膽管癌伴梗阻性黃疸病人護(hù)理查房

1、膽管癌伴梗阻性黃疸病人護(hù)理查房責(zé)任護(hù)士介紹病情：40床，梅申謀，男，52歲，于10.16號(hào)8:20入院，T36.5，p74，R20，BP140/90，患者系膽管癌行PTCD術(shù)后四月，上腹痛一周伴納差，腹平軟，右上腹及劍突下壓痛陽(yáng)性，右上腹PTCD管引出棕黃色膽汁，量約200-500ml，患者既往有血糖偏高史，入院后查空腹血糖12.18mol/l，餐后血糖12.13mol/l，糖化血紅蛋白11.3mol/l，生化檢查提示肝功能損害，患者壓瘡評(píng)分17分，跌倒評(píng)分30分護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該病人的相關(guān)疾病學(xué)習(xí)一下相關(guān)疾病知識(shí)1PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管

2、，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過(guò)造影管行膽道引流。2適應(yīng)證：1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5.通過(guò)引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。術(shù)前準(zhǔn)備：1， 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，血膽紅素，凝血功能。2， 術(shù)前禁食8-12小時(shí)，術(shù)前肌注阿托品0.5mg，安定10mg，術(shù)前測(cè)定血壓，心率。3， 心理護(hù)理，耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作，解

3、釋行PTCD穿刺的目的，意義，方法。介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后護(hù)理：1,術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息6小時(shí)，注意血壓，脈搏，呼吸變化以及有無(wú)發(fā)熱，腹痛等癥狀，禁食6小時(shí)，如無(wú)不良反應(yīng)，可進(jìn)清淡易消化的低脂流質(zhì)如米湯，菜汁等。2，引流管的護(hù)理1) 保持引流管通暢，避免扭曲，受壓，折疊及滑脫，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，每天更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流。2) 妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布妥善固定于腹壁，做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育，如：從引流管側(cè)上下床，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。3) 防止逆行性感染，盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，

4、平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位，站立或行走時(shí)不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流引起感染。4) 每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。5) 引流管口周?chē)つw覆蓋無(wú)菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及時(shí)更換，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起炎癥反應(yīng)和引起穿刺口的感染。6) 觀察并記錄引流管引出膽汁的量，顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁量約為300-700ml，呈黃綠色，清亮，無(wú)沉渣。若膽汁量突然減少甚至無(wú)膽汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受壓，折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理，若引流管堵塞或脫出，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，配合醫(yī)生及時(shí)處理。若引流量超過(guò)1000ml，應(yīng)密切觀察電解質(zhì)情況，防止電解質(zhì)紊亂，做好飲食

5、指導(dǎo)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引出少許血性液體是正常情況，若引出大量血性液體，說(shuō)明可能出現(xiàn)了出血，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血等對(duì)癥治療，并密切觀察病人的生命體征和腹部體征的變化。3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：1) 膽道出血：主要原因是穿刺時(shí)損傷肝內(nèi)血管，同時(shí)肝臟在穿刺點(diǎn)處裂傷所致，另外長(zhǎng)期膽道阻塞的病人，肝功能受損導(dǎo)致凝血功能障礙。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征的變化，觀察穿刺口有無(wú)滲血及引流液的顏色。2) 膽道感染：主要原因是膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴(yán)；內(nèi)外引流后，腸內(nèi)容物在腹壓增加時(shí)逆行膽道致膽道感染；長(zhǎng)期膽道梗阻病人，其本身機(jī)體免疫力弱，易導(dǎo)致感染。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化及

6、引流液的性質(zhì)，保持引流管通暢。3) 膽汁性腹膜炎：主要是引流管脫落或穿刺置管失敗，反復(fù)穿刺，大量膽汁漏至腹腔所致?；颊咭坏┏霈F(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛并陣發(fā)性加強(qiáng)，并伴有壓痛及反跳痛，寒戰(zhàn)高熱，煩躁不安，白細(xì)胞明顯升高應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，同時(shí)應(yīng)密切觀察神志及生命體征的變化。術(shù)后應(yīng)囑患者及家屬注意妥善固定好引流管，防止?fàn)坷撀洹?) 導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞是造成引流失敗及繼發(fā)膽道感染的重要原因。因此術(shù)后應(yīng)每日往離心方向擠壓引流管1-2次。針對(duì)該病人提出如下護(hù)理診斷：1， 潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)措施：1，遵醫(yī)囑正確注射胰島素，做到制劑種類(lèi)正確，劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射。 2，每次注射前試紙法測(cè)血糖，如低于10mol/l

7、，不宜注射胰島素，嚴(yán)防低血糖反應(yīng)。3，一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如心慌，出冷汗，脈速，乏力，饑餓感等，應(yīng)立即測(cè)血糖，迅速給病人服甜食或糖水，必要時(shí)靜脈注射50%的葡萄糖。評(píng)價(jià)：患者暫無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。2， 有引流管效能下降的風(fēng)險(xiǎn)措施：1，反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)引流管的重要性及自我護(hù)理知識(shí)。2， 保持引流通暢，定時(shí)離心方向擠壓引流管，如有阻塞，立即匯報(bào)醫(yī)生，配合醫(yī)生沖洗引流管。, 3，觀察并記錄引流液的顏色，性質(zhì)及量，如有異常，及時(shí)處理。評(píng)價(jià)：引流管引流通暢，量色正常。3， 焦慮與恐懼：與腹痛，放置引流管，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)措施：1) 向病人講解行PTCD術(shù)的目的，意義，取得病人的理解和配合。及時(shí)向病人提

8、供有利于治療康復(fù)的信息，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2) 加強(qiáng)與病人的溝通，耐心傾聽(tīng)病人的主訴，針對(duì)性的給予心理疏導(dǎo)。3) 鼓勵(lì)家屬和親友給予病人關(guān)心和支持。評(píng)價(jià)：患者暫無(wú)出現(xiàn)焦慮，恐懼。4， 疼痛：與腫瘤浸潤(rùn)，局部壓迫及放置引流管牽拉有關(guān)。措施1，協(xié)助患者取舒適臥位，多臥床休息，指導(dǎo)有規(guī)律深呼吸，分散注意力等2， 指導(dǎo)按時(shí)服用止痛劑。評(píng)價(jià)：患者目前疼痛能忍受。5， 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量。與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)，納差攝入減少有關(guān)。措施：1，營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。2， 對(duì)于因疼痛，惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可適當(dāng)用藥物控制癥狀，鼓勵(lì)病人盡可能經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素。3， 指導(dǎo)病人進(jìn)食高

9、營(yíng)養(yǎng)，高維生素，低脂肪，低糖食物，多食新鮮蔬菜，含糖分少的水果，增強(qiáng)抵抗力。 4， 若后期病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重失調(diào)，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。評(píng)價(jià)：患者目前營(yíng)養(yǎng)尚可。6， 有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷，放置引流管，膽汁淤積，機(jī)體抵抗力低有關(guān)。措施：1，每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，減少探視人員。2， 遵醫(yī)囑正確使用抗生素。3， 為患者治療護(hù)理及更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。4， 監(jiān)測(cè)體溫變化，如出現(xiàn)高熱，指導(dǎo)病人物理降溫方法，必要時(shí)使用藥物降溫，囑多飲水，協(xié)助更換汗?jié)褚路矄?，保持清潔干燥。評(píng)價(jià)：患者目前無(wú)明顯感染癥狀。7， 知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病飲食，引流管護(hù)理相關(guān)知識(shí)。措施：1，責(zé)護(hù)加強(qiáng)宣教，必要時(shí)每天重復(fù)，發(fā)放健康教育宣傳單加深印象。2， 必要時(shí)請(qǐng)?zhí)悄虿？谱o(hù)士會(huì)診