外科體克課件

1、外科體克 SURGICAL SHOCK第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克第一節(jié)第一節(jié) 概論概論(giln)休克休克：有效循環(huán)血量銳減，有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不組織灌流不足足導(dǎo)致導(dǎo)致(dozh)代謝障礙代謝障礙和和細(xì)胞受損細(xì)胞受損的病理的病理過(guò)程。過(guò)程。有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量有效循環(huán)血量的維持有效循環(huán)血量的維持：(1)充足的血容充足的血容量量;(2)有效的心排出量有效的心排出量;(3)和良好的周和良好的周圍血管張力圍血管張力.第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克休克休克(xik)分類分類 低血容量低血容量(rngling)休克

2、休克(創(chuàng)傷性休克、失創(chuàng)傷性休克、失血性休克）；血性休克）； 感染性休克；感染性休克； 心源性休克；心源性休克； 過(guò)敏性休克；過(guò)敏性休克； 神經(jīng)性休克；神經(jīng)性休克；第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克1. 微循環(huán)改變微循環(huán)改變-有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足；組織灌流不足；2. 體液代謝改變體液代謝改變-代謝障礙代謝障礙(zhng i)；3. 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害-細(xì)胞受損；第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克1- 微循環(huán)改變微循環(huán)改變(gibin)1-1 微循環(huán)微循環(huán)收縮期收縮期（休克（休克代償期代償期）1-2 微循環(huán)微循環(huán)擴(kuò)張期擴(kuò)張期（休克（休克抑制抑制(yzh)期期）1-3 微循環(huán)微循環(huán)衰

3、竭期衰竭期 （休克（休克失代償期失代償期）第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克 正常正常(zhngchng)微循環(huán)微循環(huán)第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克1-1微循環(huán)收縮期（休克(xik)代償期） 休克動(dòng)因休克動(dòng)因-人體調(diào)節(jié)反應(yīng)人體調(diào)節(jié)反應(yīng)-交感神經(jīng)交感神經(jīng)-腎腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺釋放兒茶酚胺釋放-周周圍小血管和圍小血管和毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管前括約肌收縮-動(dòng)動(dòng)靜脈短路和直接通道開放靜脈短路和直接通道開放-回心血量保持回心血量保持 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- 精神緊張，面色蒼白，四肢發(fā)精神緊張，面色蒼白，四肢發(fā)冷，冷，心跳加快心跳加快(ji kui)，血壓正常，血壓正常第七頁(yè)，共三十九

4、頁(yè)。外科體克微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期動(dòng)靜脈短路開放動(dòng)靜脈短路開放、直接通道開放直接通道開放、營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)通道關(guān)閉通道關(guān)閉第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克1-2微循環(huán)擴(kuò)張期（休克(xik)抑制期） 組織灌流不足組織灌流不足-代謝性酸中毒代謝性酸中毒-毛毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管后靜細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管后靜脈收縮脈收縮(shu su)-只灌不流只灌不流-回心血量下降，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減回心血量下降，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少少-血壓下降血壓下降 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- 精神淡漠，紫紺，脈搏精神淡漠，紫紺，脈搏細(xì)速，尿量減少。細(xì)速，尿量減少。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克微循環(huán)擴(kuò)張期微循

5、環(huán)擴(kuò)張期毛細(xì)血管毛細(xì)血管(mo x xu un)前括約肌舒張、后括約肌收縮前括約肌舒張、后括約肌收縮“只灌不流只灌不流”第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克1-3 微循環(huán)衰竭期 （休克(xik)失代償期） 血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特性血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特性(txng)-彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC disseminated intravascular coagulation)-停止停止灌流，組織細(xì)胞死亡灌流，組織細(xì)胞死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-神志不清，青紫，四肢冰涼，神志不清，青紫，四肢冰涼，脈搏不清，血壓測(cè)不到。脈搏不清，血壓測(cè)不到。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克微循環(huán)

6、衰竭微循環(huán)衰竭(shuiji)期期 彌漫性血管彌漫性血管(xugun)內(nèi)凝血（內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation)第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克2- 能量代謝障礙：能量代謝障礙：無(wú)氧代謝的增強(qiáng)無(wú)氧代謝的增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞能量，導(dǎo)致細(xì)胞能量不足（僅為有氧代謝供能的不足（僅為有氧代謝供能的6.9%），丙酮酸氧化），丙酮酸氧化脫羧障礙、乳酸鹽堆積、脫羧障礙、乳酸鹽堆積、L/P比值比值 （10）。 組織缺氧：組織缺氧：代謝性酸中毒代謝性酸中毒 細(xì)胞膜屏障功能障礙：鈉鉀異常細(xì)胞膜屏障功能障礙：鈉鉀異常(ychng)交換交換-a.高高血鉀血鉀;b.細(xì)胞腫脹壞死

7、細(xì)胞腫脹壞死第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克心：心：缺血，氧，酸中毒，高血鉀，心肌抑制缺血，氧，酸中毒，高血鉀，心肌抑制因子等因子等-心肌損害、局灶壞死心肌損害、局灶壞死；肺：肺：血管通透性增加血管通透性增加-間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫；肺泡；肺泡(fipo)上皮受損上皮受損-肺不張；肺不張； 肺泡塌陷，通肺泡塌陷，通氣灌流比例失調(diào)氣灌流比例失調(diào)(0.8)-低氧血癥，低氧血癥，呼吸呼吸衰竭（衰竭（ARDS）腎：腎：腎血流下降，濾過(guò)率下降腎血流下降，濾過(guò)率下降-尿量下降尿量下降；腎小管壞死腎小管壞死-急性急性 腎功能衰竭腎功能衰竭第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克4、腦 缺氧缺氧(qu yn)及酸中毒及酸中毒

8、腦水腫、顱內(nèi)壓升高腦水腫、顱內(nèi)壓升高5、胃腸道、胃腸道 缺血、缺氧、導(dǎo)致黏膜上皮屏障功能障礙，進(jìn)缺血、缺氧、導(dǎo)致黏膜上皮屏障功能障礙，進(jìn)而引起細(xì)菌和毒素的全身而引起細(xì)菌和毒素的全身(qun shn)擴(kuò)散擴(kuò)散 MODS6、肝、肝 解毒和代謝功能下降解毒和代謝功能下降 內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克1。休克代償期休克代償期：（：（應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)-中樞中樞N.S及交感及交感N興奮）興奮） 患者患者緊張緊張，煩躁；面色蒼白，四肢皮膚濕冷；心率加煩躁；面色蒼白，四肢皮膚濕冷；心率加快，呼吸急促，尿量減少，血壓正?？欤粑贝?，尿量減少，血壓正常 治療治療的最佳時(shí)機(jī)的最佳時(shí)機(jī)休克抑制

9、期：休克抑制期：組織灌流不足進(jìn)一步加重，組織灌流不足進(jìn)一步加重，出現(xiàn)器出現(xiàn)器官繼發(fā)損害官繼發(fā)損害）神志淡漠，遲鈍，甚至不清或昏迷；紫）神志淡漠，遲鈍，甚至不清或昏迷；紫紺，出冷汗，肢體紺，出冷汗，肢體(zht)冰冷；脈搏不清，血壓下降或測(cè)冰冷；脈搏不清，血壓下降或測(cè)不到；無(wú)尿；皮膚粘膜及消化道出血；呼吸衰竭不到；無(wú)尿；皮膚粘膜及消化道出血；呼吸衰竭（ARDS）。）。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克診斷診斷關(guān)鍵是早期診斷關(guān)鍵是早期診斷，一般(ybn)可根據(jù)：病史、神志、外周循環(huán)（皮膚、四肢顏色、溫、濕度）血壓、脈搏、尿量等。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克 程度程度(chngd) 神志神志 外周循環(huán)

10、外周循環(huán) P BP 尿量尿量輕輕 20% 緊張緊張 蒼白、溫度蒼白、溫度 100次次 SP正常正常 正常正常 ( 40% 模糊模糊 青紫青紫(qngz)、淤斑、淤斑 細(xì)速細(xì)速 1600ML）昏迷昏迷 冰冷、毛細(xì)血管冰冷、毛細(xì)血管 不清不清 充盈遲緩充盈遲緩第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克估計(jì)病情，指導(dǎo)治療，估計(jì)病情，指導(dǎo)治療，判斷判斷(pndun)預(yù)后的預(yù)后的依據(jù)依據(jù)）1.一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)1）精神狀態(tài)：）精神狀態(tài)：2）肢體溫度、色澤；）肢體溫度、色澤；3）血）血壓；壓；4）脈率：）脈率： 休克指數(shù)（休克指數(shù)（SI）= P/SBP mmHg (0.5)SI1-1.5休克；休克；SI 2 嚴(yán)重嚴(yán)重(

11、ynzhng)休克休克 5)尿量：（尿量：（ 40ml/h） 30ml/h 休克糾正休克糾正第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克2.特殊特殊(tsh)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1）中心靜脈壓（）中心靜脈壓（ CVP 5-10cmH2O） 15cmH2O 心功能不全、靜脈床過(guò)度收縮、肺循環(huán)心功能不全、靜脈床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增加；阻力增加；20 cmH2O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭2）肺毛細(xì)血管）肺毛細(xì)血管(mo x xu un)楔壓（楔壓（PCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循環(huán)阻力的指示左心功能、肺循環(huán)阻力的指示 PCWP ：血容量不足（較：血容量不足（較CVP敏感）敏感） PCWP ：肺水腫：肺水腫第

12、二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克PCWP 升高升高(shn o)： 提示肺循環(huán)阻力增加提示肺循環(huán)阻力增加PCWP 30mmHg： 肺水腫肺水腫CVP正常、正常、PCWP升高：限制補(bǔ)液預(yù)升高：限制補(bǔ)液預(yù) 防肺水腫防肺水腫3) 心排出量心排出量（CO）和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(zhsh)（CI）CO (cardiac output ) 心率心率 x 每搏排出量每搏排出量 = 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克時(shí)兩者均下降休克時(shí)兩者均下降第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克4)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?fnx) PaO2 75-100mmHg 45肺功能不全肺功能不全 PH 5)動(dòng)脈血乳酸鹽

13、測(cè)定動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定1-2mmol/L 其濃度與休克其濃度與休克(xik)程度程度成正比成正比, 8mmol/L死亡率死亡率100%第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克6)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn):a.血小板血小板 80109/Lb.血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原 1.5g/Lc.凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)3“d.副凝試驗(yàn)（副凝試驗(yàn)（3P test）陽(yáng)性）陽(yáng)性 ( Plasma Protamine Paracoagulation Test)e. 血涂片中破碎血涂片中破碎RBC超過(guò)超過(guò)2%第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克1, 緊急治療緊急治療(zhlio)：止血、呼吸道通暢：止血、

14、呼吸道通暢 、 給氧、鎮(zhèn)靜止痛、保暖、給氧、鎮(zhèn)靜止痛、保暖、 體位體位2、補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量：量：量 種類種類 途徑途徑 速度速度（CVP PCWP P BP 尿量）尿量）3、原發(fā)病處理原發(fā)病處理：內(nèi)出血的控制、：內(nèi)出血的控制、 感染病灶的清除、引流感染病灶的清除、引流第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克4、糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào)- 早期早期 補(bǔ)充血容量（平衡液為主）補(bǔ)充血容量（平衡液為主） 不宜過(guò)早使用堿性藥物不宜過(guò)早使用堿性藥物 因?yàn)橐驗(yàn)?yn wi)： 1 同時(shí)并存呼吸性同時(shí)并存呼吸性 堿中毒；堿中毒；2 加重組織缺氧。加重組織缺氧。 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笇?dǎo)下治療

15、 所需所需5%NaHCO3（ml）=HCO3-正常值正常值-測(cè)定值測(cè)定值 體重體重 0.4 20 12第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克 5、心血管藥物應(yīng)用心血管藥物應(yīng)用 補(bǔ)充血容量后補(bǔ)充血容量后強(qiáng)心強(qiáng)心和和擴(kuò)張血管。擴(kuò)張血管。臨床多使用臨床多使用(shyng)具有具有 -受體興奮受體興奮作作 用的藥物用的藥物多巴胺多巴胺、 10 g/min.kg異丙腎上腺素異丙腎上腺素)以及以及強(qiáng)心劑西地蘭等。強(qiáng)心劑西地蘭等。6、改善微循環(huán)改善微循環(huán)第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克7、皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素（甲基強(qiáng)的松龍、（甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松）地塞米松） 作用：作用： 阻斷阻斷 -受體興奮作用；受體興奮作用；

16、保護(hù)溶酶體；保護(hù)溶酶體；增加心肌收縮能力及增加心肌收縮能力及CO；增進(jìn)線粒體功能增進(jìn)線粒體功能(gngnng)，防止白，防止白細(xì)胞凝集細(xì)胞凝集；促進(jìn)糖原異生，減輕酸促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒中毒； （大劑量、短期使用）大劑量、短期使用）第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克(Hypovolemic shock)病因：病因：失血和嚴(yán)重創(chuàng)傷失血和嚴(yán)重創(chuàng)傷特征：特征：低血壓低血壓（CVP，CO及回心血量及回心血量 ） 心率心率 （外周血管收縮，阻力（外周血管收縮，阻力 ） MODS（組織灌流不足）（組織灌流不足）治療治療(zhlio)：補(bǔ)充血容量，病因治療補(bǔ)充血容量，病因治療第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克

17、一、失血性休克一、失血性休克(xik)治療治療（一）補(bǔ)充（一）補(bǔ)充(bchng)血容量血容量1估計(jì)失血量估計(jì)失血量：BP、P、尿量、尿量、精神狀態(tài)等精神狀態(tài)等2補(bǔ)充液體種類補(bǔ)充液體種類：平衡液，全血，平衡液，全血，血漿血漿第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克 平衡平衡(pnghng)液液 （HCT 30% 可不輸血可不輸血）因?yàn)椋阂驗(yàn)椋?1） 組織不缺氧組織不缺氧 2） 迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液 的減少的減少 3） 有利疏通微循環(huán)有利疏通微循環(huán) 量量 為估計(jì)為估計(jì)(gj)失血量失血量3倍；倍； 速度速度 1000-2000m l/45i.v drip第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體

18、克輸血輸血(sh xu) HCT 30% BP不穩(wěn) 新鮮全血為主，補(bǔ)充血小板，纖維蛋白新鮮全血為主，補(bǔ)充血小板，纖維蛋白原和凝血因子原和凝血因子 血漿血漿(xujing) 維持膠體滲透壓維持膠體滲透壓 （燒傷，腹膜炎）（燒傷，腹膜炎）第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克3、監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè) CVP BP CVP 均提示血容量不足均提示血容量不足(bz)； CVP BP正常正常 ：容量血管過(guò)度收縮，：容量血管過(guò)度收縮， BP 心功不全或血容量心功不全或血容量 過(guò)多；過(guò)多；CVP正常正常 BP ： 心功能不全或血容心功能不全或血容 量不足量不足(bz)*補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：N.S 250ml/5-10， i.v.BP 血容量不足，血容量不足，CVP 心功能不全心功能不全 第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。外科體克(二）止血二）止血(zh xu) 抗休克與緊急手術(shù)的辯證系抗休克與緊急手術(shù)的辯證系二、感染性休克二、感染性休克（Septic shock)特點(diǎn)特點(diǎn) ： 細(xì)菌內(nèi)毒素；細(xì)菌內(nèi)毒素； 病情進(jìn)展迅速；病情進(jìn)展迅速； 組織器官繼發(fā)性損害嚴(yán)重組織器官繼發(fā)性損