亞當(dāng)航空574事故調(diào)查報(bào)告

1、運(yùn)營(yíng)商：亞當(dāng)航空公司航空器型號(hào)：波音737-4Q8注冊(cè)號(hào)：PK-KKW事故等級(jí)：特別重大飛行事故二、事故概述：事故通知：空管事故調(diào)查組織：xx國(guó)家運(yùn)輸安全局（NTSC）xx國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）運(yùn)營(yíng)商：亞當(dāng)航空公司航空器的制造廠商、型號(hào)及注冊(cè)號(hào)：美國(guó)波音公司生產(chǎn)的波音737-4Q8客機(jī)，登記號(hào)碼為PK-KKW國(guó)籍：xx失事時(shí)間：2007年1月1日14時(shí)53分失事地點(diǎn)：蘇拉威西島帕雷鎮(zhèn)南方8公里岸外，約300米的海域航班類型：國(guó)內(nèi)公共乘客運(yùn)輸、KI574航班運(yùn)載人數(shù)：飛行員2人、乘務(wù)員4人、乘客96人事故概述：2007年1月1日下午12時(shí)59分，這架飛機(jī)于泗水祝安達(dá)國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。有96名

2、乘客（85個(gè)成年人、7名兒童和4個(gè)嬰兒），主要是印尼國(guó)民；唯一的外國(guó)人是美國(guó)的一家三口。預(yù)定在三小時(shí)后，即當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午16時(shí)正抵達(dá)萬(wàn)鴉老薩姆拉圖蘭吉機(jī)場(chǎng)。當(dāng)時(shí)，該地區(qū)有暴風(fēng)雨，雖然泗水機(jī)場(chǎng)曾給予警告，要求機(jī)員注意有關(guān)天氣情況。這架飛機(jī)于蘇拉威西島西部的望加錫海峽遇上時(shí)速達(dá)每小時(shí)70公里的側(cè)風(fēng)，并在那里改變航向向東，然后失去了聯(lián)系。由于飛機(jī)慣性系統(tǒng)導(dǎo)航系統(tǒng)失效及機(jī)長(zhǎng)誤操作，飛機(jī)于當(dāng)?shù)貢r(shí)間14時(shí)53分，于蘇拉威西島南部的馬卡薩的航空交通管制的雷達(dá)屏幕上消失。事故后果：人員死亡人數(shù)機(jī)組人員乘客第三方696-人員受傷-未受傷-解體墜毀-設(shè)備事故等級(jí)：特別重大飛行事故三、正文（一）調(diào)查中查明的事實(shí)（1）

3、出事的飛機(jī)是一架波音737-4Q8,登記編號(hào)PK-KKW制造于1990年。飛機(jī)于出事前飛行了45,371小時(shí)，并于2005年12月25日取得了印度尼西亞運(yùn)輸部的適航認(rèn)證。（2）當(dāng)天的當(dāng)?shù)貢r(shí)間12時(shí)55分，這架飛機(jī)于泗水祝安達(dá)國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。預(yù)定在三小時(shí)后，即當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午16時(shí)正抵達(dá)萬(wàn)鴉老薩姆拉圖蘭吉機(jī)場(chǎng)。但飛機(jī)于當(dāng)?shù)貢r(shí)間14時(shí)53分，于蘇拉威西島南部的馬卡薩的航空交通管制的雷達(dá)屏幕上消失。而一個(gè)新加坡的探測(cè)衛(wèi)星，則探測(cè)到飛機(jī)最后的飛行高度位于35,000英尺（10,670米）（3）當(dāng)時(shí)，該地區(qū)有暴風(fēng)雨；雖然泗水機(jī)場(chǎng)曾給予警告，要求機(jī)員注意有關(guān)天氣情況。這架飛機(jī)于蘇拉威西島西部的望加錫海峽遇上時(shí)速

4、達(dá)每小時(shí)70公里的側(cè)風(fēng)，并在那里改變航向向東，然后失去了聯(lián)系。在最后的通話記錄中，飛行員報(bào)告說(shuō)，側(cè)風(fēng)來(lái)自左方，但航空交通管制聲稱風(fēng)應(yīng)該從右方而來(lái)。直至現(xiàn)在還不清楚這是否是事故原因，但它可能表明導(dǎo)航錯(cuò)誤。（4）出事客機(jī)沒(méi)有發(fā)出求救信號(hào)，可能因?yàn)楫?dāng)時(shí)機(jī)組人員忙于應(yīng)付緊急情況。（5）當(dāng)飛機(jī)于35,000英尺巡航時(shí)，機(jī)員開(kāi)始專注于處理機(jī)上的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)故障。由于該儀器故障導(dǎo)致飛機(jī)偏離航道，機(jī)長(zhǎng)解除自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，但解除自動(dòng)駕駛系統(tǒng)卻導(dǎo)致飛機(jī)的人工地平線短暫停止運(yùn)作，飛行員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)緩慢右轉(zhuǎn)，令飛機(jī)傾側(cè)角度過(guò)大并令機(jī)上警報(bào)響起。盡管傾側(cè)角度達(dá)到100°，機(jī)鼻朝下達(dá)60°的姿態(tài)，飛

5、行員依然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異樣，因此沒(méi)有及時(shí)修正機(jī)翼平衡及嘗試重新控制客機(jī)。（ 6）這架飛機(jī)于通話中斷時(shí)，向下俯沖的速度達(dá)到接近音速的490節(jié)，超過(guò)了飛機(jī)的最高俯沖速度（400節(jié)）。最后飛機(jī)在黑盒記錄結(jié)束前20秒，終于承受不了設(shè)計(jì)上限，而在墜海前解體，當(dāng)時(shí)的調(diào)查結(jié)論是飛機(jī)已處于一個(gè)無(wú)法恢復(fù)的嚴(yán)重狀態(tài)。（ 7）機(jī)上的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)的問(wèn)題一直存在。雖然機(jī)員多番反映，可是亞當(dāng)航空并無(wú)跟進(jìn)。結(jié)果出事時(shí)，飛機(jī)的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)依據(jù)慣性導(dǎo)航系統(tǒng)給予的錯(cuò)誤訊息，導(dǎo)致飛機(jī)嚴(yán)重偏離航道。（ 8）出事的亞當(dāng)航空亦是調(diào)查對(duì)象。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)出事的正副機(jī)長(zhǎng)在處理574號(hào)班機(jī)的問(wèn)題上，都有明顯的失誤。在接受調(diào)查的一些在職機(jī)師口中得知，航空

6、公司并沒(méi)有提供相關(guān)的事故訓(xùn)練。在當(dāng)時(shí)，短短數(shù)年間連亞當(dāng)航空在內(nèi)有數(shù)十間廉價(jià)航空公司于印度尼西亞成立。這些航空公司為求降低成本，除了不提供免費(fèi)餐飲、引進(jìn)機(jī)齡老舊的飛機(jī)，更連機(jī)員訓(xùn)練也欠奉，直接導(dǎo)致574號(hào)班機(jī)的機(jī)員在應(yīng)付飛機(jī)一連串問(wèn)題時(shí)，接連失誤。（二）事故原因分析及主要依據(jù)：我們運(yùn)用了瑟利模型對(duì)此次事故進(jìn)行了原因分析。1、瑟利模型簡(jiǎn)介瑟利模型是在1969年由美國(guó)人瑟利（J.Surry提出的，是一個(gè)典型的根據(jù)人的認(rèn)知過(guò)程分橋事故致因的理論。該模型把事故的發(fā)生過(guò)程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類似的人的信息處理過(guò)程，即感覺(jué)、認(rèn)識(shí)利行為響應(yīng)。在危險(xiǎn)出現(xiàn)階段，如果人的信息處理的

7、每個(gè)環(huán)節(jié)都正確，危險(xiǎn)就能被消除或得到控制；反之，就會(huì)使操作者直接面臨危險(xiǎn)。將危險(xiǎn)釋放階段，如果人的信息處理過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨著已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)的危險(xiǎn)，但仍然可以避免危險(xiǎn)釋放出來(lái)，不會(huì)帶來(lái)傷害或損害；反之，危險(xiǎn)就會(huì)轉(zhuǎn)化成傷害或損害。2、事故原因分析危險(xiǎn)狀態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)故障1）感知：飛機(jī)導(dǎo)航設(shè)備發(fā)生故障導(dǎo)致飛機(jī)偏航，管制員發(fā)現(xiàn)異常狀況時(shí)，通知機(jī)組人員飛機(jī)所處的狀態(tài)。2）認(rèn)識(shí)：機(jī)組人員沒(méi)有受過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)，不知道導(dǎo)航設(shè)備故障應(yīng)采取什么措施。3）行為：機(jī)組人員使用自動(dòng)導(dǎo)航系統(tǒng)繼續(xù)維持飛機(jī)飛行高度。危險(xiǎn)狀態(tài)自動(dòng)駕駛儀實(shí)效1）感知：飛機(jī)偏航后飛行機(jī)組人員用自動(dòng)導(dǎo)航設(shè)備維持飛行高度，但此時(shí)自動(dòng)駕駛儀

8、已經(jīng)失效，機(jī)組人員獲得來(lái)自管制員的警報(bào)。2）認(rèn)識(shí)：駕駛員由于專注于惡劣的天氣狀況以及導(dǎo)航設(shè)備故障而忽略警報(bào)。3）行為：由于專注于導(dǎo)航設(shè)備，機(jī)組人員對(duì)于所獲得的警報(bào)沒(méi)有采取任何的應(yīng)對(duì)措施。危險(xiǎn)狀態(tài)飛機(jī)向右翻滾1）感知：由于機(jī)組人員專注于解決儀器問(wèn)題，而且當(dāng)時(shí)天氣惡劣，有暴風(fēng)雨及雷暴，令機(jī)員沒(méi)法留意機(jī)外環(huán)境去判斷飛機(jī)當(dāng)時(shí)的飛行姿態(tài)，導(dǎo)致飛行員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)緩慢右轉(zhuǎn)。2）認(rèn)識(shí)：由于該儀器故障導(dǎo)致飛機(jī)偏離航道，機(jī)長(zhǎng)解除自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，但解除自動(dòng)駕駛系統(tǒng)卻導(dǎo)致飛機(jī)的人工地平線短暫停止運(yùn)作，機(jī)組人員對(duì)于所面對(duì)的危險(xiǎn)性做出正確判斷。3）行為：機(jī)組人員認(rèn)為飛機(jī)的使用自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，認(rèn)為飛機(jī)的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)可以使飛

9、機(jī)保持平衡，故沒(méi)有采取措施完全控制飛機(jī)。危險(xiǎn)狀態(tài)飛機(jī)右傾100°失速向下墜落1） 感知：盡管傾側(cè)角度達(dá)到100°，機(jī)鼻朝下達(dá)60°的姿態(tài)，飛行員依然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異樣，因此沒(méi)有及時(shí)修正機(jī)翼平衡及嘗試重新控制客機(jī)?？赡苁撬麄儗Ｗ⒂诮鉀Q儀器問(wèn)題，而且當(dāng)時(shí)天氣惡劣，有暴風(fēng)雨及雷暴，令機(jī)員沒(méi)法留意機(jī)外環(huán)境去判斷飛機(jī)當(dāng)時(shí)的飛行姿態(tài)。飛機(jī)傾角過(guò)大令機(jī)上警報(bào)響起，駕駛員獲得警報(bào)2）認(rèn)識(shí)：駕駛員由于沒(méi)有經(jīng)過(guò)此類事故的訓(xùn)練，機(jī)員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)飛行姿態(tài)出現(xiàn)問(wèn)題的原因，不知道處理此類事件的正確做法。3）行為：面對(duì)飛機(jī)大幅側(cè)傾的問(wèn)題，由于沒(méi)有模擬訓(xùn)練以及相應(yīng)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，機(jī)組人員采取德應(yīng)急措施

10、操作順序錯(cuò)誤，從而加重了事故的危險(xiǎn)性。（三）事故結(jié)論通過(guò)運(yùn)用瑟利模型分析本次事故原因，我們從人機(jī)環(huán)角度總結(jié)事故結(jié)論如下：1 、設(shè)備方面本次事故的主要設(shè)備原因?yàn)轱w機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)儀表失效，導(dǎo)致飛行偏離規(guī)定航2、人員方面機(jī)組： 亞當(dāng)航空機(jī)長(zhǎng)未按照操作程序操作，在將導(dǎo)航模式轉(zhuǎn)換為高度模式時(shí)未按照程序先平飛30秒； 機(jī)組成員均致力于處理導(dǎo)航設(shè)備故障而導(dǎo)致無(wú)人駕駛飛機(jī)； 機(jī)長(zhǎng)未對(duì)機(jī)組成員進(jìn)行合理的責(zé)任分工，導(dǎo)致機(jī)組忽略警報(bào)聲； 機(jī)長(zhǎng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)飛行姿態(tài)出現(xiàn)問(wèn)題，因而沒(méi)有及時(shí)修正機(jī)翼平衡及嘗試重新控制客機(jī)，反而先拉高機(jī)頭導(dǎo)致飛機(jī)旋轉(zhuǎn)直至解題。管制員：管制員在對(duì)于機(jī)組的指揮不合理。3、組織方面： 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機(jī)

11、上的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)的問(wèn)題一直存在，雖然機(jī)組多番反映，可是亞當(dāng)航空并無(wú)跟進(jìn)做出及時(shí)維修。 印尼當(dāng)?shù)卣罅膭?lì)發(fā)展廉價(jià)航空，導(dǎo)致當(dāng)?shù)睾芏嗪娇詹蛔⒅匕踩?jī)效； 亞當(dāng)航空對(duì)于人員的培訓(xùn)嚴(yán)重不足，甚至在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)均沒(méi)有培訓(xùn)，如未對(duì)機(jī)組成員進(jìn)行操作程序以及緊急情況處理的培訓(xùn)等；4、環(huán)境方面：天氣惡劣，當(dāng)時(shí)有雷暴。方法優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：瑟利模型是從事故發(fā)生階段的角度尋找事故原因，且可以按照事故發(fā)生階段提出相應(yīng)的建議措施，可操作性強(qiáng)；缺點(diǎn)：1、正因?yàn)槭菑氖鹿拾l(fā)生的階段找原因，就導(dǎo)致只關(guān)注一線的操作人員，只能分析到直接原因；2、在責(zé)任追究的時(shí)候過(guò)于片面，只關(guān)注操作者，不夠深入和全面；3、在模型中體現(xiàn)的都是人的活動(dòng)，

12、原因分析有些片面。（四）安全建議：通過(guò)分本次事故，分別從人員、組織、設(shè)備三個(gè)方面提出安全建議措施。人員1、針對(duì)飛機(jī)狀態(tài)轉(zhuǎn)換后，飛行員沒(méi)有讓飛機(jī)平飛30s后待飛機(jī)平衡，而是直接拉升高度，機(jī)組人員應(yīng)該在工作中嚴(yán)格執(zhí)行正確的操作程序。2、對(duì)于該飛機(jī)上的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)，機(jī)務(wù)人員只是簡(jiǎn)單的清理一下，沒(méi)有檢查它是否適航，機(jī)務(wù)維修人員應(yīng)嚴(yán)格遵循維修程序，不可以有一點(diǎn)漏洞。3、機(jī)組應(yīng)該增強(qiáng)自己在惡劣環(huán)境下的定向和應(yīng)急能力，在復(fù)雜環(huán)境中沉落冷靜的處理危險(xiǎn)。4、機(jī)組人員應(yīng)該合理的分配任務(wù)，關(guān)注各方面的問(wèn)題，不僅僅是把注意力都集中在儀器故障上。5、管制人員應(yīng)合理的指揮。組織1、航空公司應(yīng)對(duì)飛行員、機(jī)務(wù)維修人員等進(jìn)行各種技術(shù)、CRM等培訓(xùn)。比如針對(duì)慣性導(dǎo)航系統(tǒng)失靈情況下飛行復(fù)原過(guò)程的培訓(xùn)。2、航空公司應(yīng)對(duì)維修人員監(jiān)管，避免維修人員漏掉工作程序。3、針對(duì)慣性導(dǎo)航曾多次出現(xiàn)類似問(wèn)題，航空公司應(yīng)對(duì)多次出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。4、航空公司應(yīng)有足夠的安全投入，避免購(gòu)買老飛機(jī)?；蛸?gòu)買老的飛機(jī)后對(duì)飛機(jī)加大維護(hù)和保養(yǎng)，并對(duì)飛行員和維修人員充分訓(xùn)練。5、航空公司應(yīng)嚴(yán)格考核飛行員的技術(shù)水平。6、航空公司應(yīng)從失敗中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免類似事情再