吸入糖皮質(zhì)激素在COPD應(yīng)用2014

1、吸入糖皮質(zhì)激素在吸入糖皮質(zhì)激素在COPDCOPD應(yīng)用應(yīng)用2COPD急性加重期（急性加重期（AECOPD）的定義的定義Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. GOLD 2011COPD的急性加重是指以患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化為特征的急性事件，其癥狀惡化程度超出正常的日間變異，并導(dǎo)致治療措施改變。3因高碳酸血癥惡化伴酸中毒住院的患者院內(nèi)死亡率約為10%，而需要機械通氣的患者出院后一年死亡率可達(dá)40%，住院后3

2、年內(nèi)全因死亡率高達(dá)49%。危害：減少當(dāng)前急性加重的影響預(yù)防以后急性加重的發(fā)生治療目標(biāo)：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. AECOPD的危害和治療目標(biāo)4Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. 全身激素用于

3、治療AECOPD可:縮短恢復(fù)時間改善肺功能 (FEV1) 和動脈血氧分壓(PaO2) (證據(jù)級別A)降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險，并縮短住院時間短效支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素抗生素常用治療藥物：2011版GOLD推薦 全身激素用于AECOPD治療5Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. 霧化吸入布地奈德用于AECOPD的治療AECOPD治療中,單用霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素。6霧化吸入對患者的配合

4、性、協(xié)同性要求少Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.對患者協(xié)同性無要求潮式呼吸即有效可使用高劑量可調(diào)整劑量不釋放CFC可同時輔助供氧可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療(若藥物之間無配伍禁忌)與

5、其他吸入裝置相比，霧化吸入：7FDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德1.Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.布地奈德是唯一FDA批準(zhǔn)的霧化吸入糖皮質(zhì)激素1 18卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學(xué)新論，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004，56布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院褪荏w高親和力的特點，在氣

6、道局部的抗炎作用強布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院褪荏w高親和力的特點在氣道局部的抗炎作用強9地塞米松不可以用于霧化地塞米松不可以用于霧化產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到35m的有效顆粒，藥物只能沉積在大氣道 其結(jié)構(gòu)中無親脂性基團，因而與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱 其水溶性較強，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，很難在局部產(chǎn)生療效楊媛華，霧化吸入給藥：現(xiàn)狀與誤區(qū).中國醫(yī)學(xué)論壇報. 2009.12.1010糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制經(jīng)典途經(jīng)、經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGR

7、Hsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1細(xì)胞核G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187111.劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004；31（4）：221-2232.Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages an

8、d glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-7223.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效12Brattsand R, et al. The Role of Intracellular Esterification i

9、n Budesonide Once-Daily Dosing and Airway Selectivity. Clin Ther 2003; 25:C28-C41.布地奈德獨特的酯化作用產(chǎn)生的高親酯性延長藥物在氣道停留時間13Maltais F, et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit

10、Care Med, 2002; 165(5): 698-703.霧化吸入布地奈德治療AECOPD有效改善患者肺功能霧化吸入布地奈德組治療0-72小時的吸入支氣管擴張劑后FEV1的平均變化值，與口服潑尼松龍組相比無顯著差異14Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.霧化吸入布地奈德可有效改善患者肺功能和血氧分壓霧化吸入布地奈德顯著改善AECOPD患者的FEV1，與靜脈用潑尼松龍類似單用支氣管擴

11、張劑（霧化沙丁胺醇2.5mg qid和異丙托溴銨0.5mg qid）支氣管擴張劑+潑尼松龍 （霧化沙丁胺醇2.5mg qid和異丙托溴銨0.5mg qid+靜脈注射潑尼松龍40mg）支氣管擴張劑+布地奈德 （霧化沙丁胺醇2.5mg qid和異丙托溴銨0.5mg qid+霧化布地奈德1.5mg qid）15單用支氣管擴張劑（霧化沙丁胺醇2.5mg qid和異丙托溴銨0.5mg qid）支氣管擴張劑+潑尼松龍 （霧化沙丁胺醇2.5mg qid和異丙托溴銨0.5mg qid+靜脈注射潑尼松龍40mg）支氣管擴張劑+布地奈德 （霧化沙丁胺醇2.5mg qid和異丙托溴銨0.5mg qid+霧化布地奈德

12、1.5mg qid）Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.霧化吸入布地奈德可有效改善患者肺功能和血氧分壓霧化吸入布地奈德可顯著改善AECOPD患者的血氧分壓，與靜脈用潑尼松龍效果相當(dāng)16霧化吸入布地奈德對患者血糖的影響明顯低于靜脈用潑尼松龍Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerb

13、ations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.霧化吸入布地奈德治療AECOPD對患者血糖影響更低單用支氣管擴張劑（霧化沙丁胺醇2.5mg qid和異丙托溴銨0.5mg qid）支氣管擴張劑+潑尼松龍 （霧化沙丁胺醇2.5mg qid和異丙托溴銨0.5mg qid+靜脈注射潑尼松龍40mg）支氣管擴張劑+布地奈德 （霧化沙丁胺醇2.5mg qid和異丙托溴銨0.5mg qid+霧化布地奈德1.5mg qid）17陳怡, 等. 霧化吸入布地奈德混懸液治療慢性阻塞性肺疾患急性加重期療效分析. 臨床急診雜志, 2007, 8(4): 201-202.霧化

14、吸入布地奈德與全身激素相比，副反應(yīng)發(fā)生率低18普米克令舒簡明處方資料 API【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。 建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標(biāo)示量的4060%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成

15、完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量： 成人：一次12mg，一天二次。 兒童：一次0.51mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 兒童：一次0.250.5mg，一天二次。 19普米克令舒簡明處方資料 API【不良反應(yīng)】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項在美國進(jìn)行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地

16、奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎蟾娴陌l(fā)生率3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮疹等。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率超過安慰劑組的所有不良事件。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率相當(dāng)或低于安慰劑組的所有不良事件：發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣管炎和頭痛。20【禁忌

17、】 對布地奈德或任何其它成分過敏者。 【注意事項】 運動員慎用。服類固醇停藥期間，一些患者可能出現(xiàn)口服類固醇撤藥相關(guān)的癥狀，如關(guān)節(jié)和/或肌肉痛、倦怠及情緒低落，即使他們的呼吸功能能夠得到維持甚至出現(xiàn)了改善。由于布地奈德能夠進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，尤其在較高劑量時還可能出現(xiàn)全身活性，因此當(dāng)服用超過推薦劑量的吸入用布地奈德混懸液時（參見【用法用量】），或者在治療中未滴定至最低有效劑量的情況下，可能出現(xiàn)HPA抑制的情況。由于個體對于皮質(zhì)醇生成的影響的敏感性不同，因此醫(yī)師在處方布地奈德混懸液時應(yīng)考慮此信息。由于吸入類固醇存在全身吸收的可能性，應(yīng)當(dāng)對接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現(xiàn)的任何全身類固醇作用進(jìn)行觀察。術(shù)后或者腎上腺功能不全的患者需要嚴(yán)密的觀察。在治療期間，少數(shù)患者可能出現(xiàn)一些全身類固醇治療的作