèi)鏡下切除，為高分化腺癌，再行外科手術(shù).圖 1. 現(xiàn)有結(jié)直腸息肉的 NICE 分類Typical endoscopic findings of NICE classificationFigures to

15、 illustrate the NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) classification.WASP分類與鋸齒狀線腺瘤鋸齒狀腺瘤：是一種介于增生性息肉和腺瘤之間的息肉，組織學(xué)上呈鋸齒狀改變。其惡變途徑可能與腺瘤惡變不同，有更高的惡變率。主要在亞洲受到關(guān)注，歐美持不同意見。日本分類研究協(xié)會：息肉高度小于其寬度的1/2的。巴黎分類：隆起型、非隆起型。另一特征：不易診斷。Makkar R.et al.Cleve Clin J Med. 2012 Dec;79(12):865-71. Makkar R.et al.腸鏡發(fā)現(xiàn)并摘除息肉是降低

16、結(jié)直腸癌發(fā)病率的有效手段。與較大息肉（10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不帶有進(jìn)展期腺瘤的特征。故切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影響。如果在內(nèi)鏡下能準(zhǔn)確地辨別出小息肉和微小息肉，則可摘除并丟棄，無需病理醫(yī)師評估。乙狀結(jié)腸和直腸的良性微小增生性息肉，不處理：安全、符合成本效益原則。鋸齒狀息肉細(xì)分增生性息肉。無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤。后兩者可通過一定途徑進(jìn)展為癌癥。因此，急需一種分類方法能在腸鏡下準(zhǔn)確鑒別出所有無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤并徹底摘除。1975年由Muto等首先提出了傳統(tǒng)的結(jié)腸腺瘤-腺癌理論。最突出的是通過基因突變發(fā)展成微衛(wèi)星不穩(wěn)定

17、癌。鋸齒狀腺瘤是微衛(wèi)性不穩(wěn)定腫瘤的前體病變，這種癌前病變顯示出具有增生性息肉和腺瘤之間的特征。約1/3的大腸癌發(fā)生來源于無蒂的鋸齒狀腺瘤途徑。鋸齒狀腺瘤有更高的惡變傾向。其危險(xiǎn)因素比20年煙齡的患者更大，較糖尿病和肥胖者小。當(dāng)前的內(nèi)鏡下息肉分類法是建立在窄帶成像技術(shù)（NBI）的基礎(chǔ)上的，沒有把無蒂鋸齒狀息肉包含在內(nèi)。來自荷蘭的 IJspeert 教授等多位專家成立了 WASP 工作組，提出了一項(xiàng)新的分類方法，發(fā)表于 Gut 雜志。NICE分類法+Hazewinke等人提出的關(guān)于無蒂鋸齒狀息肉的診斷原則。設(shè)計(jì)出了內(nèi)鏡下診斷小/微腺瘤、增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤的新分類方法WASP 分類。I

18、Jspeert JE.et al. Dutch Workgroup serrAted polypS & Polyposis (WASP). Development and validation of the WASP classification system for optical diagnosis of adenomas, hyperplastic polyps and sessile serrated adenomas/polyps.Gut. 2015 Mar 9. pii: gutjnl-2014-308411.呈棕色？ 沒有血管棕色？ 沒有卵圓形或樹枝狀表面形態(tài)？ 沒有Ni

19、ce type I型息肉云絮狀表面？ 有邊界清楚不？ 清楚形態(tài)不規(guī)則？ 有腺管開口內(nèi)有黑點(diǎn)？ 有無蒂鋸齒狀腺瘤或息肉側(cè)向發(fā)育型腫瘤lateral spreading tumors(LSTs)另一高危性息肉就是LSTs，LSTs發(fā)現(xiàn)已有20年，其特征是沿管壁側(cè)向生長，其直徑大于1cm.1. 顆粒型(LST-G, Okamoto)：表面見均一或非均一的顆粒狀，顏色與周邊黏膜相近。 均一型（LST-G-H) 結(jié)節(jié)混合型(LST-G-M)2. 非顆粒型(LST-NG):表面光滑。扁平隆起型(LST-G-F)假性凹陷型(LST-G-FD) LST在普通光內(nèi)鏡下和特殊內(nèi)鏡，如NBI或染色內(nèi)鏡下都易漏診。具

20、有黏膜下層侵襲性， LST-NG約30-40%， LST-G約為5-10%。LST早期病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。最佳治療方案：尚有爭議，主要根據(jù)臨床及大體形態(tài)來決定。但可以肯定的是，LST具有潛在惡性，臨床上需要保持警惕、密切隨訪、避免漏診。分期和分型Duke 分期改良Dukes分期TNM分期分型和分期有助于治療的選擇。息肉的內(nèi)鏡治療我國重慶共識2014早期結(jié)直腸癌早期結(jié)直腸癌：浸潤深度局限于黏膜或黏膜下層、任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M M期癌期癌( (黏膜內(nèi)癌黏膜內(nèi)癌) )。M1：局限于黏膜上皮層。M2：黏膜固有層。M3：黏膜肌層。SMSM癌癌( (黏膜下層癌黏膜下層癌)

21、)：浸及黏膜下層，未及固有肌層的癌。SM1:上1/3；SM2：中1/3；SM3：下1/3。在日本，越越多的資料證明，黏膜下浸潤深度1000m，沒有淋巴及血管累及，有低分化成份，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？尚袉渭儍?nèi)鏡下治療。巴黎分類也提出，浸潤深度2cm的息肉或異型增生或癌的患者，則需更快的復(fù)查和隨訪。其它高危因素：不光滑的病變、直腸遠(yuǎn)端的病變。對于不能完全切除的病變或切面有殘留的病變需外科手術(shù)。EMR并發(fā)癥：術(shù)中出血(10%-13%)和遲發(fā)性出血(0%-1%).息肉切除術(shù)后綜合征(2%-3%).穿孔(1%-2%)。由于3cm的息肉或無蒂息肉惡變率明顯升高，對于大于2cm息肉用en bloc（腫瘤的整塊切

22、除技術(shù)）的EMR切除率約為30%，是否行EMR應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況決定。早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下切除后再治療方案流程SM 癌側(cè)切沿、基底切沿陰性(500um)基底切沿陽性高中分化腺癌低分化、未分化腺癌黏膜下層高度浸潤或脈管浸潤陽性癌瘤出芽分級G2以上外科手術(shù)黏膜下層輕度浸潤、脈管浸潤陰性隨訪觀察Endoscopic submucosal dissection (ESD)ESD常用于EMR無法切除的病變，在很多地方還需由高級內(nèi)鏡專家操作，ESD的主要目的：黏膜內(nèi)癌的切除。完成R0(無殘留）切除。達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。確保由經(jīng)過良好培訓(xùn)的內(nèi)鏡專家操作，在特定機(jī)構(gòu)監(jiān)督和授權(quán)下執(zhí)行。指征：通常情況下，當(dāng)普通圈套器不能行E

23、MR切除病變時(shí)使用ESD。大息肉。黏膜內(nèi)癌。黏膜下纖維化不能EMR切除病變（即便是病變直徑小于2cm）。早期結(jié)直腸癌，不能經(jīng)肛切除但也不愿行大手術(shù)切除的病人。ESD和EMR一樣，都需大量病例練習(xí)才能熟練掌握，每位內(nèi)鏡醫(yī)師約需操作較大病變的ESD80例才能熟練掌握。而且在30-40例術(shù)后未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。ESD過程并發(fā)癥：早期穿孔：1.4%-10.4%，比EMR高。小穿孔：內(nèi)鏡下鈦夾閉合創(chuàng)面大穿孔：內(nèi)鏡下無法處理時(shí)，只能腹腔鏡或開腹手術(shù)治療。遲發(fā)性穿孔：1%，常由于電凝的透壁性損傷所致。術(shù)后出血：占0%-12%，大多數(shù)是自限性。腹脹和腹痛：少見(12%-32%)，如患者接受全麻和術(shù)中使用CO2可明顯減輕該并發(fā)癥。其它：梗阻，腹痛，病變殘留。與EMR相比：ESD操作時(shí)間更長。全切除率更高(84% vs 33%, P 0.0001) 。切除的病變更大(37 mm vs 28 mm, P = 0.00