疑難、危重病歷討論記錄本

1、?疑難、危重病例討論記錄本?目錄1. 疑難、危重病例討論制度、危重病人搶救制度2. 疑難病例討論登記3. 疑難、危重病例討論個(gè)案記錄4. 疑難、危重病例總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反應(yīng)、改良措施有成效5.職能科室督導(dǎo)記錄可放在專門檔案盒內(nèi) 疑難、危重病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。 二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早 明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論

2、日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等， 確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并建立定期培 訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上 班時(shí)間或特殊情況如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科 主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬或隨從人員進(jìn)行溝通，口頭搶救時(shí)或書 面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)

3、確、無 誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶 救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶 救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定，即定數(shù)量、定地 點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 20 年疑難危重病例登記：日期患者姓名住院號(hào)主持人/記錄人 主要診斷討論目的模版1：疑難危重病例討論討論日期：具體到點(diǎn)主持人：XXX主任醫(yī)師參加人員：-護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，必要時(shí)可有臨床藥師、職能部門人員參加。要表達(dá)參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見：主

4、管醫(yī)師進(jìn)行病歷報(bào)告并提出討論目的主持人小結(jié)意見 主持人簽名 記錄人簽名為表達(dá)三甲醫(yī)院水平，每月盡量至少一次疑難危重病歷討論，有進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師參加者，討論中要表達(dá)教學(xué)醫(yī)院功能 模版2：僅供參考依據(jù)科室情況，每年不少于2次20 年1-6月疑難、危重病例討論分析總結(jié)一.評(píng)價(jià)總結(jié)1.上半年收治危重病人？例，均于入院后在科主任組織下及時(shí)地完成了危重病例討論，對(duì)2例經(jīng)本科室醫(yī)務(wù)人員討論需要進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診的病例均向醫(yī)務(wù)部提出了組織院內(nèi)會(huì)診的申請(qǐng)并及時(shí)地以院內(nèi)大會(huì)診形式進(jìn)行，對(duì)明確患者病情、診斷及下一步治療起到了指導(dǎo)作用，得到了患者家屬好評(píng)，防止了醫(yī)療隱患及糾紛發(fā)生。2.病例討論準(zhǔn)備充分，所需醫(yī)療資料齊全，經(jīng)管

5、住院醫(yī)師能提前將患者醫(yī)療資料歸納總結(jié)并以病情簡介形式打印出來提交給參加討論人員。3.參加討論人員層次清楚，有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，護(hù)士長，能表達(dá)出不同級(jí)別醫(yī)師水平。專科病人能邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，表達(dá)了XXX科醫(yī)師聯(lián)合?？漆t(yī)師處理病人的能力，符合危重病人管理規(guī)定。4.病例討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師能根據(jù)患者病情就自己所掌握的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行熱烈討論，發(fā)言踴躍、重點(diǎn)突出，不同意見能夠及時(shí)提出，經(jīng)積極討論最終可以達(dá)成統(tǒng)一治療方案。5.討論結(jié)束后經(jīng)管主治醫(yī)師能及時(shí)向病人家屬講明各會(huì)診專家意見，能及時(shí)討論記錄并登記。6.需院內(nèi)大會(huì)診的病例，能及時(shí)向醫(yī)務(wù)部發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部能及時(shí)聯(lián)系相關(guān)臨床科室，并

6、派出會(huì)診專家準(zhǔn)時(shí)參加討論。7.-8.-二.存在問題：1.個(gè)別討論記錄未登記。2.青年醫(yī)師對(duì)于患者治療的討論及發(fā)言較少。3.護(hù)理人員參加討論人數(shù)較少，且就護(hù)理方面提出問題及建議較少。4.-。5.- 。三.分析原因：1.經(jīng)管醫(yī)師討論后登記的意識(shí)不強(qiáng)，有時(shí)討論結(jié)束后有很多討論意見需執(zhí)行，忽略了登記的環(huán)節(jié)。2.青年醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，理論相對(duì)薄弱，對(duì)患者病情不夠熟悉，總結(jié)歸納能力差。3.因患者需監(jiān)護(hù)密度較高，護(hù)理人員工作繁忙，導(dǎo)致參加討論人數(shù)較少。4.-四改良措施：1.加強(qiáng)經(jīng)管醫(yī)師討論后登記的意識(shí)，處理完討論意見后，及時(shí)補(bǔ)登。2.鼓勵(lì)青年醫(yī)師積極參與討論并發(fā)言，加強(qiáng)對(duì)青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)理論培訓(xùn)，科室針對(duì)不同層次人員制定培訓(xùn)方案，強(qiáng)化科室人員尤其是青年醫(yī)師對(duì)我科常見危重病的診療水平，同時(shí)結(jié)合病例查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提高理論水平。3.-