皮膚科手術(shù)知情同意書全新

1、平頂山市第二人民醫(yī)院激光美容治療知情同意書患者姓名性別年齡 歲 治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因 需要進(jìn)行激光美容治療。治療所選激光儀器為：超脈沖、co2點(diǎn)陣激光 / Nd：YAG激光 所選擇治療工程為：面部磨削 腋臭激光術(shù) 一、 禁忌癥嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。二、手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策1、有關(guān)激光美容治療的情況：1) 我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光美容治療效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療，假設(shè)出現(xiàn)異常反響，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；3) 我理解激光治療后治療部位有紅斑、水腫、出血、紫癜

2、等，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；2、我理解激光美容治療是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 局部感染：見于治療后護(hù)理不當(dāng)、伴有其他疾病者。2) 局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感。3) 瘢痕：見于創(chuàng)面感染、治療后護(hù)理不當(dāng)或疤痕體質(zhì)者。4) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著、色素減退或脫失。5) 輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受。6) 病變復(fù)發(fā)：見于局部雀斑，咖啡斑，色素痣、瞼黃瘤等。三、考前須知1、 就醫(yī)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人，未滿18歲或限制行為能力、物行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)

3、護(hù)人陪同就醫(yī)2、 術(shù)后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 術(shù)后7天內(nèi)防止手術(shù)部位沾水、保證手術(shù)部位清潔。4、 嚴(yán)格遵守醫(yī)生醫(yī)囑服藥及復(fù)診?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日家庭住址： 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日平頂山市第二人民醫(yī)院皮膚美容手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡 歲 治療建議和介紹病情 診斷 醫(yī)生已告知我需要在 局部 麻醉下進(jìn)行 就醫(yī)者如有

4、手術(shù)禁忌癥以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物尤其是阿司匹林、激素等，就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師，假設(shè)隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。二、 禁忌癥嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。二、手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策1、有關(guān)手術(shù)的情況：1) 我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，假設(shè)出現(xiàn)異常反響，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3) 我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；4)

5、我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、 我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或

6、色素脫失。三、 考前須知1、就醫(yī)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人，未滿18歲或限制行為能力、物行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)2、 術(shù)后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 術(shù)后7天內(nèi)防止手術(shù)部位沾水、保證手術(shù)部位清潔。4、嚴(yán)格遵守醫(yī)生醫(yī)囑服藥及復(fù)診。本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、考前須知及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。 患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日家庭住址： 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日平頂

7、山市第二人民醫(yī)院瞼袋切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡 歲 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要在 局部 麻醉下進(jìn)行 下 眼瞼袋切除術(shù)。 瞼袋切除手采取激光瞼袋或外切口手術(shù)，切除局部眶隔內(nèi)脂肪，切除多余皮膚，縫合切口。一、 禁忌癥嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。二、手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我瞼袋切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)

8、，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5) 任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2、特殊風(fēng)險(xiǎn)：1) 下瞼外翻，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)糾正，費(fèi)用自理。2) 隨著年齡的增長(zhǎng)皮膚的

9、老化眼袋會(huì)再次出現(xiàn)，可考慮再次手術(shù)治療，費(fèi)用自理。3) 術(shù)后效果不滿意，雙側(cè)不完全對(duì)稱。4) 睫毛局部脫失。5) 下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時(shí)可手術(shù)治療，費(fèi)用自理。三 、考前須知1、 就醫(yī)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人，未滿18歲或限制行為能力、物行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)2、 術(shù)后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 術(shù)后7天內(nèi)防止手術(shù)部位沾水、保證手術(shù)部位清潔。4、 嚴(yán)格遵守醫(yī)生醫(yī)囑服藥及復(fù)診?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日家庭住址： 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日患者姓名

10、性別年齡 歲 治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因腋臭需要在 局 部 麻醉下進(jìn)行微創(chuàng)腋臭切除術(shù)。微創(chuàng)腋臭切除術(shù)：取腋窩處小切口，沿皮下進(jìn)行游離，切除大汗腺組織，縫合切口，加壓包扎。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1) 我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，假設(shè)出現(xiàn)異常反響，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3) 我理解術(shù)后手

11、術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)

12、部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5) 任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：1) 術(shù)后效果不滿意，腋臭不能完全消失。2) 術(shù)后局部瘢痕攣縮，上肢活動(dòng)受限。3 術(shù)后局部皮瓣局部壞死，需再次手術(shù)，費(fèi)用自理。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日家庭住址： 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日平頂山市第二

13、人民醫(yī)院皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡 歲 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行手術(shù)切除/皮膚組織活檢術(shù)。 手術(shù)切除的目的是為了去除病灶，組織活檢術(shù)目的是明確診斷，以便制定有針對(duì)性的治療方案。一、 禁忌癥嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。二、手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1) 局部出血；2) 局部神經(jīng)損傷；3) 創(chuàng)口感染；

14、4) 創(chuàng)口愈合不良；5) 局部瘢痕形成；6) 有些疾病可能復(fù)發(fā)；7) 為明確診斷，有些患者需要屢次行活檢術(shù)；4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?？记绊氈?、 就醫(yī)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人，未滿18歲或限制行為能力、物行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)2、 術(shù)后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 術(shù)后7天內(nèi)防止手術(shù)部位沾水、保證手術(shù)部位清潔。4、 嚴(yán)

15、格遵守醫(yī)生醫(yī)囑服藥及復(fù)診。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日家庭住址： 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日平頂山市第二人民醫(yī)院血管瘤激光/ 藥物局部封閉治療術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 局部 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。血管瘤，先天發(fā)育異常所致，血管組織多為靜脈系統(tǒng)延伸、擴(kuò)張、迂曲，間隙有結(jié)締組織或脂肪包裹分隔形成局部包塊。多隨生長(zhǎng)發(fā)育而增大。潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下：血管瘤激光或局部封閉治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根

16、據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括惡心、皮疹、發(fā)熱、全身不適等病癥到重要器官損傷，嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng)組織等，導(dǎo)致相應(yīng)暫時(shí)或永久感覺或運(yùn)動(dòng)障礙病癥，如局部感覺麻木無力等；2) 術(shù)后血管瘤局部殘留；術(shù)后血管瘤局部復(fù)發(fā)，新發(fā)血管瘤；3) 術(shù)后局部皮膚色素沉著，皮膚感染、壞死，瘢痕，重者可能需植皮；4) 其他意外。4.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手

17、術(shù)效果。 5.我理解血管瘤激光 / 局部封閉治療需要屢次治療，方可到達(dá)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解本次繳費(fèi)僅為本次治療費(fèi)用，如需再次治療包括其他治療，費(fèi)用自理。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，

18、請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日家庭住址： 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日平頂山市第二人民醫(yī)院皮膚斑貼試驗(yàn)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ， 需要進(jìn)行皮膚斑貼試驗(yàn)。疾病介紹：本病是變態(tài)反響性皮膚病，是在接觸生活或工作環(huán)境中的某些物質(zhì)后造成的皮膚變態(tài)反響。皮膚斑貼試驗(yàn)是確定皮炎濕疹類皮膚病致病原因的一種檢查手段，可以幫助患者確定常見的接觸致敏源，明確病因。潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生已告知我皮膚斑貼試驗(yàn)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解皮膚斑貼試驗(yàn)應(yīng)在皮炎急性期

19、2周以上進(jìn)行；2. 我理解皮膚斑貼試驗(yàn)前2周及受試期間不能服用皮質(zhì)類固醇激素，試驗(yàn)前48小時(shí)及受試期間不能服用抗組胺藥物；3我理解受試期間可能出現(xiàn)敷貼部位的瘙癢，局部出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液等。假設(shè)敷貼部位劇癢或刺激，患者可自行去除受試物，并用清水沖洗。4. 我理解極少數(shù)患者可能出現(xiàn)過敏性休克，危及生命；5. 我理解局部患者可能無法找到致敏源；6. 我理解如果我不遵醫(yī)囑，可能影響斑貼試驗(yàn)結(jié)果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療

20、后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日平頂山市第二人民醫(yī)院二氧化碳點(diǎn)陣激光治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需

21、要在 麻醉下進(jìn)行二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為 皮膚病，病因 ，如不及時(shí)治療可能 。 預(yù)期效果：治愈/改善疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我二氧化碳激光治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：1) 輕度疼痛；局部紅腫；局部感染；傷口延遲愈合；瘢痕形成；色素沉著；2) 色素減退；有些疾病如鋒利濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要屢次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊

22、風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

23、患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日平頂山市第二人民醫(yī)院 紫外線治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行全身/局部窄譜波紫外線/308nm高能紫外光照射治療。 紫外線具有促進(jìn)血液循環(huán)、殺菌、抑制局部免疫反響、抑制上皮增生、促進(jìn)黑色素產(chǎn)生等生物學(xué)效應(yīng)，因此可以用來治療銀屑病、白癜風(fēng)、玫瑰糠疹等多種皮膚病。潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我紫外線治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：照射部位可能出現(xiàn)紅腫、瘙癢、輕度疼痛； 少數(shù)

24、患者照射部位出現(xiàn)水皰； 照射部位色素沉著，停止光療后能恢復(fù)； 極少數(shù)患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能升高等全身不適；長(zhǎng)期大劑量紫外線照射，白內(nèi)障、皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加；2. 我理解有些皮膚病目前尚不能根治，紫外線治療僅能改善病癥，控制病情。3. 我理解紫外線治療對(duì)局部患者無效；4. 我理解PUVA療法中需服用或外用8-甲氧補(bǔ)骨脂素，使用該藥物可能出現(xiàn)惡心、頭痛、肝損害等。5. 我理解治療過程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療

25、方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日平頂山市第二人民醫(yī)院 冷凍/微波治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已

26、告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行冷凍/微波治療。疾病介紹：本病為 皮膚病，病因 ，如不及時(shí)治療可能 。冷凍治療是利用低溫作用于病變組織使之發(fā)生壞死或誘發(fā)生物效應(yīng)，以到達(dá)破壞病變組織的目的。微波可使組織中電解質(zhì)隨微波的頻率變化而發(fā)生趨向運(yùn)動(dòng)，在高速振動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)中相互摩擦產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，到達(dá)破壞病變組織的目的。預(yù)期效果：治愈/改善疾病一、 禁忌癥嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。二、潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我冷凍/微波治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存

27、在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：輕度疼痛；局部紅腫；水皰形成；傷口延遲愈合；局部感染；瘢痕形成；色素沉著；色素減退；5.有些疾病如鋒利濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要屢次治療；6.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。考前須知1、 就醫(yī)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人，未滿18歲或限制行為能力、物行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)2、 術(shù)后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 術(shù)后7天內(nèi)防止手術(shù)部位沾水、保證手術(shù)部位清潔。4、 嚴(yán)格遵守醫(yī)生醫(yī)囑服藥及復(fù)診。患者知情選擇我的醫(yī)

28、生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日平頂山市第二人民醫(yī)院 光子/激光脫毛知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我因體表 多毛可進(jìn)行激光脫毛治療。一、 禁忌癥嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等二、手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策1、有關(guān)激光脫毛治療的情況：1) 我理解由于個(gè)人

29、審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光脫毛治療效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，假設(shè)出現(xiàn)異常反響，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3) 我理解激光脫毛治療后脫毛部位有紅斑水腫等，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù)部位和激光脫毛術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，對(duì)紫外線過敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進(jìn)行激光脫毛治療的情況，治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；2、我理解激光脫毛術(shù)是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 局部感染：見于

30、治療后護(hù)理不當(dāng)、伴有其他疾病者。2) 局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感。3) 瘢痕：見于創(chuàng)面感染、治療后護(hù)理不當(dāng)或疤痕體質(zhì)者。4) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5) 輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受。6) 白發(fā)：可見于局部患者。三、考前須知1、 就醫(yī)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人，未滿18歲或限制行為能力、物行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)2、 術(shù)后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 術(shù)后7天內(nèi)防止手術(shù)部位沾水、保證手術(shù)部位清潔。4、 嚴(yán)格遵守醫(yī)生醫(yī)囑服藥及復(fù)診。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日平頂山市第二人民醫(yī)院紅藍(lán)光/冷噴治