兵團(tuán)實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則（試行）

1、附件兵團(tuán)實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則（試行） (100分)主要內(nèi)容基本要求分值檢查方法及檢查要點(diǎn)扣分依據(jù)得分一、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)15分（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 5分1.成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決護(hù)理工作中存在的有關(guān)問(wèn)題3查看相關(guān)文件和會(huì)議記錄,抽查2名醫(yī)院管理人員對(duì)解決護(hù)理工作方面問(wèn)題的知曉情況無(wú)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組扣1分，無(wú)相關(guān)會(huì)議記錄扣1分；不知曉扣1分/人2.院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房，及時(shí)聽(tīng)取意見(jiàn)，采取改進(jìn)措施，提高護(hù)理服務(wù)水平2查看資料,抽問(wèn)2名護(hù)理管理人員對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)聽(tīng)取意見(jiàn),采取改進(jìn)措施情況一項(xiàng)不符合要求扣1分（二）制訂并落實(shí)工作方案 5分1.根

2、據(jù)醫(yī)院實(shí)際，制訂切實(shí)可行的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)工作方案，有明確的進(jìn)度安排，各有關(guān)部門(mén)職責(zé)清晰、分工協(xié)作3查看方案、進(jìn)度安排、部門(mén)職責(zé)、工作措施一項(xiàng)不符合要求扣1分，無(wú)方案不得分2.工作方案能夠有效落實(shí)2實(shí)地查看2個(gè)試點(diǎn)病區(qū)一處落實(shí)不到位扣1分（三）加強(qiáng)培訓(xùn)工作 3分1.全院各部門(mén)和醫(yī)務(wù)人員能夠正確理解開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的目的、意義、工作實(shí)質(zhì)和具體措施等2查看年培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄，隨機(jī)抽查2名護(hù)士對(duì)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的目的、意義和要求等理解情況無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃或未進(jìn)行全員培訓(xùn)扣1分，不知曉或理解不到位扣0.5分/人2.根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的相關(guān)文件、規(guī)范

3、，組織開(kāi)展全員培訓(xùn)，使護(hù)理管理者和護(hù)士充分認(rèn)識(shí)改革護(hù)理工作模式的必要性，為患者提供整體護(hù)理服務(wù)1（四）加強(qiáng)宣傳交流 2分1.加大宣傳力度，在全院營(yíng)造深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的活動(dòng)氛圍1查看相關(guān)資料未宣傳不得分，宣傳力度不夠扣0.5分2.在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)在全院推廣，讓更多患者受益1查看相關(guān)資料，試點(diǎn)病區(qū)不斷擴(kuò)大做不到不得分二、臨床護(hù)理管理25（一）健全并落實(shí)規(guī)章制度 7分1.建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度，制訂并落實(shí)疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)醫(yī)院和開(kāi)設(shè)中醫(yī)病房的綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院，認(rèn)真執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程3抽查2個(gè)病區(qū)護(hù)理工作制度、各類(lèi)

4、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的建立、完善情況和執(zhí)行落實(shí)情況未建立相應(yīng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的1處扣1分；規(guī)章制度、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)不完善或落實(shí)不到位的1處扣0.5分2.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，明確各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理。4查閱資料，抽查2個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各1人崗位責(zé)任制、護(hù)士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，崗位管理等掌握情況一項(xiàng)不符合要求扣1分，不掌握或掌握不到位扣1分/人（二）落實(shí)護(hù)理管理職能 4分根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系并有明確的職責(zé)分工。護(hù)理部對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)理人員進(jìn)行管理，并具備相應(yīng)能力4抽

5、查護(hù)理部工作人員對(duì)醫(yī)院護(hù)理管理組織體系建設(shè)和職責(zé)分工掌握情況；查護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控記錄未建立組織體系不得分,工作職責(zé)不明確的扣2分；不掌握或掌握不清扣1分/人；督查指導(dǎo)達(dá)不到規(guī)定要求一處扣0.5分（三）合理調(diào)配護(hù)士人力 8分1.護(hù)理部能夠根據(jù)臨床護(hù)理工作需要，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配。護(hù)理部掌握全院護(hù)理崗位、護(hù)士分布情況5查看全院護(hù)士分布情況一覽表，抽查護(hù)理部主任對(duì)全院護(hù)理崗位、護(hù)士分布掌握情況全院病房護(hù)士與實(shí)際病床總數(shù)比0.4：1扣2分,ICU 實(shí)際床位與護(hù)士比1：2.53扣2分；不掌握或掌握不清扣1分2.科護(hù)士長(zhǎng)、病房護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面根據(jù)工作量調(diào)配護(hù)士，體現(xiàn)以患者為中心。2查看2

6、個(gè)病區(qū)護(hù)士排班表，了解人員配備的合理性；抽查科護(hù)士長(zhǎng)、病房護(hù)士長(zhǎng)在科室、病區(qū)層面根據(jù)工作量調(diào)配護(hù)士情況做不到不得分；人員配備不合理每病區(qū)扣1分3.有條件的醫(yī)院可以建立機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)，保證應(yīng)急需要和調(diào)配。1查看機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)或護(hù)理部人力調(diào)配應(yīng)急方案及落實(shí)情況做不到不得分（四）建立健全績(jī)效考核制度6分1.根據(jù)護(hù)士工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等要素對(duì)護(hù)士進(jìn)行綜合考評(píng)2查看2個(gè)病區(qū)績(jī)效考核制度及對(duì)護(hù)士綜合考評(píng)記錄無(wú)制度或無(wú)綜合考評(píng)不得分，綜合考評(píng)指標(biāo)欠合理扣1分2.將考評(píng)結(jié)果與護(hù)士薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合2查看績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合的文件及落實(shí)情況未與績(jī)效考核掛鉤不得分，落實(shí)

7、不到位1處扣1分3.護(hù)士的薪酬分配向臨床一線護(hù)理工作量大、風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬2抽查醫(yī)院護(hù)士薪酬分配方案、工資及績(jī)效分配表一項(xiàng)不符合要求扣1分三、臨床護(hù)理服務(wù)50（一）病房管理有序 3分1.病房環(huán)境安靜、整潔、安全、有序1現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣0.5分2.不依賴(lài)患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，陪護(hù)率明顯下降2抽查對(duì)生活不能自理患者提供生活護(hù)理到位情況及陪護(hù)情況有患者家屬或家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理者扣1分/人（二）公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目 5分1.根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）等文件要求，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，在病房醒目位置公示

8、并遵照落實(shí)2查看醫(yī)院門(mén)診、各病區(qū)公示欄，詢(xún)問(wèn)患者及家屬無(wú)細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目扣2分；發(fā)現(xiàn)1處未公示扣1分；2.患者的護(hù)理級(jí)別與患者病情和自理能力相符3對(duì)照病歷和護(hù)理記錄,實(shí)地查看患者患者護(hù)理級(jí)別與病情和自理能力不相符，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分（三）護(hù)士配備合理 4分1.依據(jù)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房實(shí)際床位數(shù)與護(hù)士數(shù)的比例應(yīng)當(dāng)1:0.4。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)4實(shí)地查看2個(gè)病區(qū)一個(gè)病區(qū)護(hù)士配備不達(dá)標(biāo)扣2分（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理 5分1.病房實(shí)施責(zé)任制分工方式，責(zé)任護(hù)士為患者提供整體護(hù)理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護(hù)理工作職責(zé)，使其對(duì)所負(fù)

9、責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)3查看護(hù)士排班表，抽查2個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各1人對(duì)責(zé)任制分工方式的掌握情況未實(shí)施責(zé)任制分工方式扣2分，不掌握或掌握不清扣1分/人；2.每名責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，每名患者均有相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士對(duì)其全程全面負(fù)責(zé)2現(xiàn)場(chǎng)查看、詢(xún)問(wèn)患者一項(xiàng)不符合要求扣1分（五）規(guī)范護(hù)理執(zhí)業(yè)行為 9分1.責(zé)任護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，為患者提供醫(yī)學(xué)照顧，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施診療計(jì)劃，密切觀察患者病情，及時(shí)與醫(yī)師溝通，對(duì)患者開(kāi)展健康教育，康復(fù)指導(dǎo)，提供心理支持。3抽查責(zé)任護(hù)士護(hù)理職責(zé)落實(shí)情況1.查看患者，護(hù)理級(jí)別與提供的護(hù)理服務(wù)相符情況2.詢(xún)問(wèn)與醫(yī)生溝通情況3.對(duì)患者提供護(hù)理相關(guān)康復(fù)和健康指導(dǎo)及

10、心理支持一處不符合要求扣1分與醫(yī)生溝通不及時(shí)扣1分落實(shí)不到位扣1分/人2.臨床護(hù)理服務(wù)充分體現(xiàn)專(zhuān)科特色，豐富服務(wù)內(nèi)涵，將基礎(chǔ)護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理有機(jī)結(jié)合，保障患者安全，體現(xiàn)人文關(guān)懷。3現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分3.按照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南要求，中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院的中醫(yī)病房臨床護(hù)理服務(wù)充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專(zhuān)科護(hù)理，配合醫(yī)師積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，提高中醫(yī)護(hù)理水平。3查看資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、詢(xún)問(wèn)患者一項(xiàng)不符合要求扣1分（六）護(hù)士分層管理 4分在實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工、分層管理，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)4查看護(hù)士排班表

11、，抽問(wèn)護(hù)士和患者未實(shí)施護(hù)士分層級(jí)管理扣2分，分工不合理，未體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)1分/人（七）護(hù)患關(guān)系和諧 5分1.責(zé)任護(hù)士熟悉所負(fù)責(zé)患者的病情、觀察重點(diǎn)、治療要點(diǎn)、飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況、身體自理能力等情況,并能夠及時(shí)與醫(yī)師溝通3抽查責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)患者情況的掌握程度不掌握2分/人，掌握不到位扣1分/人2.患者知曉自己的責(zé)任護(hù)士，并對(duì)護(hù)理服務(wù)有評(píng)價(jià)1詢(xún)問(wèn)患者不知曉或?qū)ψo(hù)理服務(wù)不滿意扣0.5分/人3.護(hù)患相互信任支持，關(guān)系融洽1現(xiàn)場(chǎng)查看、詢(xún)問(wèn)患者做不到不得分（八）合理實(shí)施排班 3分病房排班應(yīng)兼顧臨床需要和護(hù)士意愿、合理實(shí)施排班、避免忙閑不均，減少交接班次數(shù)，有利于責(zé)任護(hù)士對(duì)患者提供全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。3查看2

12、個(gè)病區(qū)護(hù)士排班表，現(xiàn)場(chǎng)查看排班不合理、未實(shí)施彈性排班或有夜班1人值全夜班現(xiàn)象各扣1分/病區(qū)（九）簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 4分嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知的要求，結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文書(shū)、簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)，護(hù)理記錄做到客觀、真實(shí)、簡(jiǎn)明、節(jié)時(shí)4查看護(hù)理記錄一項(xiàng)不符合要求扣1分（十）提高患者滿意度 4分1.定期進(jìn)行患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查.調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高2有符合護(hù)理工作特點(diǎn)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷資料，了解患者滿意度未定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查扣2分；調(diào)查內(nèi)容欠客觀或調(diào)查資料可信度不高扣0.5分2.了解患者對(duì)護(hù)理工作的反映，聽(tīng)取患者意見(jiàn)，并根據(jù)反饋意見(jiàn)采取可持續(xù)改

13、進(jìn)的措施，不斷提高患者滿意度2查看病區(qū)對(duì)患者投訴的調(diào)查處理記錄，召開(kāi)康復(fù)期患者座談會(huì)對(duì)患者投訴未進(jìn)行調(diào)查和處理的扣1分，座談會(huì)患者有投訴、意見(jiàn)的扣1分（十一）護(hù)理員管理使用（適用于有護(hù)理員的病房） 4分建立完善的護(hù)理員管理制度，嚴(yán)格限定崗位職責(zé)；護(hù)理員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，協(xié)助護(hù)士完成非技術(shù)性照顧患者工作，不得從事重癥監(jiān)護(hù)患者和新生兒的生活護(hù)理，不得從事護(hù)理技術(shù)工作4查看制度、培訓(xùn)證書(shū)，現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分，如無(wú)護(hù)理員，此項(xiàng)目直接得分四、支持保障措施10（一）改善護(hù)士工作條件和待遇 6分1.落實(shí)護(hù)士條例中規(guī)定的護(hù)士合法權(quán)益2查看文件、詢(xún)問(wèn)護(hù)士 一項(xiàng)不符合要求扣1分2.充實(shí)臨床一線護(hù)士數(shù)量，穩(wěn)定臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例95%2查閱人事科、護(hù)理部護(hù)士花名冊(cè) 臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例每降低1%扣1分3.提高臨床一線護(hù)士福利待遇，實(shí)行同工同酬2查閱文件，落實(shí)的舉措及實(shí)施情況未實(shí)現(xiàn)同工同酬不得分（二）完善支持保障系統(tǒng) 4分建