胸腔積液診治 (2)

1、1胸腔積液的診治胸腔積液的診治2022-3-202一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生風腔積液（pleural effusions，簡稱胸水）。2022-3-2032022-3-204二、胸水循環(huán)機制 以往認為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和腔體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動物（加免）其壁層胸膜主要由肋間動脈供血，毛細血管壓

2、高，而臟層胸膜由肺A供血，毛細血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動，液體從壁層的胸膜濾過進入胸膜腔，臟層胸膜以相信的壓力將胸水回吸收。 2022-3-205自從上世紀80年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動物（包括人類）其壁層胸膜間皮細胞間存在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和肺循環(huán)供血，故對胸水產(chǎn)生和吸收的機制達成共識，即胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微也徑淋巴管回吸收，這一形式類似于機體的任何間質(zhì)腔，正常情部下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。 二、胸水循環(huán)機制 2022-3-206人類胸膜腔影響液體從毛細血管向胸人類胸膜腔影響液體

3、從毛細血管向胸腔內(nèi)移動壓力大小的腔內(nèi)移動壓力大小的對比對比(cmH2O) 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜35靜水壓30胸腔內(nèi)負壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=02022-3-207壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔，臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，故胸水產(chǎn)要由壁層淋巴管微孔重吸收，胸水的濾無窮大胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。 二、胸水循環(huán)機制 2022-3-208三、病因和發(fā)病機制 胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺胸膜和肺外疾胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺胸

4、膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機制有：病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機制有：1、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高，如流血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受陰，產(chǎn)生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。3、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。4、壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5、

5、損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。 2022-3-209四、臨床表現(xiàn) 癥狀： 呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽，癥狀與病因及積液量有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。 積液量少于0.30.5L時癥狀多不明顯，大量積液時心及呼吸困難更加明顯。 2022-3-2010體征 體征與積液量有關(guān) 少量積液：

6、可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中大量積液 視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱。 觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。 叩診：患側(cè)避部診濁音。 聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱 2022-3-2011五、輔助檢查：（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。2022-3-2012外觀 漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重1.0161.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重1.018血性血性胸水呈洗從水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀

7、胸水多為乳摩胸。巧克力巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色黃綠色胸水見于風濕關(guān)節(jié)炎。 2022-3-2013細胞 胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液的細胞數(shù)常少于100106/C，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的細胞數(shù)常超過500106/C。膿胸時白細胞多達10000106/C以上。中性粒細胞增生時提示為急性炎癥。淋巴細胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細胞。 2022-

8、3-2014PH 正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。PH對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖。2022-3-2015病原體 胸水深化查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水治綻后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 2022-3-2016蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值于0.5。漏出液的蛋白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。2022-3-2017類脂 乳糜胸 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色。甘油三酯含量1.24mmg/L。膽固醇不高。 假性乳糜胸 脂蛋

9、白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量5.18mmd/L。 2022-3-2018葡萄糖 測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmd/L。 2022-3-2019酶 LDH：滲出液中CDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6CDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標，其值越高，表明炎癥越明顯。 LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀

10、粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。 2022-3-2020免疫學檢查 結(jié)核性胸水：T淋巴細胞增高，且以CD4+為主 r-干擾事200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗撫體滴度可達1：160以上。類風濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。 2022-3-2021腫瘤標志物 癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA1y/L或胸水/血清CEA1，常提示為惡性胸

11、水，其敏感性為40%60%，特異性為70%88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標志物檢測，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。 聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率。 2022-3-2022X線檢查 游離性胸腔積液：極小量時胸部X線僅見肋膈角度純；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病

12、變，有助于病因診斷。 2022-3-2023右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影影像診斷X線2022-3-2024超聲檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。 2022-3-2025胸膜活檢 經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。2022-3-2026胸腔鏡或開胸活檢 對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢 2022-3-2027支氣管鏡 對有咯血或疑有氣道阻塞者

13、可行此項檢查 2022-3-2028診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液滲漏鑒別滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因三步驟：三步驟：2022-3-2029確定有無胸腔積液 少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶。 中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。 B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。2022-3-2030區(qū)別漏出液和滲出液 2022-3-2031尋找胸腔積液的病因 漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔

14、積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。 2022-3-2032尋找胸腔積液的病因 滲出液的常見病因：結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細胞為主，間皮細胞5%；蛋白質(zhì)多40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率達6080%。PPD皮試強陽性。類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。2022-3-2033尋找胸腔積液的病因 類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的腸腔積液，如積液呈膿性則稱膿腸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細

15、胞升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細菌或膿液細胞培養(yǎng)陽性。 2022-3-2034尋找胸腔積液的病因 惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所臻，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長迅速，CEA20g/c，CDH500u/l，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步的診斷和鑒別。2022-3-2035治療 胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。 2022-3-2036結(jié)核性胸膜炎的治療一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml。2022-3-2037結(jié)核性胸膜炎的治療抗結(jié)核治療初治