大動脈瘤與夾層動脈瘤介入治療進展

1、大動脈瘤與夾層動脈瘤介入治療進展大動脈瘤和夾層動脈瘤是常見血管疾病，尸檢統(tǒng)計的發(fā)生率為23%。隨著老年人口比例的增加，大動脈瘤的發(fā)生率有增長趨勢。自然病程：有癥狀或（和）持續(xù)膨脹性動脈瘤的5年生存率僅10%15%。大動脈瘤的傳統(tǒng)治療方法為外科手術，但有一定數量的癥狀性大動脈患者因合并重要臟器病變而不能手術治療。1879：美國Corradi采用非手術方法-導入鋼絲和電凝方式使動脈瘤腔內形成血栓；1915：美國Colt眾傘式自展式鋼絲圏隔絕動 脈瘤；1938：Blakemor和King將電凝技術首先用于 臨床；1953：人工材料（如滌淪）引入血管外科領 域； - 此后，上述非手術治療曾一度停滯。此

2、后，上述非手術治療曾一度停滯。 盡管如此，手術治療大動脈瘤仍然有一定比例的并發(fā)癥，即使在經驗豐富的醫(yī)療中心，手術死亡率高達2%5%，手術和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為15%30%。因此，微創(chuàng)技術在近年被重新引起重視。1986：Balko等首先用鎳鈦合金材料制作的Z型帶膜支架封閉羊的實驗性動脈瘤；1987：Lawrence等用銹鋼材料制作的Z型帶膜支架（滌淪材料覆膜）治療實驗性動脈瘤；1991：Parodit 和Palmaz等首先報道經股動脈途徑置入管狀帶膜支架治療腹主動脈瘤在臨床上應用成功；1992：Dake等報道了用管狀Z型帶膜支架治療胸主動脈瘤在臨床應用成功；1994：Scott和Chuter首

3、先報道了分叉狀帶膜支架治療腹主動脈瘤成功。 1.金屬支架部分：金屬支架部分： 所有用于血管內置入的支架均可用于制作帶膜支架的基本結構，其中以Z形、改良Z型(包括螺旋構型和微Z型)、網狀、Palmaz、Wallent、Strecker 型等應用較多。在制作材料方面，目前常 用材料有不銹鋼和鎳鈦合金，后者由于有獨特的溫度-記憶效應和強磁場下的磁化率很低(無熱效應和位移現(xiàn)象，適合術后MRI復查)因在，而應用有增多趨勢。為了防止支架置入后移位，有的支架 近端還專門設有鉤狀結構。 主要采用已在臨床應用成功的血管移植材料。如滌淪(PETP)和聚四氟乙烯(PTFE)。前者取材容易，價格低廉，但尚在自由軟件缺

4、乏彈性、不能擴張，被覆膜較木厚致推送系統(tǒng)較粗、有一定的致血栓性等缺點；PTFE特別是可擴展型PTFE，具有生物相容性較好，致血栓性低、可制成較薄的被覆膜及可擴展等優(yōu)點。 內襯式內襯式： 膜結構襯覆于管狀支架的內 表面； 外被覆式外被覆式：膜結構被 覆于管狀支架的外面； 夾層式夾層式： 支架的內外面均有被覆膜； 開窗式帶膜支架開窗式帶膜支架(在研究中)：可用于主動脈瘤累及重要內臟動脈 分支者。 帶膜支架的全長由金屬材料做骨架，分自展式帶膜支架的全長由金屬材料做骨架，分自展式(如如 Wallsent、Z型和鎳鈦合金等型和鎳鈦合金等) 和球囊擴張和球囊擴張 式式(palmaz),以前者應用較多，后者

5、多用于外周假性動以前者應用較多，后者多用于外周假性動脈瘤。脈瘤。 這類支架這類支架 按形態(tài)分按形態(tài)分單純管狀單純管狀-用于治療用于治療 胸主動脈瘤；胸主動脈瘤；漸進縮細形漸進縮細形-用于治療髂股動脈移行區(qū)動脈瘤；用于治療髂股動脈移行區(qū)動脈瘤；分叉形分叉形-用于腹主動脈瘤。用于腹主動脈瘤。l推送式：推送式：以Z型支架為代表，置入前將其壓縮于導入鞘內，用推送器將支架推至動脈瘤區(qū)，在支架釋放前， 采用固定推送器，回撤導入鞘，使支架釋放出。目前導入鞘多為2027F。l拉線釋放式：拉線釋放式：帶膜支架由特制尼龍線以套環(huán)方式固定于導引導管上，在將支架送至動脈瘤區(qū)后，通過回撤活套式拉線，使支架展開。此型支架

6、所需12-18F導入鞘。l同軸套管式：同軸套管式：帶膜支架被壓縮于一雙層同軸式導管鞘內，當帶膜支架的導管被送達動脈瘤區(qū)后，通過回撤外層導管鞘而使支架釋放。導入鞘直徑為1016F。l球囊擴張式：球囊擴張式：帶膜支架回定在球囊導管上，當支架被送達動脈瘤區(qū)后，通過擴張球囊使支架展開。 任何有手術治療指征的大動脈瘤和夾層動脈瘤，包括(1)癥狀性動脈瘤，如胸主動脈瘤出現(xiàn)和動脈瘤相關的疼痛和壓迫癥狀；(2)雖然無癥狀，但動脈瘤的直徑已超過鄰近正常血管直徑的2倍，或者胸主動脈瘤的直徑70mm，腹主動脈瘤的直徑50mm；(3)隨訪過程，動脈瘤呈進行性增大的趨勢，半年內直徑增大超過5mm ;(4)任何原因所致的

7、假性動脈瘤；(5)大動脈的穿透性潰瘍；(6)Stanford B型夾層動脈瘤 目前爭議較大，但一般認為以下情況不宜選擇支架置入術： (1)動脈瘤瘤徑存在不利解剖因素-如動脈瘤瘤徑過短，重度鈣化，瘤徑段屈曲成角，瘤徑區(qū)存在附壁血栓等；(2)動脈瘤腔內有新鮮附壁血栓；(3)骼股動脈迂曲、合并有廣泛阻塞性病變和重度鈣化(這種情況可考慮行腹主動脈切開置入支架) qtf；(4)中-青年患者(40歲)，如無特殊情況，一 般不宜首選支架置入術，因為這一技術的遠期療效尚不明了；(5)合并嚴重重要臟器疾病、生存期40mm。92%-98%的腹主動脈瘤為動脈粥樣硬化所致，在粥樣硬化過程中，動脈壁的營養(yǎng)血管閉塞使中層

8、彈力纖維發(fā)生變性、斷裂，最終使動脈壁薄弱、發(fā)筆生梭形或囊性擴張。導致腹主動脈瘤的其它原因有動脈中層的囊性病變(如Marfan)、感染、梅毒性大動脈炎、創(chuàng)傷、先天因素等，但發(fā)主率低于腹主動脈瘤。大多數腹主動脈瘤發(fā)生于腎動脈下方，并常延申到腹主動脈分叉，原因在于該段動脈壁的滋養(yǎng)血管較少；僅2%-5%的腹主動脈瘤發(fā)生于腎動脈上方。未經外科治療 、直徑60mm的5年生存率為5%-10% ，直徑60mm的5年生存率為50%。動脈瘤壁的附壁血栓周期性脫落造成栓塞亦常 見。另外，巨大動脈瘤可產生鄰近器官壓迫癥狀。 介入技術在腹主動脈瘤治療方面受到高度重視的原因有該動脈瘤發(fā)生率高、有相當比例的癥狀性腹主動脈瘤患者屬外科高風險人群，外科治療仍然存在一定比例并發(fā)癥。 支架置入成功率為95%-98%，臨床實際隔離動脈瘤的成功率為80%-90% ，近、中期療效與外科相似，圍手