血液凈化治療臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、河南省直第三人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 2022-3-222022-3-22血液凈化治療血液凈化治療血液凈化把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置除去其中的某些致病物質(zhì)（毒素）達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的2022-3-22常見致病物質(zhì)常見致病物質(zhì) 激活的淋巴細(xì)胞 脂蛋白 免疫球蛋白 白蛋白結(jié)合藥物，激素等 細(xì)胞因子 中分子物質(zhì) 小分子物質(zhì) 電解質(zhì)離子等 水 2022-3-22常見血液凈化方式常見血液凈化方式 血液透析 血液濾過 血液透析濾過 血液灌流 血漿置換 血脂分離2022-3-22血液凈化清除溶質(zhì)的原理血液凈化清除溶質(zhì)的原理 血液透析 彌散 血液濾過 對流 血液透析濾過 彌散+對流 血液灌流 吸

2、附 血漿置換 對流 2022-3-22 彌散任何溶質(zhì)總是從濃度任何溶質(zhì)總是從濃度高的部分向濃度低的部分高的部分向濃度低的部分流動(dòng)，這種依靠濃度梯度流動(dòng)，這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散對流對流在跨膜壓作用下，液在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一次側(cè)體從壓力高的一次側(cè)通過半透膜向壓力低通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方式稱為透膜，這種方式稱為對流。可在單相內(nèi)發(fā)對流。可在單相內(nèi)發(fā)生，也可在二相內(nèi)發(fā)生，也可在二相內(nèi)發(fā)生。生。2022-3-22HA樹脂吸附示意圖溶質(zhì)通過正負(fù)電荷的相互作用吸附在溶質(zhì)通過正負(fù)電荷的相互作

3、用吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果。及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果。2022-3-22溶質(zhì)分子通過生物親和力，靜電作用和范德華力被吸附劑吸附的過程溶質(zhì)分子通過生物親和力，靜電作用和范德華力被吸附劑吸附的過程稱為血液吸附。稱為血液吸附。2022-3-22當(dāng)血液與透析液接觸時(shí)，產(chǎn)生雙向彌散過程，血液中多余的水分在壓力作用下，由膜內(nèi)移向膜外，與此同時(shí)，血液中高濃度的尿毒癥毒素經(jīng)過膜彌散或?qū)α鬟M(jìn)入無毒素的透析液中，透析液中堿基進(jìn)入血液，最終達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度平衡，清除了尿毒癥毒素，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡狀態(tài)。血液透析血液透析1、清除

4、范圍：一般小于500D的小分子水溶性2、急、慢性腎功能衰竭3、水潴留：急性肺水腫，充血性心衰 調(diào)節(jié) 電解質(zhì)，酸堿平衡4、藥物、毒物中毒：甲、乙醇中毒；水合氯 醛中毒等5、吸毒者戒毒2022-3-22血液濾過血液濾過1、清除范圍：一般小于30-50KD2、模仿腎小球?yàn)V過和腎小管的重吸收功能3、需補(bǔ)充置換液（18-40L/次）4、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)，酸 堿平衡5、對于中大分子毒物能比較有效清除6、氨基酸、微量元素及小分子多肽丟失2022-3-22血液濾過血液濾過2022-3-22血液透析濾過血液透析濾過血液透析和血液濾過同時(shí)進(jìn)行彌散+對流高效清除小分子和中分子毒素血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，病人耐

5、受性好 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 1. 1.腎衰竭腎衰竭 2. 2.心力衰竭心力衰竭 3. 3.頑固性高血壓頑固性高血壓 4. 4.低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留 5 5其他其他 對于糖尿病腎病慢性腎衰竭人群高血壓對于糖尿病腎病慢性腎衰竭人群高血壓 和視網(wǎng)膜病變的控制優(yōu)于和視網(wǎng)膜病變的控制優(yōu)于HDHD、PDPD。末梢神經(jīng)病變、。末梢神經(jīng)病變、 頑固性瘙癢、高磷血癥、高甘油三酯血癥頑固性瘙癢、高磷血癥、高甘油三酯血癥2022-3-22血液透析濾過臨床益處血液透析濾過臨床益處保存殘余腎功能保存殘余腎功能減少炎癥反應(yīng)減少炎癥反應(yīng)減少血管性病變減少血管性病變改善脂質(zhì)代謝改善脂質(zhì)代謝延遲透析相關(guān)淀粉

6、樣變性延遲透析相關(guān)淀粉樣變性改善營養(yǎng)改善營養(yǎng)降低住院率降低住院率, ,并發(fā)癥和死亡率并發(fā)癥和死亡率血液灌流血液灌流血液灌流是將患者血液引出體外并經(jīng)過具有廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器，通過吸附的方法來清除體內(nèi)的毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，最后將凈化后的血液回輸患者體內(nèi)的一種血液凈化療法。臨床上被廣泛地用于藥物和化學(xué)毒物的解毒，尿毒癥、肝性腦病及某些自身免疫性疾病的治療。2022-3-22血液灌流適應(yīng)癥：血液灌流適應(yīng)癥：適應(yīng)證適應(yīng)證 1 1、急性藥物或毒物中毒、急性藥物或毒物中毒。（HA230HA230灌流器）灌流器）2 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（

7、HA130HA130灌流器）灌流器）3 3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膽紅素血癥。 （HA330-HA330-灌流器）灌流器）4 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330HA330灌流器）灌流器）5 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280HA280灌流器）灌流器）6 6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。2022-3-22血液灌流（血液灌流（HP+HD/HDF）組合型人工腎2022-3-

8、22組合型人工腎組合型人工腎=血液透析血液透析/濾過濾過+血液灌流血液灌流血液透析（HD）適用于血液中濃度較高的水溶性、分子量小，分布容積小以及血漿蛋白結(jié)合率低的藥物、毒物的清除。但對脂溶性高、蛋白結(jié)合力強(qiáng)、相對分子量大的藥物及毒物清除率差。血液灌流對酸中毒、電解質(zhì)、水負(fù)荷無糾正作用HP 大孔的高分子聚合樹脂及活性炭具有強(qiáng)大的吸附作用，適用于分子量較大，脂溶性以及與脂蛋白結(jié)合率高的藥物及毒物2022-3-22組合型人工腎臨床應(yīng)用對各種急性中毒患者的搶救：治療最多者是有機(jī)磷農(nóng)藥、各種毒鼠藥、各種抗癲癇、精神失常和鎮(zhèn)靜安眠藥物的中毒、魚膽中毒、中草藥中毒、毒蕈中毒、殺蟲劑中毒、除草劑中毒、重金屬中

9、毒、有機(jī)溶劑中毒對以及嗎啡類藥物、洋地黃類藥物中毒、抗生素中毒、腫瘤化療藥物等中毒。2022-3-22組合型人工腎臨床應(yīng)用對長期維持性血液透析患者慢性并發(fā)癥的治療：嚴(yán)重皮膚搔癢癥、神經(jīng)肌肉疼痛、頑固性高血壓、慢性心包炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、淀粉樣變性等。其它疾病治療：膿毒血癥、肺性腦病、尿毒癥性腦病、重癥壞死型胰腺炎等。2022-3-22組合型人工腎治療藥物中毒的時(shí)機(jī)治療藥物中毒的時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)是中毒或服藥后68小時(shí)；血漿毒物或藥物濃度達(dá)到或超過致死濃度，以及毒物、藥物有可能繼續(xù)吸收；嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低氧血癥、低體溫、低血壓，藥物治療無效；嚴(yán)重中毒已經(jīng)有較長時(shí)間的昏迷、臟器功能改變；有代謝和（或）延遲

10、效應(yīng)的藥物或毒物。在搶救上述藥物中毒患者中，組合型人工腎治療具在搶救上述藥物中毒患者中，組合型人工腎治療具有非常突出的療效，已經(jīng)成為中毒患者搶救治療的有非常突出的療效，已經(jīng)成為中毒患者搶救治療的最主要血液凈化方式。最主要血液凈化方式。2022-3-22血漿置換血漿置換基本原理是利用血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，然后棄去含有害致病物質(zhì)的血漿，把血細(xì)胞成分和所需補(bǔ)充的白蛋白，新鮮血漿及平衡液等輸回體內(nèi)。排除血漿中的異常免疫成分，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。目前已應(yīng)用于治療多種疾病，并取得了滿意的效果。2022-3-22血漿置換血漿置換是通過體外血液凈化技術(shù)棄掉含有致病因子的全血漿，然后重是通過體外血液凈化

11、技術(shù)棄掉含有致病因子的全血漿，然后重新輸入新鮮血漿新輸入新鮮血漿 1914年： 抽血 沉淀 棄血漿 其余成份回收 1968年：間斷性血漿分離機(jī) 特點(diǎn)：連續(xù)性 慢 便宜 損傷細(xì)胞 易出血 感染 1974年：膜式血漿分離裝置 80年代：血漿成份分離裝置（雙重膜式濾過） -血液濾過和血漿濾過 優(yōu)點(diǎn)：可從濾液中保存清蛋白，將其輸 回患者體內(nèi)，明顯減少置換液中清蛋白的需要 2022-3-22血漿置換原則血漿置換原則一需同時(shí)并用免疫抑制治療-糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物，以抑制病理性抗體的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫二早期治療有效阻斷引起疾病進(jìn)展的免疫應(yīng)答PE臨床應(yīng)用范圍臨床應(yīng)用范圍 200多種疾病多種疾病腎臟疾?。耗I臟

12、疾?。?系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性疾?。?肺出血腎炎綜合征肺出血腎炎綜合征 SLE 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 紫癜性腎炎紫癜性腎炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎 韋格內(nèi)肉芽腫韋格內(nèi)肉芽腫 IgA腎病腎病 腎移植前體內(nèi)高抗體腎移植前體內(nèi)高抗體 術(shù)后加速性排斥術(shù)后加速性排斥2022-3-22PE臨床應(yīng)用范圍臨床應(yīng)用范圍血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)： 消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)： 高粘稠綜合征高粘稠綜合征 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 自家免疫性溶血貧血自家免疫性溶血貧血 內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)： 血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜 甲亢危象甲亢危象神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)

13、： 中毒：中毒： 重癥肌無力重癥肌無力 百枯草百枯草 毒蕈堿毒蕈堿 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 其它其它 格林巴利綜合征格林巴利綜合征 牛皮癬牛皮癬 SLE神經(jīng)損害神經(jīng)損害2022-3-22血漿置換治療肝衰竭血漿置換治療能夠清除體內(nèi)大量的大中小分子毒性物質(zhì)，清除血氨，內(nèi)毒素，藥物，減輕高膽紅素血癥，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞 再生和肝功能恢復(fù)贏得時(shí)間。此外，還可以補(bǔ)充肝功能不全患者缺乏的凝血因子，調(diào)理素，白蛋白等多種生物活性物質(zhì)，改善嚴(yán)重肝病患者的臨床癥狀，為患者生存創(chuàng)造有利條件。需緊急進(jìn)行血漿置換治療的情況需緊急進(jìn)行血漿置換治療的情況1高粘稠綜合征發(fā)生卒中和喪失視力已迫在眉睫高粘稠綜合征發(fā)生卒中和喪失視

14、力已迫在眉睫2血小板減少性紫癜伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟侵犯可能威脅血小板減少性紫癜伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟侵犯可能威脅到患者生命等到患者生命等可迅速恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為搶救生命贏得時(shí)間可迅速恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為搶救生命贏得時(shí)間PE2022-3-22血脂分離血脂分離脂質(zhì)代謝紊亂可引起動(dòng)脈粥樣硬化，繼而導(dǎo)致心腦血管疾病。家族遺傳性脂質(zhì)代謝紊亂患者部分急性缺血性血管疾病患者合并嚴(yán)重的脂質(zhì)代謝紊亂和微循環(huán)障礙等情況，需迅速糾正。這樣背景下各類體外降脂療法應(yīng)運(yùn)而生血脂分離歷史演變血脂分離歷史演變非選擇性的血漿置換半選擇性的二重濾過血漿置換法高選擇性的血脂分離技術(shù) 免疫吸附法 肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白

15、原 沉淀系統(tǒng)HELP 脂蛋白的全血直接吸附法其他 改良的血液灌流（hemoperfusion）方法目前在具體選擇上看法不一，僅有部分不目前在具體選擇上看法不一，僅有部分不全面的比較研究。全面的比較研究。2022-3-22血脂分離的臨床應(yīng)用血脂分離的臨床應(yīng)用頑固性高脂血癥的治療心血管疾病的治療與預(yù)防腦血管疾病的治療與預(yù)防慢性腎臟疾病的治療與預(yù)防其他 外周動(dòng)脈阻塞性疾病 突發(fā)性聽力喪失（SHL） 非結(jié)合性膽紅素血癥 糖尿病壞疽 敗血癥等調(diào)節(jié)血脂 治療后TC,LDL-c，TG急性下降61%，77%，62%，長期治療下降百分比分別為46%，49%，48%抗氧化能力增強(qiáng)血漿纖維蛋白原，血粘度及紅細(xì)胞聚集

16、性明顯下降內(nèi)皮功能的改善延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展血脂分離療效2022-3-22免疫吸附 利用抗原抗體的生物化學(xué)原理，將抗原或抗體固定在特定的載體上制成吸附柱，當(dāng)分離后的血漿流經(jīng)吸附柱時(shí)，血漿中抗原或抗體可被吸附柱吸附，清除。 2022-3-22免疫吸附適應(yīng)征 重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡，免疫性血小板減少，家重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡，免疫性血小板減少，家族性高膽固醇血癥，地高辛中毒等族性高膽固醇血癥，地高辛中毒等 本療法無需血漿置換液，沒有傳染肝炎及蛋本療法無需血漿置換液，沒有傳染肝炎及蛋白過敏反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，對血中正常成分影響小，價(jià)白過敏反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，對血中正常成分影響小，價(jià)格相對低。格相對低。2022-3-22當(dāng)

17、今血液凈化技術(shù)已超出血液透析的范疇，治療指征也不僅是尿毒癥。血液凈樣化已成為一門多學(xué)科的邊緣學(xué)科。它可以治療腎病，血液病，風(fēng)濕病，免疫性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種跨科別的疾病。體外血液循環(huán)的示意圖：體外血液循環(huán)的示意圖：2022-3-222022-3-22血液透析設(shè)備血液透析設(shè)備透析機(jī)透析器水處理系統(tǒng)透析液透 析 機(jī)循環(huán)控制系統(tǒng)循環(huán)控制系統(tǒng)透析液供給系統(tǒng)透析液供給系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng) 2022-3-22CRRT2022-3-22 HD2022-3-22透析器空心纖維束透析液流出端血液流入端透析液流入端血液流出端溶質(zhì)通過中空毛細(xì)纖維壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)

18、透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)。2022-3-22透析器膜的歷史透析器膜的歷史一次性透析器聯(lián)聯(lián)機(jī)機(jī)血血液液-透透析濾過析濾過高高通量通量血血液透析液透析血血液液-透透析濾過析濾過血血液液-濾濾過過低低通量通量-血血液透析液透析 治療治療 方式方式修修飾飾纖維纖維素素其其他他合合成膜成膜三三醋酸醋酸纖維纖維素素FMC 低低通量通量聚聚砜膜砜膜PAN醋醋酸酸纖纖維素維素 纖纖維素維素 膜膜 材料材料空空心纖維心纖維 透透析器析器平平板型板型“盤盤卷卷”平平板型板型“金金屬板屬板”平平板型板型“旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)式鼓桶式鼓桶” 膜膜形形狀狀2000之之后后90s80s70s60s50s19402022-3-22 自來水需依次經(jīng)過濾、除鐵、軟化、活性炭、反滲透處理，只有反滲水方可作為濃縮透析液的稀釋用水。水處理系統(tǒng)2022-3-22水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng)n水質(zhì)